5. План практического занятия.

№ п/п	Этапы занятия	Время (мин)	Место проведе-ния	Средства Обучения
1.	Введение студентов в занятие	5	Учебная комната	Методические рекомендации для студентов к занятию №3.
2.	Определение исходного уровня знаний (тестирование)	10	Учебная комната	Тестовые Задания
3.	Самостоятельная работа студентов: – курация больных – осмотр тематического больного с обсуждением случая	30 60	Палата клиники Палата клиники	Методические рекомендации для студентов к занятию №3. Схема истории болезни.
Перерыв 20 мин
4.	Решение ситуационных задач, ЭКГ	40	Учебная комната	Ситуационные задачи
5.	Контроль итогового уровня знаний (итоговое тестирование)	10	Учебная комната	Тестовые Задания
6.	Задание на следующее занятие	5	Учебная комната	Методические рекомендации к занятию №4.

6. Учебная задача.

Используя ООД (см. ниже п.7.) интерпретировать ЭКГ больного с ОИМ. Сформулировать диагноз ОИМ.

7. Ориентировочная основа действия:

Особенности работы с ЭКГ.

Анализ сердечного ритма и проводимости:

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R—R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R—R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм.

Число сердечных сокращений (ЧСС) при правильном ритме определяют по таблицам или подсчитывают по формуле:

ЧCC = 60: (R–R).

При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за какой-то определенный отрезок времени (например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с : 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R-R, а максимальное – по наименьшему интервалу R-R.

Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритм необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS.

1. Синусовый ритм:

а) зубцы Р_II, положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS;

б) форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.

2. Предсердные ритмы (из нижних отделов):

а) зубцы Р_II и Р_III отрицательны;

б) за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.

3. Ритмы из АВ-соединения:

а) если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;

б) если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные Р_II и Р_III, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.

4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм:

а) все комплексы QRS расширены и деформированы;

б) закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;

в) число сердечных сокращений не превышает 40—45 уд. в 1 мин.

Анализ функции проводимости:

1. длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,10 с);

2. длительность интервалов P—Q во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,20 с);

3. длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06 до 0,10 с;

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

Анализ желудочкового комплекса QRS:

1. оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12 отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей;

2. измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении;

3. измерение амплитуды зубца R, определение его возможного расщепления, а также появления второго дополнительного зубца R' (г');

4. измерение амплитуды зубца S, определение его возможного уширения, зазубренности или расщепления.

Анализ сегмента RS—T

1. измерить положительное (+) или отрицательное (–) отклонение точки соединения j от изоэлектрической линии;

2. измерить смещение сегмента RS–T на расстоянии 0,08 с вправо от точки соединения j;

3. определить форму смещения сегмента RS—T: горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее смещения.

Анализ зубца Т:

1. определить полярность

2. оценить его форму

3. измерить амплитуду зубца Т.

Дифференциальную диагностику ИМ необходимо проводить с приступом стенокардии (нет патологического Q, эпизоды ишемии кратковременны), острым перикардитом (конкордантный подъем RS-T, затем формируется (–)Т), ТЭЛА (S₁Q₃).

Сформулировать предполагаемый клинический диагноз.