Руководство-2003

собных привести к заболеванию или смерти плода, но

• Биофизический профиль позволяет оценить состояние плода с

потенциально

предотвратимых,

особенно

помощью специально разработанной шкалы.

обусловленных

маточно-плацентарной

• Оригинальная шкала оценки биофизического профиля была

недостаточностью.

основана на пяти признаках: НСТ, движения плода, выслуши-

• Применение методов антенатальной диагностики

вание сердечных тонов плода, объём амниотической жидкости

основывается на следующих соображениях:

и дыхательные движения плода. Если конкретный признак при-

асфиксии у плода.

• Тактика ведения, рекомендованная на основании оригиналь-

— Выявление асфиксии на ранних стадиях позволяет

ной шкалы оценки биофизического профиля:

провести мероприятия, уменьшающие вероятность

— 8—10 баллов — состояние плода удовлетворительное. В ка-

неблагоприятного перинатального исхода.

ких-либо мероприятиях необходимости нет.

15% случаев детского церебрального паралича обус-

— 6 баллов — предполагаемая асфиксия. Необходимо оценить

ловлено асфиксией в родах.

биофизический профиль повторно в течение 4—6 ч. При нали-

Примечание: результаты всех антенатальных тестов

чии маловодия рассмотреть необходимость родоразрешения.

плода необходимо интерпретировать с учётом срока

— 4 балла — предполагаемая асфиксия. На сроке 36 нед и бо-

гестации, наличия или отсутствия врождённых

лее или при получении подтверждения зрелости лёгких плода

аномалий и сопутствующих клинических факторов

показано родоразрешение. На сроке менее 36 нед необходимо

риска.

повторить исследование в течение 4—6 ч; при получении

АНТЕНАТАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

подтверждения

зрелости

лёгких

плода

показано

СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

родоразрешение. Если биофизический профиль постоянно

Нестрессовый тест

составляет 4 балла и менее, необходимо родоразрешение.

• Нестрессовый тест (НСТ) позволяет оценить

— 0—2 балла — высокая вероятность асфиксии. Следует рас-

изменения сердечного ритма плода и отражает зрелость

смотреть возможность немедленного родоразрешения.

вегетативной

нервной

системы

плода.

НСТ

Виброакустичесая стимуляция

неинвазивен, прост в исполнении, доступен и

• Позволяет оценить реакцию ЧСС плода на виброакустические

недорогостоящ. Интерпретация в значительной степени

стимулы. Появление

акцелерации при

проведении НСТ

субъективна.

(увеличение ЧСС >15 в минуту в течение >15 с) расценивают

• Можно ли считать реактивный НСТ хорошим

как положительный результат.

прогностическим признаком?

Контрактильный стрессовый тест

— Под термином «реактивный НСТ» понимают

• Оценивает реакцию сердечного ритма плода на искусственно

результат НСТ, при котором ЧСС в покое (120—160 в

индуцированные сокращения матки. Для интерпретации ре-

минуту) и вариабельность ЧСС нормальны, а в течение

зультатов теста необходимо наличие хотя бы трёх сокращений

20 мин зарегистрировано по меньшей мере два эпизода

матки, регистрируемых в течение 10 мин.

увеличения ЧСС (акцелерации), каждый из которых

• Отрицательный стрессовый тест (отсутствие децелерации сер-

длится более 15 с и характеризуется ускорением ЧСС

дечного ритма при сокращениях матки) — признак, свидетель-

более чем на 15 в минуту по сравнению с базальным

ствующий об удовлетворительном состоянии плода.

ритмом. Было показано, что при еженедельном

• Положительный стрессовый тест (выраженные вариабельные

выявлении реактивного НСТ после 32-й недели

или поздние децелерации более чем при 50% сокращений

перинатальная смертность ниже. Таким образом,

матки) приводит к неблагоприятным перинатальным исходам в

выявление реактивного НСТ можно считать хорошим

35—40% случаев. Частота ложноположительных результатов

прогностическим признаком.

превышает 50%.

• Можно ли считать ареактивный НСТ не вполне

• При неопределённых результатах стрессового теста следует

благоприятным прогностическим признаком?

повторить его в течение 24—72 ч. Повторный тест отрицателен

— При интерпретации ареактивного НСТ следует

более чем в 80% случаев.

учитывать срок гестации: на сроке 28 нед реактивный

График двигательной активности плода

НСТ выявляют в 65% случаев, на сроке 32 нед — в 95%.

• Беременная практически безошибочно ощущает движения

Как только при данной беременности был

плода.

зарегистрирован реактивный НСТ, он должен

• Двигательная активность плода уменьшается при увеличении

оставаться таковым вплоть до родоразрешения.

срока гестации, развитии маловодия, курении и терапии

Ареактивный НСТ, выявленный на доношенных сроках,

бетаметазоном.

только в 20% случаев связан с неблагоприятным

• Для построения графика двигательной активности плода или

перинатальным исходом. Значение ареактивного НСТ

подсчитывают «толчки» плода в течение 1 ч, или определяют

зависит от клинической «конечной точки» (конечного

время, за которое плод сделает 10 «толчков». Подсчёт необхо-

исхода). Если в качестве «конечной точки» выступает

димо проводить по меньшей мере дважды в день.

рождение ребёнка с оценкой по шкале Апгар на 5-й

• Наблюдение за графиком двигательной активности плода у

минуте жизни менее 7 баллов, ареактивный НСТ,

беременныхможетснизитьперинатальнуюсмертностьв4 раза.

зарегистрированный на доношенных сроках, обладает

Допплерография

чувствительностью

57%,

положительной

• Диаметр пупочной

артерии, измеренный при допплерогра-

прогностической ценностью 13% и отрицательной

фии, отражает сопротивление току крови в плаценте.

прогностической

ценностью

98%

(допустимое

• Отсутствие диастолического кровотока или обратный

отклонение 4%). Если в качестве «конечной точки»

диастолический ток крови сопряжён с неблагоприятным

выступает постоянное повреждение головного мозга,

перинатальным исходом, однако в настоящее время всё ещё

тогда ареактивный НСТ на доношенных сроках в 99,8%

неясно, каким образом можно использовать эти данные в

ложноположителен.

клинической практике.

Биофизически профиль

правильного определения срока беременности, так как

новорождённых имеют массу тела более 4000 г и 0,5% — более

масса тела при рождении определяется как сроком

4500 г.

гестации, так и скоростью роста плода.

• Факторы риска. Хотя развитие макросомии плода связано с

ЗАДЕРЖКА

ВНУТРИУТРОБНОГО

РАЗВИТИЯ

множеством факторов, у большинства женщин, имеющих

ПЛОДА

факторы риска, рождаются дети с нормальной массой тела.

• Определение. О задержке внутриутробного развития

— Сахарный диабет у беременной (35—40% всех

(ЗВУР) говорят в том случае, если плод не сумел

новорождённых с макросомией) — наиболее часто

полностью реализовать возможности своего роста.

наблюдаемый фактор риска.

Распространённость: ЗВУР диагностируют в 4—8%

— Переношенная беременность (10—20%) — второй по

случаев.

частоте фактор риска. При родах на 42-й неделе беременности

Классификация. ЗВУР подразделяют на симметричную

(и позже) масса новорождённого превышает 4500 г в 2,5%

(при которой плод пропорционально небольшого размера,

случаев.

что позволяет предполагать долговременное воздействие

— Ожирение у матери (10—20%), которое диагностируют при

на него

неблагоприятных

факторов) и

асимметричную

массе тела женщины до беременности свыше 90 кг, также

(при которой головка плода относительно больше тела,

предрасполагает к развитию макросомии плода. Кроме того,

что позволяет предполагать кратковременное воздействие

клиническое и ультразвуковое определение массы плода у

неблагоприятных факторов с «щажением» головного

женщин с ожирением затруднено.

мозга) формы. Тем не менее, это разделение с

— Другие факторы риска включают большое количество родов

клинической точки зрения не имеет большого значения.

в анамнезе, рождение в прошлом новорождённого с мак-

• Причины. ЗВУР — конечный результат различных

росомией, высокий рост беременной, возраст беременной

патологических состояний плода, беременной, плаценты.

больше 35 лет, синдром Бекуита—Видемана (гиперплазию

Необходимо попытаться выявить причину ЗВУР ешё до

островковых клеток поджелудочной железы).

разрешения родов путём проведения консультаций (в т.ч.

• Диагностика. Клинические методы оценки, основанные на

неонатолога), наблюдения за ростом плода и

приёмах Леопольда или измерении высоты стояния дна матки,

исследования его основных анатомических структур с

зачастую ненадёжны. Для оценки массы плода обычно

помощью УЗИ. Зачастую причина легко выявляется.

используют УЗИ (см. главу 39). Доступные в настоящее время

• Факторы риска. К развитию ЗВУР предрасполагают

ультразвуковые методики позволяют определить массу плода с

многочисленные состояния, развившиеся как до

точностью ±15—20%.

беременности, так и во время неё.

Профилактика. Тщательный контроль проявлений сахарного

• Диагностика. Диагностика ЗВУР по данным

диабета в течение беременности уменьшает частоту макросо-

клинического обследования не вполне надёжна, однако

мии плода. Женщинам с ожирением необходимо порекомен-

выявление высоты стояния дна матки, достоверно меньше

довать снизить массу тела до зачатия. При первой беременно-

ожидаемой (на 3—4 см) для данного срока беременности,

сти таким пациенткам советуют избегать большой прибавки

может навести на мысль о ЗВУР. Диагноз подтверждают

массы тела; в этом отношении может быть эффективным на-

путём измерения размеров плода с помощью УЗИ.

правление к диетологу.

• Патогенез. ЗВУР наиболее часто возникает при

Тактика ведения.

нарушениях фетоплацентарного кровообращения.

— Беременным с высоким риском макросомии плода и тем

• Профилактика: у беременных из группы высокого

женщинам, у которых уже выявлен плод с высокой для данного

риска для предупреждения ЗВУР применяли постельный

срока гестации массой тела, необходимо проведение серии

режим и аце-тилсалициловую кислоту в малых дозах,

повторных УЗИ для динамической оценки роста плода.

однако подобное лечение не было эффективным во всех

— Так как при макросомии плода повышена частота родовых

случаях.

травм и кесарева сечения, во многих случаях рекомендуют

• Тактика ведения. Основные принципы ведения

раннее родовозбуждение с целью увеличения вероятности

включают:

родов через естественные родовые пути. Тем не менее, ро-

— выявление беременных с высоким риском ЗВУР;

довозбуждение при «угрожающей макросомии» не уменьшает

— раннюю дородовую диагностику;

частоту кесаревых сечений. Поэтому этот подход в целом не

— определение этиологии;

рекомендован.

— регулярную (обычно дважды в неделю) оценку

— Плановое кесарево сечение следует предлагать женщинам с

состояния плода с помощью различных тестов;

сахарным диабетом при массе плода более 4500 г, а также бе-

— выбор оптимального времени родоразрешения.

ременным без сахарного диабета и массой плода более 5000 г.

• Осложнения. Новорождённые с наличием ЗВУР имеют

• Родоразрешение через естественные родовые пути при

более высокие показатели перинатальной заболеваемости

макросомии плода должно происходить под строгим на-

и смертности при любом сроке гестации, но прогноз у них

блюдением, с возможностью немедленного анестезиологи-

лучше, чем у новорождённых с такой же массой тела, но

ческого пособия и наличием ряядом бригады неонатологов-

рождённых на более раннем сроке. Неонатальная

реаниматологов. В этой ситуации желательно избегать

патология (синдром аспирации ме-кония, гипогликемия,

применения

щипцов

и

вакуум-экстракции

плода.

полицитемия, лёгочное кровотечение) возникает у 50%

Перинатальная заболеваемость и смертность. При

новорождённых со ЗВУР. Долгосрочными наблюдениями

макросомии повышен риск внутриутробной и неонатальной

было продемонстрировано 2-кратное увеличение частоты

смерти, родовой травмы, особенно дистоции плечиков и по-

церебральной дисфункции (от незначительных наруше-

вреждения плечевого сплетения. Другие неона-тальные

ний способности к обучению до детского церебрального

осложнения

включают

гипогликемию,

полицитемию,

паралича) у новорождённых со ЗВУР, рождённых в срок;

гипокальциемию и желтуху.

если ребёнок был рождён преждевременно, эти

Материнская смертность. Увеличение материнской смертнос-

показатели ещё выше.

ти при родах крупным плодом в основном обусловлено более

МАКРОСОМИЯ ПЛОДА

высокой частотой кесарева сечения. Другие осложнения у

• Определение. Макросомию плода диагностируют, если

матери включают послеродовое кровотечение, травму про-

абсолютная масса тела новорождённого превышает 4000 г межности и послеродовую инфекцию.

(или,

по

другим

источникам,

4500

г).

•

Распространённость.

В

Тульской

области

4%