Оценка утробного сост.плода
.pdfЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
М.И. Павлюченко
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ ВНУТРИУТРОБНОГО СОСТОЯНИЯ ПЛОДА
Пособие для студентов медицинских факультетов, врачей-интернов по специальности
«акушерство и гинекология», «педиатрия» и «общая практика»
Утверждено на заседании Центрального методического совета ЗГМУ протокол № 2 от 27.11.2007 г.
Запорожье 2007
Пособие составил:
ассистент кафедры, к.мед.н. Павлюченко М.И.
Аннотация: Пособие на тему «Современные возможности оценки внутриутробного состояния плода» предназначено для студентов медицинских факультетов, врачейинтернов по специальности «акушерство и гинекология» и «семейная медицина» и для врачей акушеров-гинекологов. В данном пособии на основании данных современной литературы предоставлены лабораторные и параклинические методы, позволяющие оценить антенатальное состояние плода на протяжении всего срока беременности.
Рецензенты:
Резниченко Г.И. – профессор кафедры акушерства и гинекологии ЗМАПО Недельская С.Н. – профессор, заведующий кафедры факультетской педиатрии ЗГМУ
Беременность – физиологическое состояние. Именно поэтому целью перинатальной охраны плода является рождение здорового ребенка и сохранение здоровья женщины.
МЕТОДЫ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ОХРАНЫ ПЛОДА
1.Тщательный сбор анамнеза.
2.Обследование женщины, начиная с ранних сроков беременности, которое должно включать определение перинатальных факторов риска и патологических состояний. При нормально протекающей беременности обследования до 20 недель беременности проводят 1 раз в месяц, с 20 до 30 недель
—2 раза в месяц, а затем — каждую неделю.
3. Проведение курса занятий по физиопсихопрофилактике с целью эмоциональной адаптации женщины к состоянию беременности.
Анамнез
А. Предполагаемая дата родов
1.Предполагаемую дату родов можно рассчитать: вычитая 3 месяца и прибавив 7 дней (правило Негеле) к дате первого дня последней менструации. Этот расчёт предполагает 28-дневный менструальный цикл с овуляцией, наступающей примерно на 14-
йдень цикла. При нерегулярном менструальном цикле и приеме пероральных контрацептивов расчёт ненадёжен.
2.Данные объективного бимануального исследования при первой явке в женскую консультацию (до 12 недель беременности).
3.Биометрические показатели плода при УЗ-исследовании в сроки скринингового обследования.
4.Данные о первом шевелении плода.
Б. Анализ предыдущих беременностей
1.Наличие в анамнезе своевременных и преждевременных родов (способ родоразрешения).
2.Наличие в анамнезе спонтанных выкидышей (искусственных абортов), сроки прерывания.
3.Наличие в анамнезе большого количества беременностей; многоплодной беременности и предлежания плаценты.
4.Продолжительность каждой предыдущей беременности, пол и масса каждого плода или новорождённого.
5.При наличии в анамнезе родоразрешений путем операции
кесарево сечение указать показания.
6. Осложнения предыдущих беременностей и родов, например, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, затруднённое выведение плечиков, послеродовое кровотечение, гибель плода или смерть новорожденного, болезни новорождённого в перинатальном периоде, диабет и гипертензия у беременной.
В. Определение факторов риска: заболевания беременной, алкоголизм, курение, гипертензия, вредные воздействия окружающей среды и профессиональные вредности (например, радиация, высокая температура, анестезия или химические вещества), воздействие возможных тератогенных факторов.
Г. Изучение истории болезни пациентки и её семейного анамнеза.
1.Нарушения обмена веществ, сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания, задержка психического развития, многоплодная беременность.
2.Семейный анамнез с целью выявления врождённых аномалий для определения риска наследственных заболеваний; если в семье есть ребёнок с врождёнными аномалиями, необходимо пренатальное генетическое консультирование с последующим обследованием.
Специальное обследование
А. Общее обследование. Оценка роста, массы тела, АД, глазного дна, состояния молочных желез, сердца, лёгких, живота, прямой кишки, конечностей.
1.Масса тела.
Во время беременности различают четыре степени ожирения. I степень — масса тела превышает норму на 10-29%.
II степень - на 30-49%.
III степень - на 50-99%.
IV степень — на 100% и больше.
2.Сердечно-сосудистая система. Систолический шум по левому краю грудины во время беременности — вариант нормы.
3.Наличие и характер отеков. Как вариант нормы может рассматриваться отек голеней в течение дня и особенно к вечеру.
4.Пельвиметрия - определяют 4 основных размера наружной
пельвиометрии.
В. Исследование органов малого таза 1. Влагалище и шейка матки
а. Осмотр в зеркалах позволяет визуализировать влагалище и шейку матки. Для беременности характерна цианотичная застойная гиперемия шейки матки (симптом Чёдвика).
б. При влагалищном исследовании определяют:
-Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывая выраженность четырёх признаков: консистенция шейки матки, её длина, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов (0-2 — незрелая шейка. 3-4 — недостаточно зрелая (созревающая), 5-6 — зрелая). в. Выделения
-норма - умеренное количество белых слизистых выделений
-патология
а) Пенистые жёлто-зелёные выделения из влагалища — признак трихомонадной инфекции.
б) Белые творожистые выделения бывают при кандидозе.
2. Малый таз и матка. Бимануальное исследование позволяет определить состояние малого таза и матки.
а. Необходимо исследовать конфигурацию и объём костей малого таза.
б. До 12 недель беременности матка находится в полости малого таза. При беременности малого срока легко определить соответствие между размерами матки и сроком беременности.
Г. Исследование передней брюшной стенки беременной даёт возможность определить в динамике рост и состояние плода.
1.Определение срока беременности. С 18 до 30 недель существует чёткая корреляция между размером матки и сроком беременности. Измеренное в сантиметрах расстояние от симфиза до дна матки примерно соответствует сроку беременности в неделях. В 24 недели дно матки находится на уровне пупка.
2.Пальпация живота. Определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к плоскости входа в малый таз, состояние брюшной стенки. При пальпации живота применяют четыре приёма
наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда).
3.Тоны сердца плода можно определить при помощи допплеровского исследования в 12-14 недель, а акушерским стетоскопом — в 18-20 недель беременности.
4.УЗИ в реальном масштабе времени.
а. С помощью трансвагинального датчика можно визуализировать плод при уровне ХГТ 1500-2000 МЕ/мл или через 5-6 недель от даты начала последней менструации.
б. Сердечную деятельность плода можно определить при помощи трансабдоминального датчика при уровне ХГТ 50006000 МЕ/мл или через 6-7 недель от начала последней менструации (с 4-5 недель беременности).
Лабораторные методы обследования
А. Лабораторные тесты
1.Первичное обследование проводят всем беременным. а. Общий анализ крови б. Общий анализ мочи
в. Определение группы крови и Rh-фактора
г. Серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию д. Исследование влагалищного мазка
е. Обследование на TORCH-инфекцию
2.Дополнительное обследование проводят по показаниям (неблагополучный анамнез, экстрагенитальные заболевания и т.п.).
а. Бактериологический посев мочи б. Бактериологический посев выделений на гонококки
в. Одночасовой тест на толерантность к глюкозе, особенно женщинам с диабетом в семейном анамнезе, пациенткам с глюкозурией в анамнезе и в случае предыдущих
родов крупным плодом (более 4000 г).
г. Анализ крови для выявления серповидно-клеточных эритроцитов д. Проба Манту
3.&-Фетопротеин (АФП) — гликопротеин, синтезируемый в желточном мешке и печени плода с 6 недель беременности. Уровень АФП в крови плода и в околоплодных водах достигает пика в 14 недель беременности, затем снижается. В крови
беременной женщины содержание АФП начинает увеличиваться на 10 неделе беременности, достигая максимальной концентрации в 32-34 недели и затем снижается.
а. Повышение содержания АФП (в 2,5 раза и выше среднего содержания для данного срока беременности) может указывать на следующие аномалии.
-Открытые дефекты нервной трубки
-Омфалоцеле
-Атрезия двенадцатиперстной кишки
-Многоплодная беременность
б. Снижение уровня АФП (вдвое и ниже среднего содержания для данного срока беременности) бывает у 15-20% женщин беременных.
- трисомия по 21-й паре хромосом (синдром Дауна).
в. Уровень АФП может быть высоким или низким без какойлибо явной причины (без патологии плода).
г. Некоторые случаи высокого содержания АФП могут быть связаны с дисфункцией плаценты.
4.Женщинам старше 35 лет при сроке беременности 16 недель проводят дополнительное обследование для выявления возможного синдрома Дауна у плода, включающее количественное определение АФП, ХГТ и эстриола (так называемый тройной скрининговый тест). В 60% случаев женщины, имеющие плод с синдромом Дауна, имеют патологические показатели тройного скринингового теста; необходим амниоцентез для исследования хромосомного набора.
5.В III триместре беременности повторяют следующие исследования.
а. Определение содержания антител у несенсибилизированных беременных с Rh-отрицательным типом крови (в сроке 28-32 недели беременности).
б. Дополнительное исследование влагалищных мазков. Выделяют 4 типа влагалищных мазков (типы клеток см главу 11
В 1 а (1)).
I тип (поздний срок беременности) — преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1. Лейкоцитов и слизи нет. Эозинофилов меньше 1%. Кариопикнотический
индекс (КПИ) — 3%. Роды не раньше чем через 10 дней.
II тип (незадолго до родов) — преобладают клетки промежуточного слоя. Ладьевидные клетки встречаются редко, их соотношение с клетками промежуточного слоя составляет 1:8. Определяются поверхностные клетки. Эозинофилов 2%. КПИ — до 6%. Роды через 4-8 дней.
III тип (срок родов) — преобладают промежуточные клетки, их соотношение с ладьевидными — 3:1. Поверхностных клеток 2535%. Количество слизи у. лейкоцитов увеличивается. Содержание эозинофилов увеличивается до 8%, г КПИ — до 1520%. Роды через 1-5 дней.
IV тип — поверхностные клетки составляют 40-80%, промежуточных клеток мало, ладьевидных клеток нет. КПИ достигает 40%. Количество эозинофилов возрастает до 20%. Роды в ближайшие 2-3 дня. Если организм беременной готов к родам, влагалищный мазок будет III или IV типа.
Мазок I или П типа свидетельствует об отсутствии биологической готовности к родам.
Амбулаторные посещения
1. Частота а. Неосложнённая беременность. В первые 20 недель женщину
необходимо осматривать каждые 4 недели, до 30 недель — каждые 2 недели и с этого времени - каждую неделю вплоть до родов.
б. Беременность высокого риска. Частота осмотров женщин с соматическими или акушерскими осложнениями зависит от природы и тяжести осложнений. Во многих случаях необходимы консультации других специалистов.
2. Наблюдение
-контроль АД, с отметкой о любых изменениях.
-масса тела, с отметкой о любых изменениях.
-ухудшение состояния: головная боль. нарушение зрения, боли в животе, тошнота. рвота, кровотечение, выделение жидкости из влагалища и дизурия.
-высота стояния дна матки над симфизом.
-влагалищный осмотр проводят только в стационаре.
3. Оценка состояния плода - частота сердечных сокращений
-биометрические размеры плода
-количество амниотической жидкости
-двигательная активность плода
-предлежание и высота стояния предлежащей части плода (в поздние сроки беременности)
-биофизический профиль плода.
4. Специальные рекомендации. Пациентки должны быть проинструктированы о необходимости немедленно связаться с врачом в случае появления следующих опасных симптомов.
1.Кровотечение из влагалища
2.Прогрессирующие отёки
3.Сильная или продолжительная головная боль
4.Нарушение зрения
5.Боли внизу живота
6.Появление рвоты
7.Озноб или лихорадка
8.Дизурия
9.Появление жидких выделений из влагалища
10.Ухудшение двигательной активности плода
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Практически каждая 10 семья нуждается в проведении пренатальной диагностики, которая включает генетическое консультирование, ультразвуковое исследование, биопсия хориона (амниоцентез), исследование крови беременной с определением гормонального статуса.
Генетическая консультация необходима для определения риска рождения ребёнка с генетическими или врождёнными дефектами. Во время консультации решают вопросы о методах контрацепции, необходимости прерывания беременности, стерилизации, возможности искусственного оплодотворения, определяют носителя дефектного гена.
Амниоцентез — трансабдоминальная аспирация околоплодных вод с помощью тонкой иглы. Околоплодные воды содержат клетки плода, используемые при исследовании для культивирования и выявления хромосомных аномалий. Амниоцентез
обычно проводят в 12-18 недель беременности; оптимальный срок — 16-18 недель; на этом сроке амниотической жидкости достаточно для выполнения диагностических тестов, и ещё возможно проведение медицинского аборта.
А. Показания. Риск больших хромосомных аномалий у живорождённого ребёнка составляет 1.5%. Однако риск увеличивается с возрастом; 70% женщин, направляемых на антенатальное исследование по поводу хромосомных аномалий, старше 35 лет. Хотя амниоцентез может также выявлять многие врождённые нарушения метаболизма и дефекты нервной трубки, он не всегда показан как первый метод диагностики. Проведение амниоцентеза показано в следующих ситуациях.
1.Женщина старше 35 лет. В этой возрастной группе повышен риск нерасхождения хромосом в мейозе (трисомии).
2.Наличие у предыдущего ребёнка хромосомной
аномалии.
3.Один из родителей — носитель сбалансированной транслокации. Сбалансированную транслокацию у одного из родителей необходимо заподозрить в следующих случаях.
а. Рождение ребёнка с несбалансированной транслокацией.
б. В семье есть ребёнок с задержкой психического развития (могут быть и врождённые аномалии).
в. В анамнезе у женщины - три или более спонтанных аборта.
4.Один из родителей — носитель инверсии. В процессе
инверсии один из участков хромосомы отделяется, переворачивается на 180е и вновь встраивается в место разрыва;
врезультате в этом участке порядок локусов бывает заменён на обратный (высокий риск самопроизвольного аборта в раннем сроке беременности).
5.Наличие в семейном анамнезе дефекта нервной трубки.
6.Один или оба родителя — носители сцепленных с полом или аутосомно-рецессивных аномалий.
Б. Противопоказания к проведению амниоцентеза: лапаротомия
ванамнезе, опухоль матки, угроза прерывания беременности.
В. Осложнения. Риск процедуры (1.5%) должен быть меньше риска рождения потомства с патологией. Супругов необходимо предупредить о возможных осложнениях и попросить дать