чло при иммунопат

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ПРОЯВЛЕНИЯ В РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. Барьерные свойства (факторы защиты) ротовой полости обеспечиваются неспецифическими и специфическими (иммунологическими) механизмами. Неспецифические факторы защиты связаны со структурными особенностями слизистой оболочки ротовой полости, защитными свойствами слюны (ротовой жидкости), а также с нормальной микрофлорой полости рта. Специфические факторы обеспечиваются функционированием Т-, В-лимфоцитов и иммуноглобулинами (антителами). Специфические и неспецифические факторы защиты взаимосвязаны и находятся в динамическом равновесии. Механизмы местного иммунитета чрезвычайно чувствительны к воздействию различных внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов. При нарушении местного или общего иммунитета происходит активация микрофлоры в ротовой полости и развитие патологических процессов. Важное значение имеют экологическая обстановка, характер профессиональной деятельности, питание и вредные привычки человека. Ухудшение экологической ситуации, влияние на организм неблагоприятных факторов окружающей среды привели к росту заболеваемости населения, увеличению инфекционных, аллергических, аутоиммунных и других патологий. Изменилось и клиническое течение различных заболеваний человека, увеличился процент атипичных и стертых форм, резистентных к общепринятым методам терапии, чаще отмечается хронизация процесса. Нередко условно-патогенные микробы становятся патогенными для человека. Одновременно с этим по мере развития иммунологии становится ясно, что течение и исход практически всех заболеванияй и патологических процессов в организме в той или иной степени зависят от функционирования иммунной системы. Разработка новых препаратов, направленных на восстановление нарушенных звеньев иммунного ответа, а также способных мобилизировать резервные механизмы защиты, в настоящее время является актуальной. МАТЕРИАЛ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ (патофизиологические и клинические аспекты учебной темы) 1. Неспецифические факторы резистентности (защиты) ротовой полости (барьерная функция кожи, слизистых оболочек, роль нормальной микрофлоры, значение ротовой жидкости, ее гуморальных и клеточных факторов). Выделяют механические, химические (гуморальные) и клеточные механизмы неспецифической защиты. Механическая защита осуществляется барьерной функцией неповрежденной слизистой оболочки и кожи. Кожа и слизистые оболочки не проницаемы для большинства инфекционных агентов. Способность кожи к десквамации клеток обеспечивает механическое удаление инфекта и поврежденных клеток, а воздействие молочной кислоты и жирных кислот, содержащихся в поте и секрете сальных желез и обусловливающих низкое значение рН, оказывается губительным для большинства бактерий, за исключением Staphylococcus aureus. При неповрежденной слизистой оболочке барьерные свойства полости рта препятствуют чрезмерному размножению микроорганизмов. Роль нормальной микрофлоры: по данным различных авторов в 1 мл слюны содержание микроорганизмов составляет 5х106-5х109, преобладают анаэробные микроорганизмы. Наиболее типичными представителями нормальной микрофлоры являются α-стрептококки и Staphylococcus salivaris. Наибольшее количество микроорганизмов находится в зубной бляшке, которая на 70% состоит из микроорганизмов. Благодаря микробному антагонизму, связанному с присутствием нормальной бактериальной флоры человека, угнетается рост ряда потенциально патогенных бактерий и грибов (в полости рта, кишечнике) вследствие конкуренции за необходимые питательные вещества или выработки некоторых веществ (кислоты). При повреждении слизистых, иммунодефицитных состояниях, длительной или неадекватной антибиотикотерапии нарушается нормальный биоциноз в полости рта и облигатная микрофлора может сама служить этиологическим фактором воспалительных заболеваний, способствовать развитию кариеса и появлению неприятного запаха изо рта. Значение ротовой жидкости. Секрет, выделяемый мукоцеллюлярным аппаратом слюнных желез, бронхов, желудка, кишечника и других органов, действует как защитный барьер, препятствуя прикреплению бактерий к эпителиальным клеткам и механически удаляя их за счет движения ресничек эпителия (а также при кашле, чихании). Слюна, кроме того, что смывает микроорганизмы, действует и бактерицидно, благодаря наличию в ней биологически активных веществ (лизоцим, β-лизины, лактоферрин, муцины и др.). Очищению слизистой оболочки полости рта и поверхности зубов способствует не только ток слюны, но и чистка зубов. Химические (гуморальные) и клеточные механизмы защиты. К гуморальным фактором защиты относят: Ферменты слюны. В смешанной слюне человека определяется более 60 ферментов, действие которых многообразно. Воздействуя на декстраны, находящиеся на поверхности клеток кариесогенного штамма Streptococcus mutans, и разрушая его, ферменты лишают микроорганизмы способности к фиксации и, тем самым, предупреждают возникновение кариеса зуба. Наибольшей активностью обладают ферменты, расщепляющие белки, нуклеиновые кислоты и углеводы (протеазы и гликолитические). Лизоцим (муромидаза) – муколитический фермент. Он обнаружен во всех секреторных жидкостях, но в наибольшем количестве в слезной жидкости, слюне, мокроте. Главным источником лизоцима в ротовой полости являются эпителиальные клетки протоков слюнных желез, в меньшей степени – лейкоциты в полости рта. Суммарная активность лизоцима слюны в 4 раза выше, чем в плазме крови. Оптимум действия лизоцима регистрируется при рН 5-7. Лизоцим лизирует оболочку некоторых микроорганизмов путем расщепления муроминовой кислоты, входящей в состав их гликопептидов. Кроме того, он стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, участвует в регенерации тканей. Естественным ингибитором лизоцима является гепарин. Лизоцим чувствителен к действию кислот, оснований и ультрафиолетовых лучей. Защитная роль лизоцима, как и других ферментов слюны, может проявиться в нарушении способности микроорганизмов фиксироваться на поверхности слизистой оболочки рта или поверхности зуба. Бета-лизины – бактерицидные факторы, проявляющие наибольшую активность в отношении анаэробных и спорообразующих аэробных микроорганизмов. Комплемент– система сывороточных белков (около 20 белков). Комплемент представляет собой систему высокоэффективных протеаз, которые последовательно активируются за счет отщепления или присоединения пептидных фрагментов, что в конечном итоге приводит к образованию мембран-атакующего комплекса С5-С9, способного лизировать бактерии. Комплемент (его С3в, С5в - компоненты) участвует в опсонизации бактерий, вирусов, что приводит к усилению фагоцитоза. Компоненты комплемента (С3а, С5а) обладают хемотаксической активностью, способствуя направленному движению клеток, участвуют в регуляции гуморального звена иммунитета. Выделяют три механизма активации системы комплемента: классический (начинается с С1), альтернативный (начинается с С3) и лектиновый - с образованием различных продуктов расщепления. В каскаде активации комплемента по классическому пути участвуют три основные единицы: 1) узнающая (С1, состоящая из субкомпонентов С1g, С1r, С1s и С1L); 2) активирующая (С4, С2, С3); 3) мембран-атакующая (С5, С6, С7, С8, С9). Активация системы комплемента по классическому пути происходит под воздействием иммунных комплексов, содержащих IgG1, IgG2, IgG3, IgM. Индукторами альтернативного пути активации системы комплемента могут служить агрегированные теплом IgA, IgM, IgG; система пропердина; полисахариды (зимозан), эндотоксины грамотрицательных бактерий, инсулин, высокомолекулярный декстран, яд кобры и др.. Биологические эффекты системы комплемента включают: 1) цитолиз и бактерицидность, 2) образование анафилатоксинов в виде С3а и С5а, 3) хемотаксическое действие С3а и С5а на нейтрофилы, моноциты и эозинофилы, 4) обеспечение компонентами С3b и С4b адгезии, опсонизации и фагоцитоза, 5) солюбилизация иммунных комплексов комплиментов ( что не дает им возможность фиксироваться на клеточной поверхности). Кроме того, система комплемента представляет собой важный фактор естественной резистентности против вирусной инфекции. Противовирусное действие комплемента обусловлено лизисом вируса за счет фрагментов от С6 до С9, агрегацией вирусов, опсонизацией и фагоцитозом, блокадой вирусных лигандов для соответствующих рецепторов клеточной мембраны, блокадой пенетрации вируса в клетку. Однако сам по себе комплемент не способен инактивировать пораженную вирусом клетку. Благодаря наличию на клетках рецепторов к таким компонентам комплемента как C1q, С3 и С5 опосредуются многие механизмы неспецифической резистентности. И, наконец, система комплемента через С3, фактор В и бета-1Н оказывают регуляторное действие на Т-систему и В-лимфоциты, повышая их цитолитическую активность. Выраженные нарушения системы комплемента характерны для острых бактериальных и вирусных инфекций, аутоиммунной гемолитической анемии, иммунной тромбоцитопении, гломерулонефрита, красной волчанки, сывороточной болезни и т.д. Функциональные дефекты системы комплемента приводят к тяжелым рецидивирующим инфекциям (пневмонии, стоматиты) и патологическим состояниям, обусловленным иммунными комплексами, способствуют развитию кариеса. Интерфероны– антивирусные цитокиты, синтезируемые лейкоцитами (22 разновидности интерферона-α), фибробластами (интерферон-β) и лимфоцитами (Th1, натуральные киллеры –-интерферон-γ). Все типы интерферона оказывают противовирусный, иммуномодулирующий и антипролиферативный эффекты. При вирусной инфекции они секретируются в межклеточное пространство, где связываются с рецепторами соседних незараженных клеток, образуя барьер из неинфицированных клеток вокруг вирусной инфекции, чтобы ограничить ее распространение. Интерферон способен блокировать репликацию ДНК и РНК-вирусов. Интерферон- α подавляет соединение вирусной РНК с рибосомами клетки. Кроме противовирусного эффекта интерферон оказывает иммунорегулирующее действие. Интерферон-α увеличивает продукцию иммуноглобулинов, усиливает ответ В-лимфоцитов на ИЛ-4,6; усиливает фагоцитоз. Интерферон-γ, напротив, угнетая продукцию ИЛ-4 и ИЛ-10, способствует снижению активности гуморального иммунитета и продукции IgE. Интерферон-γ усиливает клеточно-опосредованный иммунный ответ и реакции гиперчувствительности замедленного типа, цитотоксическую активность естественных киллеров. Клеточные факторы неспецифической защиты. Они представлены фагоцитозом и системой натуральных киллеров: фагоцитоз – это филогенетически наиболее древняя форма неспецифической защитной реакции организма. В смешанной слюне человека всегда обнаруживаются лейкоциты, лимфоциты, попадающие в полость рта через эпителий десневых карманов. Ведущую роль в фагоцитозе играют нейтрофильные гранулоциты и макрофаги. Индуцируют фагоцитарную активность микроорганизмы, их токсины, иммунные комплексы, цитокины (ИЛ-8 и др.). Ряд компонентов слюны (оксидаза, калликреин, кинины и др.) обладают выраженной хемотаксической активностью, благодаря чему регулируют миграцию лейкоцитов в полость рта. Всем фагоцитам присущи следующие функции: миграция и хемотаксис, адгезия и фагоцитоз (образование фагосомы, фаголизосомы), цитотоксичность, секреция гидролаз и других биологически активных веществ, что в норме завершается лизисом поглощенных бактерий (завершенный фагоцитоз). Нейтрофилы (полиморфноядерные лейкоциты) – короткоживущие клетки, способные к хемотаксису и фагоцитозу. В результате стимуляции поверхности нейтрофилов в них происходит вспышка окислительных реакций (респираторный взрыв) и накапливается большое количество активных метаболитов кислорода (Н2О2, гидроксильный радикал и др.), а также гидролитических ферментов, разрушающих микроорганизмы. Фагоцитоз облегчается присутствием в среде ионов кальция и магния и хорошей оксигенацией. Стимуляция поверхности нейтрофила или моноцита связана со значительным увеличением их метаболической активности – метаболической или дыхательной вспышкой. Потребление кислорода возрастает в несколько раз, значительно повышается окисление глюкозы через гексозомонофосфатный путь. Почти весь дополнительно поглощенный кислород превращается в супероксид или его анион, обладающий выраженным бактерицидным действием. Кроме того, гранулы нейтрофилов содержат низкомолекулярные катионные полипептиды и катионные белки, лизоцим, лактоферрин и широкий спектр гидролаз, достаточный для деградации всех или многих липидов, полисахаридов и белков бактерий, что приводит к их значительной деструкции в считанные часы. Однако бактерии, особенно инкапсулированные, имеют поверхность, к которой клетки трудно прикрепляются, что делает их устойчивыми к фагоцитозу. В этом случае компоненты комплемента (особенно, С3b) и специфические антитела могут покрывать поверхность бактерий, облегчая прикрепление и поглощение их фагоцитами. Опсонизирующая активность свойственна в основном IgG. Эти антитела взаимодействуют с бактериями с помощью специфических участков в Fab-областях и прикрепляются к поверхности нейтрофилов через Fc-фрагменты. Нейтрофилы, пришедшие в очаги микробной колонизации, продуцируют ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-8 и ИФН-α, увеличивая локальный уровень цитокинов и поддерживая тем самым интенсивность клеточного ответа на патоген. Кроме того, нейтрофильные фагоциты выделяют протеолитические ферменты типа коллагеназы, эластазы, катепсинов D и E, участвуют в резорбции рубцовых изменений слизистой оболочки, фиксации иммунных комплексов на базальных мембранах капилляров. Активированные нейтрофилы потенциально цитотоксичны для окружающих клеток. При высокой плотности нейтрофилов на единицу объема ткани наступает их самоактивация и образование очагов инфильтрированной ткани (абсцессы, фурункулы). Дефекты фагоцитарной системы существенно снижают естественную резистентность организма. Они проявляются в сочетании с иммунными нарушениями. Выделяют несколько вариантов этих дефектов: 1. Снижение продукции или ускоренный распад гранулоцитов, что характерно для хронического агранулоцитоза с аутосомно-рецесивным типом наследования, гиперспленизма, сцепленной с полом гипогаммаглобулинемии, лекарственной аллергии. Это проявляется периодическими нейтропениями и моноцитопениями, при которых отмечается повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль, пиогенные инфекции, изъязвление слизистой оболочки полости рта и другие осложнения, представляющие угрозу для жизни больного.

2. Нарушение подвижности и хемотаксиса гранулоцитов, что наблюдается при циррозе печени, ревматоидном артрите (хемотаксис тормозят иммунные комплексы), сахарном диабете, кандидозе слизистых и кожи (нарушение полимеризации актина и метаболизма АТФ). В некоторых случаях нарушение хемотаксиса и фагоцитоза связано с наследственным дефектом особого вида белка (GP110), вследствие чего больные становятся чувствительными, главным образом, к бактериальным инфекциям.

3. Нарушение адгезивных свойств (опсонизации), что может быть связано с отсутствием мембранного гликопротеина, влияющего на адгезию нейтрофилов, дефектом системы пропердина и дефицитом потребления комплемента. Это проявляется частыми инфекциями: отитами, периодонтитами, пневмониями. 4. Нарушение внутриклеточного процесса переработки антигена может быть обусловлено замедленным образованием или отсутствием специфических гранул в нейтрофилах, что сопровождается подавлением их бактерицидных свойств. Причинами недостаточности бактерицидных свойств могут быть врожденный дефицит миелопероксидазы в первичных гранулах нейтрофилов и макрофагов и отсутствие лизоцима, что может проявляться кандидозом и бактериальным инфекциям ротовой полости. 5. Нарушение процессов переваривания (незавершенность фагоцитоза). Необходимое условие процесса внутриклеточной бактерицидности – это постоянная продукция гранулоцитами и моноцитами перекиси водорода и оксида азота. В противном случае фагоцитоз происходит, как правило, нормально, но возбудители не перевариваются и сохраняют свои свойства. В результате возникают тяжелые рецидивирующие инфекции: дерматит, стоматит, глоссит, деструктивные процессы в легких, гепатоспленомегалия. В пораженных органах и тканях обнаруживаются гранулематозные изменения, иногда с абсцедированием. Система натуральных киллеров (NK-клеток). Это естественные, натуральные или природные киллеры. Основными дифференцировочными рецепторами этих клеток являются CD16 и CD56. Они относятся к большим гранулярным лимфоцитам или моноцитам и оказывают неспецифическое токсическое действие на клетки некоторых опухолей и инфицированных клеток. Они функционируют преимущественно как эффекторы противовирусного и противоопухолевого иммунитета. 2. Иммунные факторы защиты в полости рта. Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием новой области клинической иммунологии – иммунологии полости рта. Этот раздел развивается на основе учения о местном иммунитете слизистых оболочек рта. Иммунитетом называется способность макроорганизма избирательно (специфически) реагировать на попавшие в него антигены. Главным фактором специфической гуморальной антимикробной защиты являются иммунные гаммаглобулины (иммуноглобулины). Иммуноглобулины – защитные белки сыворотки крови или секретов, обладающие функцией антител и относящиеся к глобулиновой фракции белков. Различают 5 классов иммуноглобулинов: M, A, G, E, D. Из указанных классов в полости рта наиболее широко представлены IgA, IgG, IgM. Следует отметить, что соотношение иммуноглобулинов в полости рта иное, чем в сыворотке крови и экссудатах. Если в сыворотке крови человека, в основном, представлены IgG, IgA в 2-4 раза меньше, а IgM содержится в небольшом количестве, то в слюне уровень IgA может быть в 100 раз выше, чем концентрация IgG. Эти данные позволяют предположить, что основная роль в специфической защите в слюне принадлежит иммуноглобулинам класса А. Соотношение IgA, IgG, IgМ в слюне составляет около20:3:1. IgA представлены в организме двумя разновидностями: сывороточными и секреторными. Сывороточный IgA по своему строению мало чем отличается от IgG и состоит из двух пар полипептидных цепей, соединенных дисульфидными связями. Секреторный IgA устойчив к действию различных протеолитических ферментов. Существует предположение о том, что чувствительные к действию ферментов пептидные связи в молекулах секреторного IgA закрыты вследствие присоединения секреторного компонента. Эта устойчивость к протеолизу имеет важное биологическое значение. В происхождении секреторных иммуноглобулинов значительная роль отводится местному синтезу. Секреторный компонент IgA продуцируется клетками серозного эпителия слюнных желез. Подтверждением правильности такого заключения служат различия в структуре и свойствах сывороточного и секреторного IgA, отсутствие корреляции между уровнем сывороточных иммуноглобулинов и содержанием их в секретах. Кроме того, описаны отдельные случаи, когда при нарушении продукции сывороточного IgA (например, резкое увеличение его уровня при А-миеломе, диссеминированной красной волчанке) уровень IgA в секретах оставался нормальным. Иммуноглобулин класса А синтезируется в плазматических клетках собственной пластинки слизистой оболочки и в слюнных железах. Из других иммуноглобулинов, синтезируемых местно, IgM преобладает над IgG (в сыворотке крови обратное соотношение). Имеется механизм избирательного транспорта IgM через эпителиальный барьер, поэтому при дефиците секреторного IgA уровень IgM в слюне возрастает. Уровень IgG в слюне низок и не изменяется в зависимости от степени дефицита IgA или IgM. У лиц, устойчивых к кариесу, определяется высокий уровень IgA и IgM. В выяснении вопроса о механизме синтеза секреторных IgA важное значение имеет исследование с помощью люминесцирующих антисывороток. Установлено, что IgA и секреторный компонент синтезируются в разных клетках: IgA – в плазматических клетках собственной пластинки слизистой оболочки рта и других полостей организма, а секреторный компонент – в эпителиальных клетках. Для попадания в секреты IgA должен преодолеть плотный эпителиальный слой, выстилающий слизистые оболочки. Опыты с люминесцирующими антиглобулиновыми сыворотками позволили проследить процесс секреции иммуноглобулина. Оказалось, что молекула IgA может проходить этот путь как по межклеточным пространствам, так и через цитоплазму эпителиальных клеток. Секреторный IgA обладает выраженной бактерицидностью, антивирусными и антитоксическими свойствами, активирует комплемент, стимулирует фагоцитоз, играет решающую роль в реализации резистентности к инфекции. Одним из важных механизмов антибактериальной защиты полости рта является предотвращение с помощью IgA прилипания бактерий к поверхности клеток слизистых оболочек и эмали зубов. Обоснованием указанного предположения служит то, что в эксперименте добавление антисыворотки к Str. mutans в среде с сахарозой препятствовало их фиксации на гладкой поверхности. Методом иммунофлюоресценции на поверхности бактерий при этом были выявлены IgA. Из этого следует, что ингибирование фиксации бактерий на гладкой поверхности зуба и слизистой оболочке рта может быть важной функцией секреторных IgA-антител, предупреждающих возникновение патологического процесса (кариеса зубов). IgA инактивирует ферментативную активность кариесогенных стрептококков. Таким образом, секреторные IgA защищают внутреннюю среду организма от различных агентов, попадающих на слизистые оболочки, чем предотвращает развитие воспалительных заболеваний слизистой оболочки ротовой полости. Другой путь появления иммуноглобулинов в секретах – поступление их из сыворотки крови: IgA и IgG поступают в слюну из сыворотки в результате транссудации через воспаленную или поврежденную слизистую оболочку. Плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку рта, действует как пассивное молекулярное сито, благоприятствующее проникновению IgG. В норме этот путь поступления ограничен. Установлено, что сывороточные IgM в наименьшей степени способны проникать в слюну. Факторами, усиливающими поступление сывороточных иммуноглобулинов в секреты, являются воспалительные процессы слизистой оболочки рта, ее травма. В подобных ситуациях поступление большого количества сывороточных антител к месту действия антигена является биологически целесообразным механизмом усиления местного иммунитета. Благодаря тесному взаимодействию факторов специфической (иммунитет) и неспецифической (естественной) резистентности, организм, в том числе, и полость рта, надежно защищается от инфекционных и неинфекционных патогенных факторов внешней и внутренней среды. Клеточные механизмы иммунной защиты опосредуются, в основном, Т-лимфоцитами и макрофагами, которые расположены в подслизистом слое и входят в состав МАЛТ (мукозоассоциированной лимфоидной ткани). T-хелперы I порядка (CD4, Th I) синтезируют ИФН-γ, привлекают в очаг воспаления активированные макрофаги и опосредуют развитие гиперчувствительности замедленного типа. Существенную защитную роль играют CD8 (цитотоксические) лимфоциты, реализующие контактную цитотоксичность (за счет продукции перфоринов и гранзимов). Т-хелперы второго (Th II) порядка (CD4) обеспечивают активацию В-лимфоцитов и продукцию антител. 3. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния (классификация, этиология, патогенез) Иммунодефициты – нарушения нормального иммунного статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Иммунодефициты вызывают особый интерес, поскольку им сопутствуют многие патологические процессы, но распознаются они гораздо реже, чем встречаются. Единой общепринятой классификации иммунодефицитов на сегодня не существует. Разные авторы пытаются их классифицировать по нескольким принципам. В частности, по происхождению различают первичные (генетически обусловленное нарушение продукции антител и/или Т-лимфоцитов) и вторичные (возникающие в связи с инфекциями, инвазиями, опухолями, старением, травмой, стрессом и т.д.). В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта различают гуморальные (50-70%), клеточные (5-10%) и комбинированные (10-25%) иммунодефициты, кроме этого выделяют недостаточность фагоцитоза, недостаточность системы комплемента, недостаточность натуральных киллеров, нарушения системы цитокинов. Классификация иммунодефицитов, принятая ВОЗ, учитывает три принципа. Первый принцип классификации основан на преимущественном поражении В- или Т-звена иммунной системы: 1) иммунодефициты, обусловленные преимущественным нарушением продукции антител (В-звено); 2) иммунодефициты, обусловленные преимущественным нарушением Т-звена иммунной системы. 3) комбинированные иммунодефицитные состояния (ИДС); 4) недостаточность фагоцитоза; 5) недостаточность системы комплемента. Второй принцип классификации учитывает этиологию и патогенез: 1) иммунодефициты, обусловленные отсутствием или резким нарушением клеточных популяций или субпопуляций (стволовой, Т- и В-клеток) и обмена веществ; 2) иммунодефициты, возникающие вследствие нарушений механизмов иммунорегуляции. Третий принцип классификации учитывает наличие дефектов хелперной или супрессорной функции Т-лимфоцитов и макрофагов: 1) иммунодефициты, связанные с изменением хелперного потенциала; 2) иммунодефициты, связанные с изменением супрессорного потенциала. Первичные иммунодефициты, обусловленные нарушением гуморального звена иммунной системы, включают транзиторную гипогаммаглобулинемию новорожденных, болезнь Брутона, селективный дефицит классов (например, IgA, IgG, IgM) и субклассов иммуноглобулинов (например, IgG2). Основные Т-клеточные иммунодефициты: синдром Незелофа (французский тип ИДС), недостаточность аденозин-дезаминазы, недостаточность пуриннуклеозидфосфорилазы, необходимых для процессов пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов, синдром Ди Джордже и т.д. Гораздо чаще встречаются комбинированные иммунодефициты: швейцарский тип гипогаммаглобулинемии, синдромы Луи-Бар (ИДС в сочетании с атаксией – телеангиэктазией), Вискотта-Олдрича (в сочетании с тромбоцитопенией, экземой, спленомегалией), «голых лимфоцитов» (на мембране лимфоцитов и макрофагов отсутствуют HLA-антигены II и/или I классов) и т.д. Однако следует помнить о том, что при комбинированных иммунодефицитах ведущая роль принадлежит дефекту Т-клеток. Нарушения В-звена иммунной системы обусловлены как недостаточностью самих В-клеток, так и нарушением Th II типа или активацией Th I лимфоцитов. В зависимости от тяжести дефекта, в разной степени выражена предрасположенность к бактериальным и вирусным инфекциям, грибковым заболеванием. В основе врожденных форм иммунодефицитов лежит генетический дефект, который реализуется как на стадии стволовой клетки, так и в период ее дифференцировки на Т-лимфоцит и В-лимфоцит, а также при созревании плазматической клетки. Основное значение имеют функциональные и структурные нарушения вилочковой железы и аномалии хромосом, прежде всего, 11-й, 12-й и 14-й. Возможны генетические дефекты мембранных структур, а это нарушает процессы антигенного распознавания, клеточной кооперации и передачи сигнала в иммунном ответе. Нередко встречается сочетание первичных иммунодефицитов с расстройствами аутоиммунного характера, аллергическими и лимфопролиферативными заболеваниями. Вторичные иммунодефициты возникают вследствие какого-либо заболевания (инфекции, инвазии, опухоли), после анестезии и хирургической операции, после спленэктомии, ожогов, при уремии и нарушении обмена веществ (сахарный диабет), при истощении, после приема некоторых лекарственных препаратов и т.д. Целый ряд иммунодефицитов может быть обусловлен внутриутробной инфекцией. Например, вирус коревой краснухи может привести к развитию иммунодефицита в виде гиперпродукции IgM или селективного дефицита IgA. Цитомегаловирусная инфекция обусловливает развитие тяжелого комбинированного иммунодефицита. Вторичные иммунодефицитные состояния – нарушения иммунной системы, развивающиеся в антенатальном, перинатальном, постнатальном периоде или у взрослых, не являются результатом генетических дефектов. Среди вторичных иммунодефицитных состояний (ВИДС) выделены три формы: 1) приобретенная; 2) индуцированная; 3) спонтанная. Наиболее ярким примером приобретенной формы вторичного иммунодефицита является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), развивающийся в результате поражения иммунной системы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Индуцированная форма вторичного иммунодефицита возникает в результате конкретных причин, вызвавших ее появление: рентгеновское излучение, цитостатическая терапия, применение кортикостероидов, травмы или хирургического вмешательства, а также нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевание печени, почек, злокачественные новообразования). Спонтанная форма вторичного иммунодефицита характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунной реактивности. Клинически она проявляется в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов ротовой полости, бронхолегочного аппарата, придаточных пазух носа, урогенитального и желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей, вызванных оппортунистическими (условно-патогенными) микроорганизмами. Поэтому хронические, часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся лечению традиционными средствами воспалительные процессы любой локализации у взрослых рассматриваются как клинические проявления вторичного иммунного дефицита. Кроме инфекционного синдрома проявлениями ИДС могут быть аллергический, аутоиммунный и лимфопролиферативный синдромы. В количественном отношении спонтанная форма является доминирующей формой вторичного иммунодефицита. При вторичных иммунодефицитах нарушается функция различных звеньев иммунной системы: фагоцитарного, Т- и В-клеточного, системы комплемента, натуральных киллеров, системы цитокинов. Поэтому, в зависимости от формы вторичного иммунодефицита, необходимо выбирать план обследования и лечения больного. По выявляемости дефектов в иммунном статусе лабораторными методами больных можно разделять на три группы: 1) Имеются клинические признаки нарушения иммунитета в сочетании с выявленными изменениями в параметрах иммунного статуса; 2) Имеются только клинические признаки иммунологической недостаточности без конкретно выявленных изменений в параметрах иммунного статуса; 3) Имеются только конкретные изменения в параметрах иммунного статуса без клинических признаков иммунной недостаточности. Вопрос о выборе конкретного иммуномодулирующего лекарственного средства и необходимости его включения в комплекс патогенетической терапии, назначаемой по поводу основного заболевания, должен решаться врачом-иммунологом с учетом клинических проявлений иммунной недостаточности и выявленных дефектов в параметрах иммунного статуса. Наиболее выраженные нарушения иммунной системы проявляются при первичных иммунодефицитах. Их обнаруживают, главным образом, у детей первого года жизни, хотя явные признаки заболевания у них не выявляются. В целом, как для первичных, так и вторичных, иммунодефицитов характерны следующие проявления: 1. Инфекционные осложнения. Снижение резистентности к инфекциям – один из ранних признаков иммунологической недостаточности. «Входными воротами» инфекции служат так называемые контактные поверхности организма: кожа, слизистые оболочки ротовой полости, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Клинически это может проявляться септицемией с гнойным поражением кожи, менингитом, артритом, энцефалитом, стоматитом, хроническим энтероколитом с явлениями токсикоза, отитом, синуситом, что свидетельствует о недостаточности антителообразования. 2. Желудочно-кишечные расстройства. Иммунодефицитам наиболее часто сопутствуют мальабсорбция (сочетание гиповитаминоза, анемии, гипопротеинемии, обусловленное нарушением всасывания в тонком кишечнике) и расстройства пищеварения. Значительную роль играют инфекции желудочно-кишечного тракта, развивающиеся на фоне снижения защитных свойств секреторного IgA и бактерицидного действия IgM. 3. Опухоли. При иммунодефицитах чаще, чем обычно, встречаются лимфопролиферативные заболевания, тимомы, чему способствуют онкогенные вирусы, нарушение функции иммунологического надзора, дефекты механизмов регуляции и генетического контроля иммунного ответа. 4. Аллергические реакции. Значительная часть иммунодефицитов сопровождается проявлением аллергии. Это обусловлено тем, что дефект механизма иммунорегуляции приводит к нарушению иммунологической защиты от аллергена. 5. Иммунодефицитам также сопутствуют аутоиммунные заболевания, такие как аутоиммунная гемолитическая и пернициозная анемия, хронический активный гепатит, миастения. 6. Гематологические нарушения. Вначале отмечается снижение содержания лимфоцитов, особенно, при нарушении клеточного звена иммунитета, а в дальнейшем – нейтропения, эозинофилия, анемия и тромбоцитопения аутоиммунного генеза. Если наряду с комбинированными иммунодефицитом в патологический процесс вовлекается костный мозг, то летальный исход наступает быстро и в более ранние сроки заболевания. 7. Отдельные формы иммунодефицитов часто сочетаются с пороками развития (гипоплазия клеточных элементов хряща и волос, а также эктодермальная дисплазия). Кардиоваскулярные пороки наиболее часто встречаются при синдроме Ди Джордже. 4. Клинико-лабораторные проявления иммунодефицитных состояний в полости рта Одним из проявлений иммунодефицитного состояния в полости рта является кариес зубов. Это самое распространенное заболевание человека. Кариесом зубов поражено почти все взрослое и детское население. Около 90% населения нуждается в лечении этой патологии зубов. Многочисленными клинико-экспериментальными исследованиями установлено, что воздействие комплекса неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов (перенесенные заболевания, особенно, инфекционной природы, нарушение питания, длительные стрессы, производственные интоксикации, неблагоприятные климатогеографические и геохимические условия) вызывает угнетение иммунореактивности организма, что обусловливает развитие иммунодефицитного состояния в полости рта и способствует развитию кариеса. Характерно, что заболеваемость кариесом зубов зависит не столько от характера перенесенного заболевания, сколько от его тяжести, определяющей выраженность иммунодефицитного состояния в целом и в полости рта – в частности. Выявлена прямая зависимость между иммунореактивностью, неспецифической резистентностью организма и интенсивностью кариозного процесса. Это подтверждают как экспериментальные исследования, так и клинические наблюдения. Иммунодефицитное состояние в полости рта усиливает образование зубного налета – белой мягкой субстанции, локализующейся в области шейки зуба или на всей его поверхности, легко снимающейся зубной щеткой. Как известно, уже с момента прорезывания зуба на его поверхности постоянно происходят два противоположных процесса: 1) отложение на поверхности преципитата ротовой жидкости и микроорганизмов; 2) исчезновение зубных отложений и самой зубной ткани вследствие истирания (жевательная поверхность зуба) и самоочищения. На образование зубного налета существенное влияние оказывают ряд факторов (анатомическое строение зуба и его поверхностная структура, пищевой рацион, состав слюны и десневой жидкости, наличие пломб и протезов), но, прежде всего, микроорганизмы полости рта. Без них зубной налет не образуется. Основные стадии образования зубного налета: