Оценка утробного сост.плода

расположение сердца плода в грудной клетке (для исключения декстрокардии), определение ЧСС плода.

2. Визуализация лёгких и дыхательных движений плода. а) Лёгкие плода заполнены жидкостью и находятся в

спавшемся состоянии, поэтому их эхогенность сравнима с эхогенностью печени и селезёнки.

Различают три степени эхографической зрелости лёгких.

-при I степени зрелости эхоплотность лёгких ниже эхоплотности печени,

-при II степени — одинаковая,

-при III степени лёгкие плода имеют большую эхоплотность, чем печень.

б) Дыхательные движения плода включают попеременное расширение и спадение грудной клетки и движения диафрагмы. Дыхательные движения плода необходимо отличать от икотообразных — нерегулярных, сильных и редких.

Г. Брюшная полость плода.

1.Желудок визуализируется в виде С-образной заполненной жидкостью структуры, расположенной каудально по отношению к сердцу плода. Иногда у здорового плода видны заполненные жидкостью петли нерасширенного кишечника. При доношенной беременности кишечник может содержать меконий, увеличивающий эхогенность кишечника.

2.Печень заполняет верхнюю часть брюшной полости и включает много сосудистых структур.

3.Пупочная вена в поперечном сечении плода имеет прямоугольную форму и полностью не видна. При измерении среднего размера живота (или его окружности) в плоскости сечения внутрипечёночная часть пупочной вены должна занимать 1/3 диаметра живота.

4.Почки визуализируются на поперечном срезе ниже печени в виде двух округлых образований средней эхоплотности, располагающихся по обеим сторонам от позвоночника плода. Обычно они не видны раньше 15 недель беременности. При трансвагинальном сканировании почки и мочевой пузырь определяют с 12 недель беременности.

5.Мочевой пузырь представляет собой заполненное жидкостью полое образование, расположенное в малом тазу. Не

следует путать содержимое мочевого пузыря с амниотической жидкостью, располагающейся между бёдрами плода. Визуализация мочевого пузыря важна для определения функции почек. Если определить эхотень мочевого пузыря плода не удаётся, рекомендуют повторное исследование через 30-40 мин.

Д. Конечности плода. При обследовании конечностей плода определяют их количество, измеряют длину бедренной кости и обращают внимание на движения.

Е. Амниотическая жидкость и пуповина.

1. Определение объёма амниотической жидкости может быть субъективным или объективным.

Существует несколько методов определения количества околоплодных вод.

а. Субъективная оценка. Опытный специалист может оценить объём амниотической жидкости путём визуального осмотра при тщательном продольном и поперечном сканировании.

-Большое количество жидкости между плодом и передней брюшной стенкой беременной бывает при полигидрамнионе (многоводии) и обычно сопровождает некоторые пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия, энцефалоцеле, гатросхизис, омфалоцеле, пищеводно-трахеальный свищ, атрезия двенадцатиперстной кишки) или его внутриутробное инфицирование.

-При маловодии (олигогидрамнион) в полости матки резко уменьшается количество пространств, свободных от эхоструктур. Маловодием сопровождаются следующие состояния: внутриутробная задержка роста плода, пороки развития мочевыделительной системы, разрыв плодных оболочек, переношенная беременность.

б. Объективная оценка – наиболее часто применяется измерение наибольшего столба жидкости.

-при маловодии вертикальный размер столба менее 2 см (от передней стенки матки к задней).

-при нормальном количестве околоплодных вод вертикальный размер столба составляет 2-8 см.

-при многоводии вертикальный размер столба больше 8 см. (2) Нормальные значения индекса амниотической жидкости в пределах 6-24 см. На рисунке 9-3 представлены значения

индекса в зависимости от гестационного возраста.

2. Пуповина обычно определяется во II и III триместрах беременности. В поперечном сечении пуповины видны две артерии и пупочная вена. Диаметр вены намного больше диаметра артерий.

Ж. Позвоночник плода - при продольном сканировании позвоночника в норме определяют две параллельные линии (заднебоковые пластины) с незначительным расширением в шейном и постепенным сужением в крестцовом отделе. Тела позвонков могут быть идентифицированы после 14 недель беременности. При менингомиелоцеле определяют нарушение параллельности линий или грыжевое образование округлой формы, исходящее из дорсальной поверхности позвоночника.

Ультразвуковая диагностика врожденных аномалий

А. Вероятность развития лишь немногих врождённых аномалий можно предсказать на основании анамнеза; поэтому каждое пренатальное обследование с помощью УЗИ должно включать целенаправленный поиск пороков развития. При выявлении пороков развития плода тактика ведения варьирует от прерывания беременности до внутриутробных вмешательств и досрочного родоразрешения (в зависимости от характера аномалии, срока беременности и желания женщины).

1.Избыток амниотической жидкости может быть признаком, предвещающим осложнённую беременность. В общей сложности 1 % беременностей осложнён многоводием. В 20% случаев многоводие обусловлено аномалиями развития плода — системными пороками развития, хромосомными аномалиями и эритробластозом. Многоводие возникает также у женщин, больных диабетом.

2.Пороки развития ЦНС

а. Гидроцефалия. Характерно расширение затылочных рогов боковых желудочков и фронтальных рогов. До 18 недель беременности диагноз гидроцефалии поставить трудно. Желудочки начинают расширяться раньше увеличения бипариетального размера головки.

б. Анэнцефалия — отсутствие свода черепа — чётко

определяется в начале II триместра беременности. Головка плода как бы заканчивается на уровне верхнего края выступающих глазниц и бипариетальный размер головки трудно измерить.

в. Микроцефалия — патологическое уменьшение головки плода. Микроцефалию диагностируют после 24 недель беременности, если после нормального роста головки плода её рост прекращается. Характерно снижение отношения размера головки к размеру туловища плода.

г. Дефекты нервной трубки

-Гидроанэнцефалия — отсутствие полушарий головного мозга при гидроцефалии (конечная фаза гидроцефального синдрома).

-Голопрозэнцефалия — дефект развития срединных мозговых структур, сочетающийся с дефектами лицевого черепа, циклопией и расщеплением верхней губы (заячья губа).

-Кисты задней черепной ямки. напоминающие кисты при синдроме Денди-Уокера (расширение IV желудочка), и субарахноидальные кисты.

-Внутричерепные кровоизлияния

-Расщелина позвоночника с отсутствием сегментов позвоночника; может сопровождаться грыжевым выпячиванием головного мозга (менингоцеле) или спинного мозга (менингомиелоцеле).

д. Энцефалоцеле. Идентифицируют грыжевой мешок, исходящий из свода черепа в лобной или затылочной области. Частота этой аномалии развития составляет 1 случай на 2000 новорождённых. Энцефалоцеле дифференцируют от кистозных гигром и гемангиом. Отсутствие в грыжевом мешке мозговой ткани — единственный оптимистический прогностический признак, выявляемый при УЗИ.

е. Менингомиелоцеле - сочетание расщелины позвоночника со спинномозговой грыжей - возникает в результате неполного закрытия позвоночного канала. Частота этой патологии составляет 1 на 1000 новорождённых. Возможно сочетание с другой патологией, например, гидроцефалией и энцефалоцеле.

3. Патология грудной клетки и брюшной полости а. Патологическая форма грудной клетки

-дисплазия скелета

-перелом ребра (несовершенный остеогенез)

б. С помощью УЗИ возможна диагностика лёгочной патологии, такой как плевральный выпот, опухоли или кисты грудной клетки.

в. Сердце. Пренатальную диагностику сердечной патологии проводят с помощью эхо-кардиографии в реальном масштабе времени. Можно идентифицировать и структурные, и функциональные нарушения (например, аритмии). Некоторые заболевания ассоциированы с хромосомными дефектами (например нарушение закладки эндокарда и трисомия по хромосоме 21).

г. Патологии желудочно-кишечного тракта

-диафрагмальная грыжа

-атрезия пищевода

-непроходимость кишечника

-дефекты передней брюшной стенки, например, гастросхизис (содержимое брюшной полости выходит в амниотическую полость; пуповина может быть прикреплена нормально) и омфалоцеле (в отличие от гастросхизиса, характерно наличие оболочки вокруг содержимого брюшной полости плода; эта патология часто сочетается с врождёнными аномалиями, особенно сердечно-сосудистой системы).

4. Патология мочеполовой системы. Если после 16-20 недель беременности не определяются две почки и мочевой пузырь, необходимо заподозрить патологию почек.

а. Поликистоз почек инфантильного типа. После 20 недель беременности выявляют увеличенные почки, заполненные мелкими кистами. Также возможна диагностика поликистоза почек взрослого типа.

б. Мультикистоз почек, характеризующийся наличием больших кист по периферии почек, обычно бывает односторонним.

в. Обструкция мочевыводящих путей на различных уровнях. Обструкция на уровне лоханочно-мочеточникового соустья обычно бывает односторонней и сопровождается расширением почечных чашечек и лоханок.

г. Агенезия и дисплазия почек приводят к маловодию, возникающему в результате уменьшения количества мочи, выделяющейся в околоплодные воды.

5. Патология костно суставной системы

а. Костные дисплазии с укорочением конечностей, например, ахондроплазию, хондроэктодермальную дисплазию (синдром Эллиса ван Кревельда), ахондрогенезию и летальную дисплазию, можно диагностировать до 22 недель беременности. Проводят серийные измерения бедренной, лучевой, локтевой, большеберцовой и малоберцовой костей.

При некоторых синдромах (например, хондродистрофия) рост костей может продолжаться до конца II триместра беременности.

б. Дефекты развития конечностей возникают при многих наследственных синдромах. Возможны отсутствие костей, их деформация, появление дополнительных пальцев (полидактилия).

в. Гипоминерализация и внутриутробные переломы костных структур возникают по причине несовершенного остеогенеза. При УЗИ гипоминерализованные кости с низким содержанием в них фосфора создают слабую акустическую тень.

Б. Внутриутробная коррекция врождённых аномалий — новое и быстро развивающееся направление. В настоящее время возможна пренатальная коррекция следующих пороков развития.

1. Обструкция уретры плода а. После рассечения стенки матки (гистеротомии) у плода

формируют надлобковую везикостому, после чего матку ушивают. Моча выделяется непосредственно в околоплодные воды.

б. С помощью исследования биохимического состава мочи можно дифференцировать нарушение функции почек и врождённую гиперплазию почек у плода.

в. Через брюшную стенку женщины в мочевой пузырь плода вводят чрескожный катетер под ультразвуковым контролем. Не рекомендуют устанавливать катетер дольше, чем на 8-10 недель. Недостаток метода: катетер часто выходит из мочевого пузыря плода.

2. Врождённые диафрагмальные грыжи часто сопровождаются смещением органов брюшной полости в грудную клетку, приводящим к гипоплазии лёгких и высокой неонатальной смертности. Внутриматочная операция необходима при больших

диафрагмаль-ных грыжах со смещением средостения плода.

3. Опухоли, требующие внутриутробной хирургической коррекции: кистозный аденоматозный порок развития лёгких и крестцово-копчиковая тератома.

Ультразвуковая оценка плацента

При проведении УЗИ плаценты определяют её толщину, локализацию и степень зрелости.

А. Степень зрелости. Различают четыре стадии зрелости плаценты в зависимости от состояния хориальной пластины, паренхимы и базального слоя.

1.Стадия 0. Плацента имеет однородную структуру и ровную хориальную мембрану. Базальная пластина не идентифицируется. Такое состояние плаценты характерно для II триместра физиологически протекающей беременности.

2.Стадия I наступает приблизительно в 26 недель беременности; в ткани плаценты появляются отдельные эхогенные зоны, хориальная пластина становится слегка волнистой, идентифицируется базальный слой.

3.Стадия II. С 32 недель беременности диагностируют ІІ стадию зрелости: волнистость хориальной пластины увеличивается, но углубления не доходят до базального слоя; в последнем появляются множественные мелкие эхопозитивные включения; в паренхиме выявляют равномерно распространённые эхогенные зоны.

4.Стадия III характерна для доношенной беременности; она отличается выраженной извилистостью хориальной мембраны, достигающей базального слоя, в результате чего на эхограмме плацента приобретает дольчатую структуру, причём в центре каждой дольки визуализируется анэхогенное пространство; формируется чёткая ультразвуковая картина котиледона. Наступление III стадии до 35-37 недель беременности обычно расценивают как преждевременное созревание плаценты — один из показателей плацентарной недостаточности, что требует постоянного тщательного наблюдения за состоянием плода.

Б. Расположение плаценты может быть нормальным и патологическим, например, низкое прикрепление или предлежание плаценты. Локализацию плаценты определяют во время каждого УЗИ, начиная с 9 недель беременности.

В. Толщина плаценты линейно увеличивается до 32 недель беременности, затем она может уменьшаться. В норме толщина плаценты около 3 см. Если толщина плаценты превышает 4 см, необходимо исключить ряд заболеваний.

1.Диабет у беременной

2.Сифилис

3.Эритробластоз плода

4.Неиммунная водянка плода

5.Врождённые аномалии

Г. Предлежание плаценты легко определяют с помощью УЗИ. Однако, если плацента расположена на задней стенке матки, при постановке диагноза возникают трудности вследствие значительного поглощения ультразвуковых волн предлежащей головкой плода. В норме по мере увеличения матки плацента постепенно смещается к дну матки. Нередко во ІІ триместре беременности диагностируют предлежание плаценты, а к концу беременности, если не произошла отслойка, её расположение становится нормальным, т.е. происходит миграция плаценты. Поэтому заключение об уровне расположения нижнего края плаценты следует делать только в конце беременности.

Д. Отслойка плаценты также может быть диагностирована с помощью УЗИ на основании следующих признаков.

1.Повышение эхогенности одной доли плаценты вследствие кровотечения.

2.Отхождение хориальной пластины от базальной мембраны за счёт образования между ними ретроплацентарной гематомы.

3.Образование сгустка крови, прилегающего к плаценте.

БИОФИЗИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПЛОДА

Биофизический профиль плода — комплексная оценка данных нестрессового теста и УЗИ в реальном масштабе времени, позволяющая судить о состоянии плода.

А. Биофизический профиль плода включает пять параметров, оцениваемых по двухбалльной шкале. Оценка 6 и более баллов считается удовлетворительной. Иногда добавляют 6-й параметр

— зрелость плаценты.

1. Дыхательные движения. Плод совершает дыхательные движения эпизодически: происходит несколько движений подряд, затем следует перерыв. В норме регистрируют не менее

обследования, в то время как в других его используют только при патологическом результате кардиотахографического исследования. Например, биофизический профиль плода определяют в случае преждевременного излития околоплодных вод.

При развитии хориоамнионита, осложняющего преждевременный разрыв плодных оболочек, биофизический профиль плода редко бывает удовлетворительным. Кроме того, при хориоамнионите исчезает реактивность нестрессового теста.

ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КРОВОТОКА ПЛОДА

Сущность эффекта Допплера состоит в том, что в зависимости от скорости движения объекта относительно источника волнового излучения изменяется длина волны отражённого излучения. Приборы, работающие в режиме пульсирующей или постоянной допплеровской волны, используют для оценки кровотока в различных сосудах полости таза беременной:

-наружная подвздошная артерия

-маточная артерия

-сонная артерия

-пупочная артерия

-нисходящая часть аорты плода

-средняя мозговая артерия

К 4 месяцу беременности формирование основных структур плаценты заканчивается. Лакуны полностью сформированной плаценты содержат около 150 мл крови беременной, обновляющейся 3-4 раза в минуту. Общая поверхность ворсин достигает 14 м2, что обеспечивает высокий уровень обмена между беременной и плодом.

Плацентарный кровоток характеризуется большим объёмом. Маточный кровоток возрастает с 50 мл/мин после зачатия до 500-700 мл/мин в сроке доношенной беременности.

В течение нормальной беременности происходит постепенное увеличение диастолической скорости кровотока и, следовательно, систоло-диастолического отношения. При осложнённом течении беременности стенки спиральных артерий