Клинические проявления

Больные с эмфиземой легких в основном жалуются на одышку и кашель.

Одышка, постепенно нарастая, отражает степень дыхательной недостаточности. Вначале она бывает только при физическом напряжении, затем появляется во время ходьбы, особенно в холодную, сырую погоду, и резко усиливается после приступов кашля — больной не может «отдышаться». Одышка непостоянна, изменчива («день на день не приходится») — сегодня сильнее, завтра слабее.

Кашель сухой или с мокротой (слизистой или слизисто-гнойной). Больной вынужден прилагать большие усилия, чтобы во время кашля отходила мокрота. По мере развития болезни кашель становится приступообразным, надсадным; больной напрягается, лицо его краснеет, резко вздуваются шейные вены.

При осмотре отмечается поверхностное затрудненное дыхание, особенно на выдохе (экспираторная одышка) с участием вспомогательной мускулатуры. Больные выдыхают при сомкнутых губах, надувая щеки («пыхтят»), что уменьшает спадение стенок терминальных бронхиол и увеличивает эвакуацию воздуха из легких. В случаях выраженной дыхательной недостаточности лицо одутловато, кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичные. Шея укорочена. У мужчин можно наблюдать уменьшение расстояния между щитовидным хрящом и рукояткой грудины. Вены шеи набухшие. Надключичные ямки выпячены и заполнены расширенными верхушками легких. Грудная клетка эмфизематозная (бочкообразная), переднезадний размер ее увеличен, экскурсия грудной клетки уменьшена. Ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки расширены и сглажены, а иногда выбухают. Эпигастральный угол тупой (более 90°).

При пальпации грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание может быть ослаблено из-за потери эластичности легочной ткани.

Повышенная воздушность легких при их перкуссии вызывает появление коробочного перкуторного звука (разновидность тимпанического звука) или перкуторного легочного звука с тимпаническим оттенком. По сравнению с нормой увеличивается высота стояния верхушек, поля Кренига становятся шире, нижняя граница легких опускается на одно ребро и больше, подвижность легочного края уменьшается.

При аускультации легких выявляется равномерное ослабление везикулярного дыхания, оно напоминает дыхание, выслушиваемое через вату («ватное дыхание»). Если эмфизему легких сопровождает хронический воспалительный процесс в бронхах, то может появиться жесткое дыхание, а также сухие и влажные хрипы.

При эмфиземе легких площадь абсолютной тупости сердца уменьшена, а тоны сердца приглушены, так как оно прикрыто раздутыми легкими. На легочной артерии выслушивается акцент II тона, как признак повышения давления в малом круге кровообращения.

Из инструментальных методов диагностики эмфиземы легких наиболее информативными являются рентгенологическое и спирографическое исследования. Рентгенологическое исследование выявляет повышенную прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, опущение нижних границ легких, вялую подвижность купола диафрагмы. Неоценима роль компьютерной томографии, позволяющей с большой точностью выявлять буллезные образования в легочной ткани, определять их локализацию и распространенность. Большое значение имеют и современные радиоизотопные исследования. С их помощью получают ценную информацию о легочной вентиляции в кровотоке. Применение бронхоскопии позволяет обнаружить такой признак эмфиземы легких, как гипотония трахеи и бронхов.

Эмфизема легких может обусловливать любые нарушения функций легких, поэтому для нее не существует патогномоничных спирографических показателей. Обычно наблюдается стойкое снижение скоростных показателей (скорости форсированного выдоха, индекса Тиффно) и жизненной емкости легких, увеличение общей и функциональной остаточной емкости легких. Ранним признаком эмфиземы легких считается изменение на кривой «объем—поток» максимального выдоха, выражающееся в снижении потока и появлении вогнутости, направленной вверх от оси объема.

Лечение

Полное излечение эмфиземы легких невозможно в связи с ее неуклонным прогрессирующим течением и необратимостью структурных изменений легочной ткани. Лечение эмфиземы легких в основном направлено на борьбу с основным заболеванием, вызвавшим ее развитие (например, хронический бронхит), с дыхательной недостаточностью, легочной гипертензией и хроническим декомпенсированным легочным сердцем (см. соответствующие симптомокомплексы). Так, при наличии хронического обструктивного бронхита назначают отхаркивающие и успокаивающие кашель средства (термопсис, муколитики, кодеин), аэрозольтерапию, трахеобронхиальные вливания антимикробных растворов, ферментов; при бронхоспазме — бронхоспазмолитики (эфедрин, эуфиллин), при декомпенсиро-ванном легочном сердце — сердечные гликозиды (коргликон), препараты, разгружающие систему легочной артерии (лазикс).

Лечение дыхательной недостаточности предусматривает прежде всего обязательный отказ от курения, ограничение физической активности, обучение рациональному дыханию с участием диафрагмы, запрещение употребления спиртных напитков. Рекомендуется работать в теплом помещении с хорошей вентиляцией и чистым воздухом. Противопоказана работа при загрязненном воздухе, в сырых и холодных помещениях. Больные эмфиземой легких не должны находиться в накуренном помещении. Иногда целесообразно сменить место жительства, причем предпочтение следует отдавать районам с сухим и теплым климатом. Большую пользу может принести лечебная физкультура, которая укрепляет дыхательную мускулатуру, обеспечивает полноценный выдох. При этом особое внимание уделяют дыхательным упражнениям. Больному рекомендуют делать короткие вдохи и длительные выдохи. Причем в дыхании должны участвовать мышцы диафрагмы и брюшной стенки. Если эти мышцы тренированы, выдох усиливается. Одно из наиболее обиходных упражнений: вдох через нос, затем во время медленного выдоха через рот больной произносит как можно дольше одну из следующих букв: С, 3, Ш, Ж, И или У. Повторяется это упражнение 4 — 5 раз с паузами в одну-полторы минуты.

Назначают также массаж грудной клетки, аэротерапию — прогулки на свежем воздухе с постепенным удлинением маршрута. Показаны курсы оксигенотерапии, которые позволяют уменьшить гипоксемию и способствуют снижению давления в легочной артерии. В случаях тяжелой дыхательной недостаточности можно применять вспомогательную искусственную вентиляцию легких с помощью респираторов любого типа, регулируемых по объему, частоте или давлению (РО-1, РО-2, РО-5, РД-1, ДП-8, РЧП-1). Методика вспомогательной искусственной вентиляции заключается в проведении двухразовых сеансов продолжительностью 40 — 60 мин. Длительность курса составляет 3 — 4 недели.

При локализованных формах эмфиземы легких (в пределах доли), крупных буллах, осложнениях в виде спонтанного пневмоторакса назначается хирургическое лечение. Удаление эмфизематозных булл ведет к расправлению и улучшению работы той части легкого, которая до того была сдавлена и практически бездействовала.