МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Запорожье, 1999

Методические рекомендации составлены коллективом кафедры факультетской хирургии Запорожского государственного медицин­ского университета (ректор - академик НАН и АМН Украины, профессор А.Д.Визир):

Зав.кафедрой: д.м.н. В.Н. Клименко;

Профессор: С.МЛуценко;

Доценты: Э.М. Саввин, Б.М. Жук, В.П. Варвашеня;

Ассистенты: к.м.н. П.Б. Ткаченко, к.м.н. Ю.П. Дубинский, Д.И.Михантьев

Утверждено на заседании кафедры факультетской хирургии от 4 октября 1999г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Дата, час поступления.

5. Дата выписки.

6. Профессия и место работы.

7. Продолжительность работы в данной профессии.

8. Место жительства.

9. Семейное положение.

10. Кем направлен и диагноз направления.

11. Диагноз при поступлении.

12. Клинический диагноз (основного заболевания и сопутствующих).

13. Операция (дата, час, наименование, фамилия хирурга).

14. Обезболивание. 15. Осложнения. 16. Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть).

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

(при поступлении в клинику и в день курации)

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Начало и развитие заболевания до момента настоящего опроса. Боли - локализация, интенсивность, продолжительность, характер, связь с диспептическими, кишечными явлениями, приемом пищи, физическими усилиями, переменой погоды, временем года, положение в момент болей, какие средства помогают.

2. Были ли периоды улучшения и ухудшения и с чем они были связаны.

3. Как изменилась трудоспособность больного за время болезни.

4. Какая причина, по мнению больного, вызвала настоящее заболевание.

5. Лечение до поступления в клинику (в том числе санаторно-курортное лечение и его эффективность).

6. Данные лабораторных и рентген-исследований, полученных в других лечебных учреждениях.

IV. РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ

Органы дыхания

НОС: Ощущение сухости в носу, запах из носа, отделяемое из носа (количество, характер). Носовые кровотечения. Обоняние. Боли у корня носа, в области лобных пазух гайморовых полостей.

ГОРТАНЬ: Боли при разговоре, глотании.

ЛЕГКИЕ: Боли в груди, локализация. Характер боли: острая, тупая, колющая, стреляющая, ноющая.

Интенсивность болей: слабые, умеренные, сильные. Продол­жительность болей: постоянно, периодически возникающие. Влияние положения, движения, кашля на возникновение болей. Иррадиация болей.

ОДЫШКА: Постоянная, появление или усиление при подъеме на лестницу, появление или усиление при горизонтальном положе­нии тела. Сила и продолжительность одышки.

УДУШЬЕ: Время появления, сила, продолжительность, сопу­тствующие явления.

КАШЕЛЬ: Незначительный, умеренный, сильный. Характер -постоянный, сухой или с мокротой, приступообразный (продолжи­тельность приступа). Неприятные ощущения, вызываемые кашлем -чувство саднения, загрудинная боль. Причины, влияющие на появле­ние, усиление и уменьшение кашля.

МОКРОТА: Отхождение свободное или с трудом, равномерное при всяком приступе кашля или только при особо сильных присту­пах. Изменение количества мокроты в зависимости от времени и положения больного. Характер мокроты.

КРОВОХАРКАНЬЕ: Время появления, интенсивность, про­жилки или точки, мокрота, смешанная с кровью, чистая кровь (кровь жидкая или со сгустками, цвет крови - алый, темный).

Сердечно-сосудистая система

Усиленное сердцебиение - постоянное или припадками, про­должительность, зависимость от волнения, напряжения, горизон­тального положения, беспричинно.

Ощущение пульса в других частях тела. Боли в области сердца или за грудиной, постоянные или припадками, их сила, продолжи­тельность, иррадиация, зависимость болей от физической нагрузки. Другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев.

Органы пищеварения

АППЕТИТ: Хороший, средний, отсутствует, усилен, отвраще­ние к пище или определенному ее виду. Насыщаемость: быстрая, плохая. Сухость во рту, неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус. Слюнотечение.

ЖАЖДА: Усилена, нет, количество выпиваемой жидкости.

ЖЕВАНИЕ: Хорошо ли прожевывает пищу, боли при жевании.

ГЛОТАНИЕ: Свободное, безболезненное, затрудненное, невозможное. Прохождение пищи через пищевод: затрудненное, болезненное, невозможное. На каком уровне ощущается препятствие при проходе пищи через пищевод. Проходит твердая пища или только жидкая.

ОТРЫЖКА: Пустая (воздухом), пищей, горькая, кислая, тух­лая. Зависит ли от рода пищи, когда появляется, продолжительность, интенсивность, чем облегчается. Срыгивания.

ИЗЖОГА: Частота, продолжительность, интенсивность, появ­ляется натощак или после еды (через сколько времени), зависит от рода пищи.

РВОТА: Натощак, после еды (через сколько времени), зависит от рода пищи, лекарства. Количество рвотных масс, вкус (без вкуса, кислый, горький). Характер рвотных масс: непереваренные куски пищи, остатки пищи, съеденные задолго до рвоты, слизь и ее вид пенистый вид рвотных масс, примесь желчи, примесь крови (в каком количестве, неизмененной или измененной кровью), рвота чистой кровью или кровью в виде сгустков, "кофейной гущей", рвота с каловым запахом или каловая.

БОЛИ: Локализация, зависимость от рода пищи, количества и качества ее, времени приема пищи (боли натощак), после еды, через какое время, ночные боли. Характер болей, их иррадиация, медлен­ное или резкое начало (окончание), продолжительность. Проходит ли боль от приема пищи или жидкости. Влияние перемены тела, движения на боль.

МЕТЕОРИЗМ: Зависимость от качества и количества пищи. Отхождение газов: свободное, умеренное, обильное: без запаха, с резким запахом.

ДЕФЕКАЦИЯ: Ежедневно или через несколько (сколько) дней, в какое время, число испражнений, самостоятельно или с клизмой, слабительным (каким). Чувство неполного опорожнения кишечника.

ПОНОС: Частота испражнений. Смена запора поносом. Влия­ние приема пищи и др. факторов на акт дефекации. Непроизвольное испражнение.

ИСПРАЖНЕНИЯ: Оформленные, кашицеобразные, твердые (лентовидные, орешками в виде "овечьего кала").

Присутствие глистов, их члеников в испражнениях. Боли при дефекации: схваткообразные, ноющие. Тенезмы. Ложные позывы.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, затрудненное, безболезненное, болезненно. Частота мочеиспускания днем и ночью. Боли в области почек: постоянные, приступами, характер их, продолжительность, причины их вызывающие, иррадиация болей.

Боли в области мочевого пузыря: характер их, продолжи­тельность, причины их вызывающие, усиливающие, ослабляющие.

Роды, аборты, течение беременности, когда была последняя менструация. Менструация, длительность, правильность. Количество крови: мало, умеренно, много, Кровь жидкая, сгустками. Цвет крови:

алый, красный, коричневый. Сукровичное отделение. Запах, без запаха, с запахом. Точный срок последней менструации. Выделения:

постоянно, временно (количество и цвет, консистенция и запах,

разъедающие или нет).

Боли внизу живота, в тазу, пояснице, крестце, характер их,

сила, продолжительность. Причины их вызывающие, усиливающие. Иррадиация болей.

Нервная система и органы чувств

Память: хорошая, ослабленная, потеря памяти. Сон: хороший, прерывистый, тревожный, кошмарный, бессоница.

Головные боли: локализация, сила, продолжительность, харак­тер, сопровождающие явления, причины. Головокружения - при­чины.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Где родился, в какой семье, каким по счету ребенком. Вскармливался ли грудью матери или искусственно (для детей младшего возраста). Когда начал ходить, начало учебы в школе. Начало работы, условия труда. Материально-бытовые условия, семейное положение, количество детей. Здоровье членов семьи. Перенесенные заболевания, травмы. Туберкулез, венерические

заболевания.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние, вид больного. Сознание (ясное, спутанное, без сознания: коматозное - полная потеря сознания; сопорозное - в покое спячки, при разговоре просыпается; ступор - плохо ориентиру­ется, вяло и медленно отвечает, возбуждение, бред, галюцинация). Положение (активное,вынужденное,пассивное). Выражение лица (без болезненных проявлений, страдальческое, тоскливое, возбужденное).

Телосложение - рост, вес.

Температура тела.

Кожа: окраска обычная, бледная, цианотичная (с указанием места, где цианоз наиболее выражен), желтушная, землистая и др. пигментация, сыпи, рубцы, расчесы, пролежни, шелушение, эластич­ность, потливость. Раны, язвы.

Волосы и ногти.

Слизистые оболочки: окраска, бледно-розовая, бледная, жел­тушная, пигментация, изязвление, высыпание.

Подкожная клетчатка: чрезмерная, умеренная, слабая. Толщи­на кожной складки в левом подреберье. Отеки: местные, общие, характер их, распространение, условия появления и исчезновения.

Лимфатическая система: прощупывание лимфоузлов подче­люстных, шейных, подключичных, подмышечных, локтевых, пахо­вых. Определение их величины, консистенции, болезненности, сращения между собой и окружающими тканями

Мышцы: общее развитие мышечной системы (хорошее, умерен­ное, слабое). Боли самостоятельно и при движении. Болезненность при ощупывании, с указанием места болезненности. Тонус (нормаль­ный, повышенный, пониженный). Местные гипертрофии и атрофии.

Кости: боли, их характер, локализация, время наибольшей интенсивности. Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей (деформация, болезненность при ощупыва­нии, перкуссия, нагрузка по оси. Измерение длины конечностей и длины окружности конечности на различных уровнях).

Суставы: конфигурация составов, припухлость, узловатость, неправильное соотношение суставных концов (вывих, подвывих, окраска кожных покровов в области суставов, гиперемия, кровоиз­лияние и др.). Подвижность активная и пассивная, угол сгибания и разгибания. Боли, их характер, локализация, флюктуация, изменение длины окружности суставов.

Голова - форма. Соотношение между мозговым и лицевым отделами, форма носа, дефекты его. Форма глазных щелей, запада-ние или пучеглазие. Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса, Горнера и др.

Щитовидная железа: величина - нормальная, увеличение (всей железы, правой, левой долей, перешейка); степень увеличения-1-II-III-IV-V (измерение длинника и поперечника в сантиметрах), измере­ние окружности шеи на уровне щитовидной железы. Смещение при глотании. Консистенция, поверхность, болезненность при пальпа­ции. Пульсация щитовидной железы. Притупление за грудиной.

VII. Органы дыхания

Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное, невозмож­ность дыхания через нос вообще или через ту или другую ноздрю в

частности).

Гортань: голос - громкий, тихий, чистый, сиплый, афония. Осмотр гортани: форма, припухлость (локализация ее и величина). Ощупывание гортани: безболезненное, болезненное. Результаты ларингоскопии.

Легкие

Осмотр: форма груди - нормальная, коническая, бочкообраз­ная, цилиндрическая, паралитическая, рахитическая, куриная, воронкообразная. Деформация груди. Асимметрия груди - западение над и подключинных пространств с одной стороны. Выпячивание или западение одной стороны грудной клетки. Положение лопаток -плотное приложение их к грудной клетке, отстающее.

Тип дыхания: преимущественно реберный, брюшной, удлинен­ный выдох,удлиненный вдох.

Одышка: ритм дыхания правильный, Кусмауля, Чейн-Стокса. Число дыханий в минуту. Одновременность движений обоих поло­вин грудной клетки спереди и сзади.

Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании (выпячивание, втягивание с обозначением места). Ощупывание гру­ди: болезненные места, отечность кожи с указанием локализации и границ этих изменений. Измерение длины окружности груди на уровне сосков с определением максимальной дыхательной экскурсии.

Перкуссия - звук легочный, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой (точное определение границ каждого звука: в вертикальном направлении - по ключице, по ребрам и межреберьям; в горизонтальном направлении - по линиям грудинноключичной и позвоночной с обеих сторон. Выстояние верхушек спереди над ключицей, сзади - по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижние границы легких по всем линиям с каждой стороны. Экскурсия легочного края. Сравнитель­ное определение голосового дрожания - не измененное, ослабленное, усиленное (указать локализацию).

Аускультация - дыхание везикулярное, бронхиальное, амфори-ческое, смешанное неопределенное, ослабленное, отсутствие дыха­тельного шума.

Хрипы. Сухие хрипы низкого тона, высокого тона, дисканто­вые. Влажные хрипы, звонкие, незвонкие, мелкие и крупно-пузыр­чатые.

Хрипы с металлическим оттенком. Крепитация. Локализация хрипов в вертикальном и горизонтальном направлениях с обозна­чением их количества и влияния откашливаний на их появление и увеличение в количестве. Шум трения плевры. Сравнительная аускультация голоса. Голосовой шум одинаковый с обеих сторон, ослабленный или усиленный.

VIII. Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца. Сердечный горб. Сердечный толчок (указать где он виден, его отношение к срединноключичной линии). Сила толчка: усиленный, сотрясающий, поднимающий, ограни­ченный протяжением, разлитой. Пульсация в остальных местах сердечной области. Систолическое втяжение на месте сердечного толчка и др. местах сердечной области. Определение ощупыванием места сердечного толчка с указанием межреберья и отношения к срединноключичной линии.

Ощутимые пульсации в др. местах сердечной области с указа­нием места пульсации. Пульсация в подложечной области (от аорты, от правого сердца, от печени). Пульсация в яремной ямке от аорты. Определение ощупыванием шумов с указанием места, где прощу­пывается и интенсивность их. Перкуссия сердца. Границы относи­тельной тупости сердца: правая, левая, верхняя. Конфигурация сердечного притупления.

Размеры поперечника относительной тупости сердца: в санти­метрах и влево от средней линии.

Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя. Перкуссия аорты: поперечный размер притупления на аорте в сантиметрах.

Аускультация сердца и больших сосудов. Тоны ясные, глухие, акцентированные, расщепленные и раздвоенные: ослабленные и выпадение отдельных тонов с указанием места, где найдены все эти изменения.

Ритм: маятникообразный, голоп.

Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности:

систолический, диастолический, пресистолическнй, протодиастоли-ческий. Сила: резкий, слабый. Тембр: мягкий, грубый. Продолжительность: длинный, короткий. Место выслушивания шума и наибольшей интенсивности, куда шум проводится.

Изменение характера шумов при перемене положения тела из вертикального в горизонтальное или обратно. Шум трения перикарда с указанием места его выслушивания.

Осмотр и ощупывание артерий. Артерии не извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Пляска каротид. Пульс. Частота в одну минуту. Величина: полный, высокий, чистый, низкий. Скорость: нормальная, скорый, медленный. Напряженный, мягкий. Дикротия пульса. Ритм:

правильный, неправильный с обозначением типа аритмии. Арте­риальное давление: максимальное, среднее, минимальное.

Периферические артерии - наличие пульса на сонной, подмы­шечной, лучевой артериях. На артерии бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы. Специальные пробы на ишемию.

Вены - осмотр и ощупывание. Пульсация. Расширение - маги­стральное, цилиндрическое, змеевидное, рассыпное (с точным указа­нием места и степени расширения). Уплотнение и болезненность. При варикозном расширении вен (описать - симптом Троянова-Тренделенбурга, маршевую пробу, Дельбе-Пертеса, Пратта и др.)