чло при иммунопат

III группа медиаторов аллергической реакции реагинового типа (они выделяются не тучными клетками):

• компоненты кининовой системы – группа белков сыворотки крови, которые активируются кининогеназой. Действие: повышают проницаемость, способствуют развитию отека, вызывают боль.

• серотонин – его нет в тучных клетках человека (выделяется тромбоцитами), но есть у крыс. Действие: спазм гладкой мускулатуры, повышение проницаемости, снижение артериального давления.

• гистамин раздражает парасимпатическую нервную систему выделяется ацетилхолин. Действие: повышение секреции, снижение проницаемости.

Итак, мы разобрали II патохимическую стадию развития аллергических реакций немедленного типа, смысл которой – секреция и выброс медиаторов I и II порядка. III стадия аллергических реакций, патофизиологическая или стадия клинических проявлений, ее еще называют стадией функциональных и структурных нарушений. Синдромы (зависят от действия БАВ на специфические рецепторы, места действия БАВ):

• Повышение проницаемости и развитие отека. Сосочковый слой дермы – крапивница. Слизистая носа – заложенность носа. В гортани – отек гортани, затруднение дыхания. Отек бронхов – нарушение процесса дыхания, затруднение выдоха.

• Спазм гладкой мускулатуры. Бронхоспазм – нарушение проводимости. Спазм кишечника – боль, диарея. Сокращение гладкой мускулатуры матки (при АШ) – метроррагия.

• Стимуляция секреции. Гиперсекреция слизи – слезотечение, ринорея, мокрота.

• Инфильтрация клетками. Отек, воспалительная реакция.

Конкретная клиническая картина зависит от совокупности этих синдромов. Аллергический бронхит: 1,3,4. Атопическая бронхиальная астма: 1,2,3. Острая крапивница: 1. Таким образом мы разобрали I тип – реагиновый или анафилактический. Стадии развития II типа аллергических реакций (цитотоксического):

• иммунологическая (включая сенсибилизацию);

• патохимическая (образование медиаторов);

• патофизиологическая (стадия клинических проявлений).

Закономерности такие же, как и при реагиновом типе. Особенности: аллерген связан с поверхностью клеток (например, Rh-антиген или лекарственный аллерген). Этот тип чаще характерен для гаптенов и имеет большое значение при изучении патогенеза лекарственной аллергии, аллергических реакций на химические вещества. I. Иммунологическая стадия. На аллерген (гаптен, связанный с клеткой) вырабатываются антитела IgM, G (стадия сенсибилизации). При повторном контакте – например, бруфен вводят 1 месяц, а для 1 стадии достаточно 7-14 дней, (т.е., уже в это время может развиться реакция) образовавшиеся антитела связываются с аллергеном. Образуется комплекс , который активирует систему комплемента классическим путем С1-С4-С2-С3-С5-С6…С9. (рис. 2). С момента активации системы комплемента начинается II – патохимическая стадия цитотоксического типа аллергических реакций. Рис. 2. Развитие цитотоксического типа аллергических реакций. Компоненты системы комплемента (С3а, С5а, С5-С9) являются основными медиаторами II типа аллергических реакций. Они разрушают (лизируют) клетку, на которой фиксирован аллерген. От этого зависит 3 стадия (патофизиологическая или клинических проявлений). Например, гаптен был связан с эритроцитом, мембранатакующее действие С5-С9 приводит к гемолизу, развивается анемия, симптомы поражения почек и т.д. Вариантом классической иммунопатологической реакции является переливание крови несовместимой по эритроцитарным антигенам АВО системы или системы Rh. На АГ эритроцитов (А, В) вырабатываются антитела α, β, относящиеся к IgM. Фиксация антител на поверхности эритроцитов приводит к активации системы комплемента. Компоненты «мембран-атакующего» комплекса (С5 – С9) вызывают острый внутрисосудистый гемолиз (гемолитическая почка, ОПН). Но внутрисосудистый гемолиз происходит не всегда. Чаще осуществляяется деструкция клетки (эритроцита) в селезенке. Комплекс клетка+антитело+ Сактив. до С3 компонента фиксируется на поверхности клеточной мембраны. Этот комплекс является чужеродным для организма и фагоцитируется клетками. Большая часть аутоиммунных гемолитических анемий развивается таким путем. Другие проявления цитотоксического типа реакций зависят от клетки-мишени: тромбоцитопения – кровотечения, агранулоцитоз – сепсис. Если аллерген присоединяется к клеткам эндотелия сосудов, то развивается аллергический васкулит. В его развитии большое значение придается лизосомальным ферментам нейтрофилов и макрофагов. Стадии развития III типа аллергических реакций (иммунокомплексный). I иммунологическая. В отличие от предыдущего типа реакция происходит в жидких средах, т.е. АГ не фиксирован на клетке. В ответ на него образуются – антитела IgG, M. При повторном контакте либо, если контакт был длительным (более 7 суток), когда АТ много и образуются ЦИК, крупные в условиях избытка антител, они преципитируют (т.е. выпадают в осадок) и начинают задерживаться в органах, где происходит активная фильтрация (суставы, мелкие сосуды – капилляры, например, в почках – почечные клубочки, лимфатические узлы). Комплекс фиксируется на базальной мембране и вызывает механическое повреждение, с одной стороны, а с другой – активирует систему комплемента, начинается патохимическая стадия. Компоненты комплемента являются главными (С3а, С5а, С5-С9) медиаторами реакций этого типа и приводят к воспалению. Отановимся на этом подробнее. С3а, С5а являются: 1) анафилотоксинами, способны прямо действовать на тучную клетку, что приводит к выделению из нее медиаторов I типа (гистамин, фактор хемотаксиса эозинофилов, фактор хемотаксиса нейтрофилов, гепарин, кининогеназа) и вызывает повышение проницаемости, спазм гладкой мускулатуры; 2) хемоаттрактантами: привлекают нейтрофилы, моноциты, которые выделяют свои ферменты в ткань, чтобы уничтожить ИК. Эти ферменты участвуют в повреждении ткани (т.е. оказывают прямое литическое действие на эндотелий сосудов); 3) С3а, С5а непосредственно действуют на гладкую мускулатуру (сокращая ее) и венулы (повышение проницаемости); 4) С5 – С9 оказывают прямое литическое действие на эндотелий сосудов. От совокупности действия медиаторов зависит развитие III стадии – патофизиологической. На 7-12 сутки клиническая картина гломерулонефрита, артрита, лимфоаденита, экзогенного аллергического альвеолита, экзогенного васкулита. Разберем клиническую картину на примере экзогенного альвеолита. Этиологический фактор – микрополиспора фени, белки куриного помета. Они очень мелкие и могут проникать до альвеол. Аллерген при 2 контакте попадает на альвеолярную мембрану, к нему подходят антитела (G, M) и образуются иммунные комплексы. Происходит активация системы комплемента. С3а, С5а – воздействуют на тучную клетку, привлекают лейкоциты. Происходит повышение проницаемости, отек слизистой, гиперсекреция (мокрота), развивается нарушение газообмена и гипоксия. Расширение сосудов (брадикинин, ацетилхолин, гистамин, серотонин) ведет к снижению артериального давления. Жалобы на кашель, заложенность грудной клетки, повышение температуры. Характерен «синдром понедельника», т.е. пациент приходит на работу после двух дней выходных и развивается резкое ухудшение состояния. Осложнения: фиброз, легочное сердце. Исход: инвалидизация. Стадии IV типа аллергических реакций – ГЗТ. Стадии те же: 1. иммунологическая; 2. патохимическая; 3. патофизиологическая. Особенности I стадии (иммунологической): в период 1 контакта с аллергеном образуются сенсибилизированные лимфоциты эффекторы ГЗТ: Т-хелперы I типа (Th1) и Т-цитотоксические (CD8). При повторном контакте с аллергеном Т-лимфоциты (Th1 и CD8) выделяют медиаторы (цитокины) – это уже II стадия – патохимическая. Участвуют медиаторы 3 групп. I – факторы хемотаксиса для нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов (ИЛ-8, ИФН-γ, ИЛ-16, RANTES и др.). Рис. 3. Патогенез IV типа аллергических реакций (ГЗТ). II – факторы, угнетающие миграцию (факторы торможения). III – факторы активирующие, т.е. митогенные факторы, вызывающие пролиферацию. Разберем ГЗТ на примере контактного дематита. Часто развивается на соли никеля, хрома. Но эти химические вещества малых размеров и неиммуногенны, хотя и чужеродны (антигенны). Они прикрепляются к клеткам кожи или слизистых, образуется комплекс белок-никель и к нему развивается сенсибилизация, т.е. появляются Т-эффекторы (в первую очередь Th1). При повторном контакте с никелем Тэ пролиферируют и выделяют медиаторы. Вначале – I группа (на это уходит 24-48 часов): развивается клеточный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов (в частности, ИФН-γ, привлекающий и активирующий моноциты, макрофаги). Дальше – действие медиаторов II и III групп. Пришедшие клетки не могут покинуть очаг и активируются: пытаются уничтожить антиген, секретируют свои лизосомальные ферменты. Однако антиген прочно связан с клеткой и повреждаются клетки эпидермиса – развивается специфическое воспаление. CD8 (Т-цитотоксические) выделяют перфорин и гранзимы, действие которых на клетки приводит к развитию некроза (за счет нарушения проницаемости мембраны, нарушений водно-минерального обмена и тканевого дыхания) или апоптоза (гранзимы-сериновые протеазы ускоряют процессы запрограммированной гибели). Таким образом, патофизиологическая стадия ГЗТ развивается в виде воспаления, сопровождающегося эмиграцией лейкоцитов и инфильтрацией клетками. При этом Т-киллеры (CD8 цитотоксические) вызывают гибель клеток, содержащих антиген, выделяя цитокины и лимфотоксин (перфорин), образующий поры в клетке-мишени, нарушая ее проницаемость. Нарушение водно-минерального обмена приводит к отеку клетки, нарушению проницаемости для кислорода, развитию гипоксии и ацидоза, что приводит к развитию некробиотических процессов и некрозу. Т-эффекторы ГЗТ (Th1) посредством цитокинов активируют миграцию макрофагов и лейкоцитов, фагоцитоз антигена. Но при этом лизосомальные ферменты гранулоцитов и моноцитов также повреждают ткань. Проницаемость сосудов под действием лимфокинов и других БАВ повышается, развиваются нарушения микроциркуляции, характерные для воспаления. 4. Классификация аллергических заболеваний в стоматологии Аллергические заболевания в стоматологии подразделяют на три основные группы (Федосеев Г.Б., 2001): 1) аллергические протезные стоматиты; 2) аллергические поражения органов и тканей полости рта, в основе которых лежит аллергия к фармакологическим препаратам, продуктам питания, химическим веществам; 3) системные аллергические заболевания (острая крапивница, отек Квинке, анафилактический шок). 5. Этиология, патогенез, клинические проявления аллергических протезных стоматитов. Основной причиной их возникновения является развитие повышенной чувствительности к органическим (монометилметакрилат) и неорганическим (красители, замутнители, пластификаторы, катализаторы) компонентам пластмасс или сплавам металлов зубных протезов. Наиболее предрасположены к их развитию люди пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварительного тракта, печени, болезнями крови и другими аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, бронхиальная астма и т.д.). По механизму развития протезные стоматиты чаще относятся к IV типу (гиперчувствительности замедленного типа), опосредованному клетками. Реакции на аллергены (гаптены), содержащиеся в акрилатах, протекающие по I (реагиновому) типу, возникают редко. Основная роль в механизме реакции замедленного типа принадлежит Т-клеткам – эффекторам ГЗТ. Согласно современным представлениям, это Th (Т-хелперы) I типа, продуцирующие ИФН-γ, который способствует привлечению и активации моноцитов/макрофагов. Значительно меньшая роль принадлежит СD8 (цитотоксическим Т-лимфоцитам) и нейтрофилам. В качестве медиаторов ГЗТ участвуют цитокины (ИФН-γ, ИЛ-8, ФНО-α, ИЛ-2 и др.) и содержимое гранул макрофагов и нейтрофилов (их протеолитичесих ферментов), медиаторы CD8 лимфоцитов (перфорины и гранзимы). В результате ГЗТ развивается воспаление, которое является одновременно и защитным (способствует разрушению, элиминации аллергена), и повреждающим – приводит к нарушению структуры органа-мишени. Больные жалуются на жжение слизистой оболочки полости рта и языка, сухость во рту, изменение вкусовых ощущений (привкус металла или кислоты). Эти ощущения чаще возникают через 7 дней от начала ношения съемных протезов. При осмотре полости рта выявляется диффузная гиперемия и отек слизистой оболочки протезного ложа (слизистая оболочка, находящаяся под зубными протезами) и протезного поля (слизистая оболочка, прилежащая к зубным протезам). Возможны небольшие эрозии или петехиальные кровоизлияния. Для аллергического афтозного стоматита характерно образование болезненных язв на слизистой оболочке полости рта, субфибрильная лихорадка, больные жалуются на боль, жжение во рту, затруднение приема пищи. Слюна у больных аллергическими стоматитами скудная, тягучая, молочного цвета. По степени выраженности иммунного (аллергического) воспаления стоматиты, глосситы, хейлиты могут быть: катаральными, катарально-геморрагическими, эрозивными и язвенно-некротическими. Клинические проявления гиперчувствительности к протезам из нержавеющей стали. Выделяют три синдрома клинических проявлений гиперчувствительности к нержавеющей стали. Первый синдром, при котором объективные признаки поражения слизистой не обнаруживаются, характеризуется болью в языке, деснах, слизистой оболочке полости рта, сухостью во рту, чувством вязкости на губах, привкусом металла, извращением вкуса, в ряде случаев – жжением, пощипыванием, зудом и саднением в языке, деснах и других участках слизистой полости рта. Больные раздражительны, часто страдают бессонницей, нередко депрессивны, жалуются на недомогание, общую слабость, склонны к канцерофобии. Второй синдром характеризуется сочетанием болевых и неприятных ощущений во рту с объективно выявленными морфологическими элементами поражения слизистой полости рта. При этом, наряду с жалобами, характерными для первого синдрома, на участках слизистых оболочек полости рта, главным образом, контактирующих с зубными протезами, появляются гиперемия, отек, папулезные, афтозные, буллезно-эрозивные элементы и реже – явления десквамации, кератоза. Для третьего синдрома, наряду с объективными ощущениями и морфологическими поражениями слизистой рта, характерно поражение кожи, на которой обнаруживаются эритематозные, папулезные и буллезно-эрозивные элементы. Реакции гиперчувствительности проявляются в виде местных субъективных (привкус металла и/или кислоты, жжение языка, сухость во рту, отек слизистых оболочек полости рта) и объективных (разлитая гиперемия всех слизистых оболочек полости рта, на которых часто наблюдаются эрозии; отек слизистой оболочки щек, губ и языка; петехиальные кровоизлияния на слизистой мягкого неба; тягучая или пенистая слюна) патологических симптомов (Гожая Л.Д., 1998). Аллергический стоматит сопровождается функциональными нарушениями со стороны нервной системы: раздражительностью, бессонницей, эмоциональной лабильностью, канцерофобией, прозопалгией (болью в области лица), а также обострением хронических холециститов, гастритов, колитов. По данным зарубежной литературы аллергия на компоненты зубных протезов из кобальто-хромового сплава проявляется местной (папулезная сыпь под протезом, катаральный, эрозивный или язвенный стоматит) и удаленной от места контакта – дерматит, экзема – реакцией. Пользование зубными протезами из никельхромовых сплавов с высоким содержанием никеля также может сопровождаться аллергическими реакциями в местах их расположения в виде воспаления и гиперплазии слизистой оболочки, очагового пародонтита, гиперемии, отека, эрозирования и изъявления слизистой, а также крапивницей без поражения слизистой оболочки полости рта. Описаны случаи аллергии, проявляющиеся в виде жжения, гиперемии, отека слизистой рта на проволоку из нержавеющей стали, на никелево-титановую ортодонтическую проволоку, содержащую более 50% никеля. Наложение ортодонтических пластинок, содержащих никель, изредка вызывает воспаление слизистой рта, хейлиты, отек губ, щек и век, а также дерматит. Подобные патологические реакции могут быть вызваны зубными протезами из сплавов драгоценных металлов. Описана реакция в виде рецидивирующего отека слизистой оболочки правой щеки, боли в этой области, общего зуда и головокружения, вызванная чувствительностью к палладию, содержащемуся в конструктивном материале зубного протеза. Аллергия к палладию может протекать в виде контактивного дерматита, красного плоского лишая на слизистой оболочки рта. Гиперчувствительные реакции могут развиваться и на «стоматологическое золото». Они проявляются гиперемией и отеком тканей, находящихся в контакте с зубными протезами, эрозиями и язвами, а также жжением во рту. В основе повреждения при этих формах стоматитов лежит клеточный механизм (гиперчувствительность замедленного типа – ГЗТ). Особой формой контактной аллергии является аллергический хейлит – это аллергическое поражение губ. В качестве аллергена чаще всего служит губная помада, некоторые красители, зубные эликсиры, пасты, стоматологические материалы и лекарственные препараты, реже – продукты питания, духи. У исполнителей на деревянных, духовых инструментах хейлит является профессиональным аллергическим заболеванием. Аллергическая реакция губ может проявляться как на коже, так и на слизистой оболочке. При покраснении и припухлости губ выявляются участки поверхностных эрозий. Иммунное воспаление развивается по IV типу аллергических реакций (ГЗТ), может распространяться на соседние участки кожи. 6. Этиология и патогенез (в соответствии с классификацией Джелла и Кумбса, 1975) аллергических поражений органов и тканей полости рта, в основе которых лежит аллергия к фармакологическим препаратам (аллергические медикаментозные стоматиты), продуктам питания, латексу. Этиология – фармакологические препараты различных групп (антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты, анестетики, в том числе, местные). В настоящее время используются 2 группы местных анестетиков: 1). Эстеры пара-аминобензойной кислоты: новокаин, анестезин, дикаин; 2). Амиды: лидокаин, тримекаин, артикаин (ультракаин) и др. Аллергические реакции на них составляют менее 1%. Перекрестной реакции гиперчувствительности между этими группами не наблюдается. Лекарственная аллергия – это иммунологически опосредованная гиперчувствительность больных к медикаментам, возникающая при повторном контакте с ними. Она не зависит от дозы препаратов и не определяется их фармакологическими свойствами, а связана с химической структурой вещества. В основе лекарственной аллергии могут лежать все 4 типа аллергических реакций или их сочетание. Они определяют многообразие ее клинических проявлений. В развитии аллергических реакций выделяют три стадии (иммунологическая, патохимическая и патофизиологическая). При I типе аллергических реакций иммунологическая стадия включает процесс сенсибилизации, выработку реагинов (IgE, IgG4) и их соединения с рецепторами на тучных клетках. В этом процессе важную роль выполняют Th2 типа и синтезируемые ими цитокины – ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-5. Патохимическая стадия реализуется в процессе дегрануляции тучных клеток и выброса из них преформированных медиаторов, с последующим синтезом вновь образованных БАВ (лейкотриенов, простогландинов, тромбоксанов) тучными клетками и медиаторов другого происхождения (тромбоцитарного, эозинофильного, активации калликреин-кининовой системы). Патофизиологическая стадия характеризуется действием медиаторов на клетки-мишени и развитием клинических симптомов болезни. Аллергический стоматит может быть диффузным и афтозным. Проявляется в виде эритематозных, петехиальных, везикулярных, реже – буллезных высыпаний, а также отеком слизистой оболочки полости рта и языка. Реже развивается эрозивно-язвенные стоматиты, гингивиты, хейлиты, глосситы. Признаками аллергического глоссита служат: боль, усиливающаяся при приеме пищи, нередко затруднена речь. Ярко красный цвет языка, атрофия сосочков языка, выраженная десквамация эпителия языка. Аллергические реакции, обусловленные использованием в стоматологии анестетиков при их парантеральном, местном или пероральном применении, могут проявляться крапивницей, отеком Квинке и анафилактическим шоком. В основе их развития – аллергические реакции I и II типов. Отек Квинке – развивается по I типу (реагиновому) аллергических реакций. В патогенезе отека решающее значение имеют IgE, гистамин, брадикинин, серотанин, холинэстераза. При этом преимущественно поражаются язык, губы, гортань, веки. Анафилактической шок у больных в стоматологической клинике развивается редко. Причина – местные анестетики, антибиотики, сульфаниламиды, анальгин, ряд стоматологических пломбировочных материалов, как для пломбирования зубов, так и для пломбирования их корневых каналов. В последние годы установлено, что в ряде случаев причиной анафилактического шока может быть латекс, входящий в состав перчаток, дренажей, пломб и других медицинских и бытовых изделий (соски). Аллергеном при развитии аллергии к латексу могут быть белки (10 протеинов и полипептидов) или химические добавки (вулканизаторы, красители). Белки и добавки, адсорбированные кукурузным крахмалом, могут поступать ингаляционно или контактно (при повреждении кожи и слизистых). Латексная аллергия развивается по реагиновому (Ig E - зависимому) типу аллергических реакций. 7. Принципы диагностики, лечения и профилактики аллергических заболеваний в стоматологии: Диагностика аллергических заболеваний основывается на данных анамнеза, жалоб и клинических проявлений. Для подтверждения этиологической роли конкретного аллергена используют пробы in vivo и in vitro. In vivo выполняются накожные (эпикутанные) аллергические пробы: капельные, скарификационные и компрессные. В качестве стандартных аллергенов для оценки аллергии на реставрационные материал и протезы используются: 0,5% раствор сульфат никеля в вазелине, 2% раствор хлорида кобальта, 1% хлорид палладия в вазелине и т.д. Однако накожные пробы не имеют абсолютного диагностического значения и могут давать как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты. Отрицательный результат эпикутанного аллергологического теста не исключает аллергию на металл, так как возможна изолированная сенсибилизация только слизистой оболочки рта. Для диагностики аллергии к металлам, наряду с эпикутанными пробами часто используются реакции торможения миграции лейкоцитов в полости рта и другие аллергопробы. In vitro: определяют общий и специфический Ig E, реакцию дегрануляции тучных клеток, реакцию торможения миграции лейкоцитов и другие. Профилактика и лечение аллергических заболеваний включает: 1) сбор анамнеза; 2) прекращение контакта с аллергеном (прекратить введение лекарства, полностью удалить протезы); 3) лечение зубов и зубное протезирование, осуществляемые только биосовместимыми материалами; 4) ликвидация очагов хронической инфекции в полости рта; 5) устранение недостатков в границах протеза, проверка окклюзионных взаимоотношений; 6) покрытие протезов благородными металлами (золото, серебро, палладий и их сплавы); 7) специфическая иммунотерапия причинно-значимым аллергеном (СИТ); 8) мембранстабилизирующие средства; 9) антимедиаторная терапия (антигистаминные, антилейкотриеновые препараты, глюкокортикоиды и др.).