Патогенез

Основой морфологических изменений при БП является прогрессирующая утрата нейронов компактной части черной субстанции в среднем мозге. Обычно первые симптомы появляются тогда, когда погибли 60% указанных нейронов.

Основная функция клеток черной субстанции – синтез медиатора дофамина, который по аксонам этих клеток транспортируется к терминалям, расположенным в структурах полосатого тела (хвостатое ядро, скорлупа) – нигростриарный путь. Именно резкое снижение концентрации дофамина в полосатом теле и вызывает появление основных симптомов паркинсонизма.

Причиной патологии является накопление в специфических нейронах нерастворимого синуклеина – белка, который в нормальных условиях является растворимым (альфа-форма) и выполняет определенные физиологические функции. Но неизвестным сегодня причинам он переходит в бета-форму и образует агрегаты с другими белками, которые под микроскопом имею вид телец Леви, которые постепенно охватывают все пространство клетки и приводят к ее дегенерации и гибели.

Согласно с новейшей гипотезой Braak (2004), Леви-патология начинается с дорсального ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге и обонятельной луковицы в переднем мозге. Постепенно процесс распространяется на весь ствол, охватывая черное вещество (проявляется акинетико-ригидным синдромом), на полушария головного мозга, начиная с лимбической системы, и далее - на всю кору (поэтому в последних стадиях закономерно присоединяется депрессия, а далее деменция).

Клиническая картина

Ведущим клиническим признаком является акинетико-ригидный синдром, ключевым феноменом – акинезия (олигобрадикинезия). Акинезия (точнее гипокинезия) проявляется нарушением инициации произвольных движений и первично автоматизированных движений, прогрессирующим уменьшением их скорости и амплитуды, особенно – при повторении последовательных движений, обеднением (олигокинезия) и замедлением (брадикинезия) общей двигательной активности. Лицо пациента приобретает маскоообразное, амимичное выражение (гипомимия), губы несомкнуты. Пациент поворачивает голову медленно, одним блоком вместе с шеей и туловищем.

Походка постепенно замедляется за счет укорочения шага и приобретает характерные признаки: мелкие шаги, не отрывая подошвы от пола, при этом наблюдается уменьшение или отсутствие содружественных взмахов рук (ахейрокинез). Одновременно появляется про- и ретропульсия: если пациента внезапно подтолкнуть, то он не может удержать центр тяжести и делает несколько поспешных шагов.

Появляются изменения почерка: он становится мелким, неразборчивым (микрография).

Мышечная гипертония манифестирует в виде паркинсонической ригидности: сопротивление пассивному движения в конечностях почти постоянно. Можно также отметить феномен зубчатого колеса при пассивных движениях в конечностях. Одновременно повышается постуральный тонус, который приводит к изменению позы больного: все части тела полусогнуты (поза просителя). Ригидность мышц шеи проявляется феноменом воздушной подушки.

Третьим ведущим феноменом является статический тремор – ассиметрический тремор в покое, который охватывает преимущественно кисти рук. Частота дрожания 4-6 Гц. Оно напоминает счет монет или перекатывание пилюль. Дрожание уменьшается или исчезает во время движения, во сне, но значительно усиливается во время эмоционального напряжения.

В далеко зашедших стадиях заболевания присоединяется еще четвертый кардинальный симптом – постуральная нестабильность, утрата постуральных рефлексов.

Среди дополнительный симптомов: гиперсаливация, “стеклянный взгляд”, снижение или отсутствие нюха (признак идиопатической формы БП), вегетативные симптомы – поллакиурия, запоры, ноющая боль в конечностях. Речь становится замедленной, мнонотонной, неразборчивой. У более половины больных имеет место депрессия, а с возрастом присоединение деменции.

Заболевание начинается с фокальных проявлений – дрожания или ригидности в одной конечности, обычно руке (стадия 1 по Hoehn&Yahr). В течении 1-2-х лет сохраняются односторонние проявления, симптомы распространяются на нижнюю конечность другую половину тела (стадия 1, 5). Со временем они появляются и на противоположной стороне (хотя более типичная ассиметрия с преобладанием стороны начала, стадия 2 – 2,5). Постепенно на первый план выступают нарушения походки, акинетические проявления и постуральная нестабильность, падения (стадия 3). В развитых стадиях к процессу присоединяются все мышцы и значительно нарушается способность к самообслуживанию. В терминальных стадиях больной прикован к постели (стадия 4 и 5).