Оценка утробного сост.плода

становятся менее эластичными из-за атероматозных изменений, что приводит к нарушению кровоснабжения межворсинчатого пространства, чаще всего при отсутствии увеличения диастолического кровотока по мере прогрессирования беременности.

А. Кривая скоростей кровотока — графическое изображение изменения скорости тока крови в течение сердечного цикла. Кривая скоростей кровотока имеет вид двухфазной кривой с максимальным уровнем (компонентом) в систолу и минимальным — в диастолу. Используют несколько различных формул для определения соотношения систолического и диастолического кровотока в течение одного сердечного цикла.

а. Наибольшее диагностическое значение для клинической практики имеет анализ кривых скоростей кровотока — качественная оценка кровотока, определяющая не абсолютную величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла.

б. Основное внимание обращают на следующие параметры:

-максимальная систолическая скорость кровотока, определяемая насосной функцией сердца плода и ёмкостью его артериальных сосудов,

-конечная скорость диастолического кровотока, отражающая сопротивление периферической части сосудистого русла,

-систоло-диастолическое отношение - отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока,

-пульсационный индекс - отношение разности между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока,

-индекс резистентности — отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока.

в. Для каждого сосуда существуют характерные кривые

скоростей кровотока. Кривые скоростей кровотока в артериальных сосудах плода и

сосуда; например, отличительная черта аортального кровотока

— разделение фазы замедления ЧСС на два компонента — быстрый и медленный, графически разделённые выемкой, соответствующей окончанию систолы. В отличие от аорты плода, кривая кровотока в пупочной артерии характеризуется большей пологостью и отсутствием выемки. Специфическая черта кровотока в маточной артерии — высокий диастолический компонент с ранних сроков беременности.

г. Отсутствие кровотока в диастолу, обратный кровоток (нулевые или отрицательные значения диастолического компонента кровотока) или появление выемки на кривой в конце систолы — показания к немедленному акушерскому вмешательству в интересах плода, поскольку за такими изменениями часто следует внутриутробная гибель плода.

А. Цветная допплерография потоков. Одно из последних достижений в области допплеровской аппаратуры — создание систем, совмещающих двумерную эхоимпульсную информацию и цветовую информацию о скоростях потоков крови в исследуемых органах (системы цветного окрашивания потоков). Поскольку потоки крови, направленные в разные стороны по отношению к датчику и окрашиваются в разные цвета, можно определить вид сосуда (артерия или вена), регургитацию или смешивание потоков крови.

1.Движение крови в сосудах или органах обозначается цветом а. Красный цвет отражает направление тока крови к датчику б. Синий цвет отражает направление тока крови от датчика в. Зелёный цвет отражает турбулентный ток крови

2.Возможности клинического использования

а. Выявление ретроплацентарного кровотечения б. Выявление сосудистых анастомозов в плаценте, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов в. Определение обвития пуповины

г. Оценка пороков развития сердца и внутрисердечных шунтов визуализацией тока крови (т.е. из правого желудочка в левый желудочек через

малого калибра.

В. Трансвагинальная цветная допплерография с эндовагинальным датчиком - наилучший метод оценки яичниковых сосудов и яичниковых новообразований (доброкачественные опухоли чаще сопровождаются меньшим диастолическим кровотоком в трубных и яичниковых сосудах, т.е. более высоким пульсационным индексом, чем злокачественные опухоли).

КАРДИОТАХОГРАФИЯ Основные показатели кардиотахографии:

А. Базальная частота сердечных сокращений (базальный ритм) плода

является средней частотой сердечных сокращений плода за определенный промежуток

времени между схватками, без учета акцелераций и децелераций.

Минимальная продолжительность записи КТГ, в течение которой можно судить о базальном

ритме равна 10 мин. Размах колебаний базального ритма не выходящий за пределы

физиологической нормы, составляет от 120 до 160 в минуту.

1.Увеличение базального ритма выше 160 является легкой тахикардией, а выше 180 -выраженной тахикардией.

2.Снижение базального ритма ниже 120 свидетельствует об умеренной брадикардии, а ниже 100 в минуту о

выраженной брадикардии.

Появление на КТГ только тахикардии или брадикардии без других изменений (монотонность ритма, децелераций) не ухудшает прогноз для плода и скорее обусловлено идиопатической синусовой брадикардией плода или врожденным заболеванием сердца плода, но не гипоксией. О снижении резервных возможностей плода в большей степени свидетельствует появление брадикардии, а не тахикардии.

Б. Мгновенные осциляция - отклонения от среднего уровня базального ритма. Классификация мгновенных осциляций:

- кратковременные (мгновенная вариабельность "от удара к удару")

- медленные (характеризуются амплитудой и частотой,

определяемыми за минуту).

Существование мгновенной вариабельности отражает нормальную взаимосвязь ЦНС и проводящей системы сердца плода, что возможно лишь при удовлетворительной оксигенации его мозга. Потеря мгновенной вариабельности свидетельствует о неадекватной оксигенации мозга плода и гипоксической депрессии функции сердца. Оценку вариабельности базального ритма проводят в течение каждой из 10 минут по амплитуде и частоте.

Амплитуду определяют по отклонениям от базального ритма, а частоту по количеству пересечений осциляции "плавающей линией" т.е. линией, соединяющей середины амплитуд. Наиболее широкое распространение получила классификация вариабельности ЧСС плода, предложенная Krebs и соавт.

Классификация осциляпий по амплитуде

-немой тип - менее 3 ударов в минуту

-ундулирующий тип - 3-5 ударов в минуту

-волнообразный тип - 6-25 ударов в минуту

-сальтаторный тип - более 25 ударов в минуту Классификация оспиляций по частоте

-низкая - менее 3 в минуту

-умеренная - 3-6 в минуту

-высокая - более 6 в минуту

Нормальная амплитуда осциляции находится в пределах от 6 до 25 ударов. Нормальная частота осциляций превышает 6 циклов в минуту. Обычно при уменьшении амплитуды менее 3 - 5 ударов и частоты менее 3 в минуту говорят о монотонности ритма, что считается неблагоприятным прогностическим признаком. Сальтаторный ритм относят к умеренным изменениям на КТГ и не связывают с неблагоприятным прогнозом.

В. Акцелерации - увеличение ЧСС плода на 15 и более ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд по сравнению с базальным ритмом (все увеличения ЧСС плода имеющие параметры ниже вышеуказанных трактуются как медленные осциляции). Классификация акпелерапий

-спорадические – спонтанные акцелерации, наиболее часто возникающие в ответ на движения плода.

-периодические - возникают в ответ на маточные сокращения (по аналогии со схватками).

По форме акцелерации могут быть вариабельными или

похожими друг на друга

униформными. Появление на КТГ вариабельных

спорадических акцелераций является наиболее достоверным признаком благополучия плода и свидетельствует, как правило, об отсутствии тяжелого ацидоза и гипоксии плода. В то же время

свидетельствует об умеренной гипоксии плода, особенно в

в минуту и по продолжительности более 15 секунд по

-спорадические - появляются в ответ на шевеление плода или спонтанно.

а) пикообразные, продолжительностью менее 30

сек.

б) пролонгированными, длительностью от 2 до

10мин.

Возникновение спорадических децелераций явный признак страдания плода.

-периодические децелерации возникают в ответ на маточные сокращения и делятся на ранние и поздние.

1.Ранние децелерации являются "зеркалом" маточных сокращений и представляют собой рефлекторную реакцию сердечно-сосудистой системы плода на компрессию головки. Они появляются с началом маточного сокращения, достигают нижней точки одновременно с пиком схватки и возвращаются к базальному ритму по окончании схватки, либо с запаздыванием до 15 сек.

Ранние децелераций наблюдаются в конце первого и в

течение второго периода родов, одинаково часто встречаются при физиологическом и патологическом течении родов. Появление ранних децелераций не ассоциируется с плохим исходом для плода и не является достоверным признаком гипоксии плода.

2. Поздние децелерации начинаются после пика схватки и продолжаются после завершения маточного сокращения, часто с медленным возвратом к базальному ритму. Их возникновение связано с острой или хронической недостаточностью фетоплацентарного кровотока, они появляются при гипоксемии, приводящей к урежению ЧСС, или непосредственной депрессии миокарда, могут быть связаны со смешенным респираторным и метаболическим ацидозом. Наиболее часто поздние децелерации возникают в ситуациях, связанных с острым нарушением кровотока в межворсинчатом пространстве, таких как отслойка плаценты, гипотензия у матери при проведении перидуральнои анестезии, при чрезмерной маточной активности, часто обусловленной гиперстимуляцией (инфузия окситоцина).

Тяжесть поздних децелераций определяется по амплитуде: легкая -от 15 до 30 ударов в мин., умеренная - от 30 до 45 ударов в мин., тяжелая - более 45 ударов в мин.

3. Вариабельные децелерации имеют изменчивую,

непостоянную конфигурацию, не имеют определенной временной связи с началом схватки и являются результатом транзиторной компрессии пуповины между частями плода или между плодовыми и материнскими тканями.

Обычно характерно появление акцелераций до и после вариабельной децелераций, что часто связано с маловодием, как с разрывом плодного пузыря, так и без него. Вариабельные децелераций подразделяются на

слабые (менее 30 с. и снижением ЧСС до 80 ударов в мин.), умеренные (при ЧСС менее 80 ударов в мин., но более 70 ударов в мин. и продолжительностью не более 2-х мин.) и тяжелые (при ЧСС менее 70 ударов в мин. и продолжительностью более 60 с).

Оценка антенатальной КТГ с целью выявления

дородового нарушения состояния плода сложнее интранатальной. Регулярные схватки или родовый стресс позволяют определить функциональные возможности плода и фетоплацентарной системы. Антенатальные нарушения состояния плода наблюдаются, главным образом при беременности высокого риска. При нормально протекающей беременности гипоксия плода встречается крайне редко. Появление признаков угрожающего состояния плода при нормально протекающей беременности у пациенток из группы низкого риска служит показанием к поиску недиагностированного заболевания у матери или аномалий развития у плода. Для выявления резервных возможностей плода в антенатальном периоде применяют функциональные пробы: нестрессовый тест, контрактильный стрессовый тест, окситоциновый стрессовый тест, маммарный стрессовый тест и функциональные тесты: тест с задержкой дыхания матери, холодовый тест, степ-тест (с физической нагрузкой), атропиновый тест.

Нестрессовый тест (НСТ) основан на регистрации в течение 30 мин. движений плода и связанных с ними изменений ЧСС плода в виде акцелераций.

1.Реактивный (положительный) НСТ характеризуется наличием двух и более акцелераций. Реактивный НСТ совпадает с благоприятным исходом для плода (97 - 99%) и при стабильном состоянии матери позволяет прогнозировать благополучное состояние плода в течение недели.

2.Ареактивный (отрицательный) НСТ характеризуется отсутствием акцелераций в ответ на шевеление плода или наличием только одной акцелераций. Ареактивность НСТ может быть следствием гипоксии плода или является следствием нахождения плода в момент исследования в состоянии "спокойного сна" (ложно-ареактивный НСТ), или обусловлен медикаментозным влиянием (транквилизаторы, барбитураты, седативные, нейролептики, анальгетики, антигистаминные, сульфат магния), или связан с небольшим сроком гестации (физиологическая ареактивность).

интерпретацию данных и требует повторного проведения теста в течение суток.

В связи с высокой частотой ареактивности НСТ при недоношенной беременности рекомендуется в сроке 2 8 - 3 2 недели осуществлять запись КТГ не менее 60 мин. Не имеет большого смысла проведение НСТ до 28 недель беременности, так как миокардиальный рефлекс у плода устанавливается к 28 неделе беременности. НСТ надежно предсказывает нормальное состояние плода и новорожденного, в то время как способность выявить плод с неблагоприятным или неясным прогнозом, не превышает 50%. НСТ сам по себе не свидетельствует о дистрессе плода и не служит показанием к родоразрешению.

Ареактивный НСТ служит показанием к проведению стрессового теста и дальнейшее ведение беременной планируется исходя из результатов контрактильного стрессового теста. Прогноз. Прогнозирование по КТГ нормального состояния плода достигает 99%, однако при патологических данных КТГ прогноз рождения плода в асфиксии менее достоверен (30 -50%), а в остальных случаях, несмотря на патологические данные КТГ, рождаются дети без признаков нарушенного состояния. Ухудшение состояния плода по данным КТГ является показанием к забору крови из предлежащей части плода с целью определения кислотноосновного состояния крови (КОС), во избежание необоснованных оперативных родоразрешений.

КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИЯ Вегетативная нервная система (ВНС) осуществляет

координирующую функцию в деятельности организма и обеспечивает реализацию различных компенсаторноприспособительных реакций, в том числе и адекватный уровень адаптационных процессов в фетоплацентарной системе при беременности и в родах.

Классификация: В составе ВНС выделяют симпатический,

парасимпатический и гуморальный канал регуляции. О выраженности компенсаторно-приспособительных реакций организма можно судить по состоянию всех трех основных каналов регуляции.

Патогенез: Наряду с классическими методами диагностики состояния ВНС, применяют также и математический анализ вариабельности сердечного ритма. Этот метод основан на изучении процессов управления ритмом сердца со стороны ВНС при помощи анализа данных кардиоинтервалографии (КИГ).

Теоретической предпосылкой метода КИГ является концепция о сердечно-сосудистой системе как индикаторе компенсаторно-приспособительной деятельности целостного организма. Это обусловлено тем, что изменения ритма сердечных сокращений являются универсальной реакцией организма на любую нагрузку.

Изучение вариабельности сердечного ритма дает возможность выяснить степень активности различных звеньев регуляторных механизмов и составить представление о выраженности общей приспособительной реакции организма на определенное стрессорное воздействие.

1.в обычных условиях, при действии слабых раздражителей, оптимальной является парасимпатическая (вагусная) регуляция.

2.стрессовая ситуация приводит к активации симпатической системы, обеспечивающей интенсификацию энергетических процессов. Однако этот механизм регуляции энергетически «расточителен» и не может быть реализован в течение длительного периода без отрицательных последствий.

Диагностика.

1 .С конца 70-х годов начаты исследования по изучению возможности применения КИГ для оценки состояния плода, позволяющие утверждать, что в подавляющем количестве наблюдений данные КИГ опережают результаты клинических и лабораторных методов диагностики.

С развитием компьютерной техники и новых технологий обработки данных появилась возможность в масштабе реального времени получить ценную информацию о состоянии плода при различных физических, патологических и

стрессорных воздействиях. Автоматизированная компьютерная КИГ позволяет быстро и достоверно оценить характер вегетативной регуляции и состояние компенсаторноприспособительных реакций плода при физиологическом и осложненном течении беременности в реальном промежутке времени.

2.Одним из наиболее доступных способов контроля за состоянием плода во время беременности и в родах является регистрация и оценка данных о его сердечной деятельности. Функция всех систем плода, прежде всего, обусловлена приспособительными реакциями со стороны сердца, а также дыхательными движениями и его двигательной активностью.

3.После 28 недель беременности у плода формируются главные регуляторные механизмы. Высшие вегетативные центры осуществляют регуляцию метаболических и морфогенетических процессов и обеспечивают оптимальные адаптационнокомпенсаторные реакции плода.

4.Для регистрации сердечного ритма плода исследователи чаще всего использовали непрямую электрокардиографию (трансабдоминально), фонокардиографию или допплеркардиотахографию.

5.При развитии гипоксии плода увеличивается степень централизации управления и снижается автономный уровень регуляции, нарастет напряжение регуляторных процессов с последующим их истощением. Ухудшение состояния плода характеризуется снижением вариабельности ритма сердцебиений и увеличением количества интервалов, имеющих одинаковую длительность.

6.В большинстве наблюдений (65,5%) сохраняется нормальное соотношение симпатического и парасимпатического отделов ВНС, и у 27,3% имеет место преобладание парасимпатической активности. Это является наиболее благоприятным для деятельности всех функциональных систем организма, включая адаптационнокомпенсаторные механизмы. Только в 7,3% наблюдений отмечено преобладание симпатических влияний.

7. Напряжение и перенапряжение со стороны ВНС плода сопровождается активацией симпатического отдела. Так частота