Прізвище, ім'я, по батькові	Привільне Сергій Миколайович
Вік	54 років (1961 р. н.)
Стать	Чоловік
Місце проживання	Вул. Учительська, будинок 3, кв. 36
Місце роботи	ПБУВР
Професія	Інженер
Дата надходження	20 листопада 2014
Дата початку курації	23 листопада 2014

СКАРГИ У ДЕНЬ ОГЛЯДУ

Хворий пред'являє скарги на вимушене положення тіла, тупий біль в області середньої третини лівого стегна і тазостегнового суглоба, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие. Скарги на обмеження рухів у колінному, гомілковостопному суглобах лівої кінцівки, пов'язані з проведенням скелетного витягування.

При додатковому опитуванні з систем і органам скарг не пред'являє.

ANAMNESIS MORBI

Зі слів хворого травма в побуті 20 листопада 2014, коли вночі пішов у сан - вузол, при цьому зачепився ногою за поріг, втратив рівновагу і, падаючи на зовнішню поверхню стегна, втратив свідомість. Прокинувшись, відчув різкий біль, самостійно встати не міг, особливо турбувало, що "стегно все зношене". Була викликана бригада швидкої допомоги. Накладена транспортна іммобілізація. Різка біль турбувала постійно. Доставлений в НІІТ ім. Вредена. Поставлено діагноз: закритий чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків. Проведена блокадамісця перелому 0,5% розчином новокаїну 60 мл. Проведена рентгенографія. На знімку стояння відламків незадовільний.

ANAMNESIS VITAE

Народився в м. Ленінграді в 1961 р. Ріс і розвивався відповідно до віку. У школу пішов з 7 років, закінчив 8 класів, навчання давалося легко. Отримав середню спеціальну освіту за спеціальністю інженер. Служив у лавах радянської армії дислокованої в НДР, протягом двох років, демобілізувався в строк. Одружився, народилася донька. Працював за фахом на Балтійському заводі. У 1971 р. закінчив технікум за тією ж спеціальністю. Безперервний трудовий стаж без зміни місця роботи, звільнився 19 років тому за станом здоров'я. В даний час працює і живе у м.Винниця. Харчується регулярно.Одружений, має доньку 32 років. Проживає в окремій 2-х кімнатній квартирі. З перенесених захворювань відзначає ГРЗ, ангіну, грип, скарлатина, свинка. Аппендектомія в 1977 р. У 1988 - перелом правої гомілки (було проведено скелетне витяжіння в лікарні). У 1991 перелом стегна правої ноги (лікувався амбулаторно в травматологічному пункті за місцем проживання), після лікування права нога коротша на 2,5 см. З 1992 року ходить з опорною паличкою, турбують болі в тазостегновому суглобі справа. Сімейнийанамнез: туберкульоз, новоутворення, психічні розлади, алкоголізм, венеричні захворювання, гепатит у себе і близьких родичів заперечує. Генетичний анамнез не обтяжений. Палить з 13 років, алкоголем не зловживає.

Алергологічний анамнез без особливостей.

Гемотрансфузій не було.

Загальний огляд.

Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла - вимушене. Статура нормостеніческое. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі, сухі, без вогнищ депігментації. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірної емфіземи немає. З боку серцево - судинної, дихальної, травної, мищечной, нервової, ендокринної, видільної системи патологій не виявлено.

STATUS LOCALIS

Ліва нижня кінцівка іммобілізірованна сходової шиною. Стопа ротирована назовні. Пальпація лівого тазостегнового суглоба болюча. Активні рухи відсутні. Пасивні рухи різко болючі. 20.11.2014 під місцевоюанестезією Sol. Novocaini 1% проведена спиця через горбистість лівої великогомілкової кістки. У місце перелому 1% р - р новокаїну в кількості 60.0 мл. На скелетному витягненні з вантажем 7 кг. Шкіра лівого стегна бліда, саден і рубців немає. Набряку немає. Порушення форми немає. При пальпації визначається: температура шкірних покривів стегна нормальна, тупий біль в області середньої третини лівого стегна і тазостегнового суглоба, що виникає при незначних рухах кінцівки, не иррадиирующая, м'які тканининормальної консистенції, пульсація і чутливість дистальних відділів не порушені, визначається патологічнарухливість, щілину між кістковими відламками.

Дані вимірювання:

	Довжина	Окружність
		В / 3	З / 3	Н / 3
Праве стегно	44 см	40 см	41 см	37 см
Ліве стегно	42 см	41 см	Визначити не можливо
Права гомілка	44 см	29 см	34 см	25 см
Ліва гомілка	43.5 см	Визначити не можливо

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові.

2. Клінічний аналіз крові.

3. Рентгенографія лівого стегна в прямій і бічній проекції.

4. Загальний аналіз сечі.

5. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, біллірубін, креатинін, сечовина, К ^+, Na ^+, Са ^{2 +.}

6. Кров на цукор.

7. Rh

8. МР-реакція.

9. ЕКГ.

ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Група крові I

Резус-приналежність Rh +

Загальний аналіз крові:

20.11.2014:

Ер 4,24 x10 ¹² / л,

Hb 130 г / л,

КП 0,95,

Лей 9.0x10 ⁹ / л,

Ео-3%, п - 1%, с - 48%, ЛФ-10 %, МНЦ - 3%, ШОЕ 31 мм / год

згортання 4 хв. 15 сек.

Загальний аналіз сечі:

колір солом'яно-жовтий

прозорість: прозора

реакція: кисла

обсяг 50.0 мл

щільність 1017

білок - ні

епітелій плоский 1-3 в полі зору

Ley 1-2 в полі зору

Ер 1-2 в полі зору

Слиз +

Циліндри гіалінові 2 - 3 в полі зору.

Солі (оксалати) + +

Біохімічний аналіз крові:

біллірубін 8.0 ммоль / л,

сечовина 12,0 ммоль / л,

краетінін 24 ммоль / л,

загальний білок 72.8 г / л, К ⁺ 3.7 ммоль / л,

Na ⁺ 135 ммоль / л,

глю 5.5 ммоль / л.

Кров на цукор:

5,2 Ммоль / л

МР-реакція: негативна.

Rg-графія: На рентгенограмі № 257 від 21.11.14 лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням відламків по довжині, ширині.

Rg-графія: На рентгенограмі № 355 від 25.11.14 лівого стегна в прямій проекції визначається визначається чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки в умові скелетного витягування. Відламки фіксовані без зміщення. Функціональна вісь правильна.

ЕКГ: 24.11.14 Ритм синусовий, правильний. ЧСС 75 удари на хвилину. Незначні метаболічні порушення міокарда.