_{Министерство -Зравохранения России}

НОВОКУЗНЕЦКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

дисфункции таза

и их коррекция

мышечно-энергетической

_{техникой}

НОВОКУЗНЕЦК, 1995

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НОВОКУЗНЕЦКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ

ДИСФУНКЦИИ ТАЗА

И ИХ КОРРЕКЦИЯ МЫШЕЧНО-ЭНЕРГЕТИ ЧЕСКОЙ ТЕХНИКОЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДНЯ ВРАЧЕЙ-КУРСАНТОВ И ИНТЕРНОВ СОСТАВЛЕНЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАТЕРИАЛОВ СЕМИНАРА ПРОФЕССОРА ПОХАНЕСА ФОСГРИНА /Дания/ и АВТОРИЗИРОВАННОГО ПЕРЕВОДА МОНОГРАФИИ «ШИПА ГРИНМАНА /профессора Биомеханического колледжа Остеопатической медицины университета, штата Мичиган, США/ "ПРИНЦИПЫ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ" С ИХ ЛЮБЕЗНОГО РАЗРЕШЕНИЯ.

РЕДАКТОР: профессор И.Р.ШМИДТ Перевод с англ.: ассистент А.Г.ЧЕЧЕНИН Художник: И.П.САЯПИНА

Н0В0КУЗНЕЦК-1994.

СОДЕРЖАНИЕ.

БИОМЕХАНИКА ТАЗА 4 с.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСФУНКЦИЙ ТАЗА 8 с.

ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИЙ ТАЗА 1 8с.

КЛИНИКА И КОРРЕКЦИЯ ДИСФУНКЦИЙ

ТАЗА МШЕЧНО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКОЙ 13 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 27 с.

Рекомендовано к печати «Межинститутской Проблемной комиссией» Реабилитация при заболеваниях и повреж­дениях нервной системы и позвоночника" 3.03.1994 г.

БИОМЕХАНИКА ТАЗА.

Таз является важной ключевой зоной в опорно-двигательной сис­теме человека и имеет ряд биомеханических особенностей.

КОСТИ ТАЗА: парные безымянные кости, состоящие из трех слив­шихся костей: подвздошной, лобковой и седалищной; непарная - крес­тец. СОЧЛЕНЕНИЯ ТАЗА: 1/ крестцово-подвздошное сочленение - син­хондроз; суставные поверхности имеют ушковидную форму и напомина­ют латинскую буквуL; передне-верхние отделы крестцово-подвздошного сочленения /КПС/ шире, чем задне-нижние; сустав имеет разви­тую менискоидную ткань /И.П.Норец 1990/. Капсула сустава прикреп­ляется к краям суставных поверхностей и плотно натянута. Кроме того, КПС укреплено вентральной и дорзальной крестцово-подвздошными и межкостными связками. КПС может функционировать также, как подвздошно-крестцовое сочленение /ПКС/.

2/ пояснично-крестцовое сочленение - аналог дугоотроcчатого сустава позвоночника; 3/ пояснично-крестцовый диск_ L5 -S1/;

4/ крестцопо-копчиковое сочленение - аналог сочленений между истинными позвонками;

5/ лобковое сращение /симфиз/ - образовано суставными поверх­ностями лобковых костей, между которыми имеется диск с щелью посре­дине /более широкой у женщин/, укреплено верхней и нижней /дугооб­разной/ лобковыми связками;

6/ тазобедренный сустав - образован суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости; от­носится к шаровидным суставам.

• крестцово-бугорная

• крестово-остистая

• крестцово-подвздошная

• крестцово-поясничная

СВЯЗКИ, значимые для развития патобиомеханических изменений и их коррекции при помощи мышечно-энергетической техники /МЭТ/:

эти связки з филогенезе были мышцами, двигающими хвост; трансформировавшись в связочный аппарат крестца, они сохранили нейрофизиологическую регуляцию и кон-трактильные свойства, характерные для мышц

- паховая связка - особенно важная для развития дисфункций сим­физа; представляет собой утолщенный нижний край апоневроза наружней косой мышцы живота,

который натянут между передней верхней подвздошной остью /ПВПО/

и бугорками лобковой кости, прикрепляясь к ним и к лону. В месте прикрепления к лону паховая связка разделяется на две ножки: ла­теральная прикрепляется к бугорку одноименной стороны, медиальная к симфизу своей и противоположной стороны /в связи с этим при на­пряжении паховых связок развивается дисфункция, называемая "комп­рессия симфиза"/. Между ножками образована треугольная щель, верхнее - боковой угол которой закруглен дугообразными межножковыми во­локнами. От внутренней части боковой ножки отделяются пучки - воз­вратная связка, направляющиеся к передней пластинке влагалища пря­мой мышцы живота.

ОСНОВНЫЕ МЫШЦЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ ДВИЖЕНИЯ С ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ, СОЧЛЕНЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И КРЕСТЦА и СПОСОБСТВУЮЩИЕ СМЕЩЕНИЯМ В СОБСТВЕННЫХ СОЧЛЕНЕНИЯХ ТАЗА /не имеющих самостоя­тельных движений

- мышцы живота: наружняя и внутренняя косые, прямая, поперечная,

пирамидальная

• большая и малая поясничные и подвздошная

• стройная

• портняжная

• длинная, короткая и большая приводящие мышцы

• гребешковая

• напрягатель широкой фасции бедра

• большая, средняя и малая ягодичные мышцы

• четырехглавая мышца бедра

• гамстринг /двуглавая бедра, полуперепончатая, полусухожильная/

• грушевидная

• квадратная мышца поясницы

• многораздельная поясничного отдела, длиннейшая мышца спины

• подвздошно-реберная

• верхняя и нижняя близнецовые

• копчиковая.

ДВИЖЕНИЯ ТАЗА.

Самостоятельные движения, осуществляемые мышцами, возможны в тазобедренном суставе /особенно важным двигательным актом являет­ся ходьба /ив сочленениях крестца с позвоночником. В крестцово-подвздошном сочленении и симфизе возможны сопряженные с основными скольжения /смещения, суставная игра/. Движения крестца и симфиза сопряжены с 1/ актом ходьбы; 2/ движениями в поясничном отделе; 3/ движениями плечевого пояса; 4/ дыханием; 5/ кранио-сакральным ритмом.

ХАРАКТЕРИСТИКА

1. ФЛЕКСИЯ и ЭКСТЕНЗИЯ в КПС /нутация и антинутация та­за/; сопряжены с движе­ниями в пояснично-крестцовом соединении и противо­положны им: флексия в пояс­ничном отделе сопровождается экстензией крестца и наоборот. При гипермобильном КПС при движениях в ПОП возможно передне-заднее смещение

.6.

ПЛОСКОСТИ И ОСИ

в сагиттальной плоскости, вокруг поперечной оси, через нейтраль­ную точку /на пересечении косых осей/ на уровне S2

2. БОКОВОЙ НАКЛОН КРЕСТЦА /латерофлексия/

во фронтальной плоскости, вокруг сагиттальной оси

3. ПЕРЕДНЯЯ И ЗАДНЯЯ ТОРЗИЯ НА КОСЫХ ОСЯХ: вокруг ле­вой - влево вперед,впра­во назад; вокруг правой-вправо вперед, влево назад. Торзия сопряжена с дви­жениями в тазобедрен­ном суставе при ходьбе

в косых плоскостях вокруг косых осей: левая ось от верхнего лево­го угла к нижнему правому, пра­вая ось - от верхнего правого yгла к нижнему левому; оси пересекают­ся в "нейтральной" точке на уровне S₂.

4. РОТАЦИЯ ТАЗА вправо /по часовой стрелке/: крестец движется вправо, симфиз - вправо, правая подвздошная кость /ПЕК/ - назад, левая - вперед; влево /против часовой стрелки/: крестец и симфиз - влево, ле­вая ПВК - назад, правая - вперед/ Сопряжена с ротацией плечевого пояса в противоположную сторону /перекрестный паттерн ходьбы/

вокруг вертикальной оси крестца, в горизонтальной плоскости

5. РОТАЦИЯ 3 ПОДВЗДОШНО-КРЕСТЦОВОМ СОЧЛЕНЕНИИ /ПКС/сопряжена с фазой переноса при ходьбе, со­провождая движение в ТБС

7.

вокруг поперечной оси ТБС

в сагиттальной плоскости

6. Скольжение вверх и вни? в

СИМФИЗЕ сопряжено с движениями в ТБС

вдоль вертикальной оси во фронтальной плоскости

7. Крестцовые дыхательные синки-незии: выдох- флексия крестца /основания вперед и вниз/, вдох - экстензия крестца /ос­нование вверх и назад/; верхуш­ка крестца осуществляет обратные движения

вокруг поперечной оси в са­гиттальной плоскости

Во время ходьбы осуществляется сложное движение вокруг поперечной и косых осей с нейтральной точкой на пересечении косых осей - это восьмеркообразное движение крестца. Подвздошная кость при ходьбе движется вместе с ногой, опускаясь вниз при максимальном выносе ноги вперед, в фазе переноса ноги.

8.

СОМАТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ- нарушение функции взаимосвязанных элементов опорно-двигательной системы: скелетных, суставных, мио-фасциальных структур и связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов.

Классификация соматических дисфункций таза.

1. ЛОБКОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ

1. Компрессия симфиза

2. Верхнее смещение лонной ветви /справа, слева/

3. Нижнее смещение лонной ветви /справа, слева/

2. КРЕСТЦОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ

1. Односторонняя 'флексия /нижнее смещение/ справа, слева

2. Односторонняя экстензия /верхнее смещение/ справа,слева

3. Передняя торзия 2.3.1. Влево на левой оси 2.3.2. Вправо на правой оси

4. Задняя торзия

2.4.1. Вправо на левой оси 2.4.2. Влево на правой оси

5. Двухсторонняя флексия

6. Двухсторонняя экстензия

3. БЕЗЫМЯННАЯ ДИСФУНКЦИЯ

1. Передняя ротация справа, слева

2. Задняя ротация справа, слева

3. Крыло наружу справа, слева

4. Крыло внутрь справа, слева

5. Верхнее смещение справа, слева

6. Нижнее смещение справа, слева

ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИИ ТАЗА

Основные методы исследования: осмотр, пальпация, проведение специальных тестов. Исследование проводится в положении пациента стоя спереди и сзади; лежа - на животе, на спине ; сидя.

ОСМОТР - оценивают позу, взаиморасположение элементов опорно-двигательной системы /ОДС/,.асимметрии, общую подвижность. Наиболе значимые элементы, оцениваемые при осмотре: положение стоп, в том числе расстояние между ними; лодыжки, коленные суставы, тазобед­ренные суставы, вертелы, ягодичные складки, подвздошные гребни, кривизны позвоночника, надплечья, плечевой пояс, положение головы относительно позвоночника, плечевого и тазового поясов.

ПАЛЬПАЦИЯ-оцениваются элементы таза в разных положениях.

СТОЯ СЗАДИ: гребни ПВК, большие вертелы, задние верхние подвздош­ные ости /ЗВПО/; СТОЯ СПЕРЕДИ - ПВПО.

10.

Для оценки подвижности симфиза определяется пружинящее сопротивление при смещении ветвей относительно друг друга по оси сустава. Анало­гично исследуется и подвижность КПС и таза в целом. Уменьшение под­вижности при смещении элементов таза в том или другом направлении свидетельствует о наличии дисфункции и предопределяет лальнейшее целенаправленное исследование.

ФЛЕКСИОННЫЙ ТЕСТ /феномен опережения ЗВПО/ исследуется в по­ложении стоя и сидя. Врач плотно фиксирует снизу одноименными паль­цами ЗВПО справа и слева, пациент осуществляет активное сгибание тела кпереди. НА СТОРОНЕ ДИСФУНКЦИИ ЗВПО раньше смещается вверх. Исследование повторяется 3 раза, или при однократном исследовании врач наблюдает за положением ЗВПО в позе наклона не менее 15 сек, это позволяет установить удельный вес суставной и мышечной компо­ненты в формировании феномена - при мышечной ЗВПО постепенно опус­кается, при суставной сохраняет более высокое положение.

При исследовании флексионного теста /ФЛТ/ в положении сидя долж­на быть прочная опора ногами в пол или в сидение стула, табурета, если пациент сидит на высокой кушетке.

ФЛЕКСИОННЫЙ ТЕСТ 1/ ПОЛОЖИТЕЛЕН НА СТОРОНЕ ДИСФУНКЦИИ 2/ ФЛТ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О СТОРОНЕ И НАЛИЧИИ ДИСФУНКЦИИ, НО НЕ 0. ЕЕ ХАРАК­ТЕРЕ. ФЛТ в положении стоя отражает в большей степени состояние ног, в положении сидя - самого КПС.

ТЕСТ КИЛЕТТА /модифицированный спайн-тест/отражает движение подвздошной кости относительно крестца /т.е. движение в ПКС/. ИПП стоя, врач стоит или сидит сзади. Большой палец одной кисти врач располагает на крестце на уровне S2, большой палец другой руки фиксирует ЗВПО. Пациент переносит тяжесть тела на противоположную ногу и сгибает ногу на исследуемой стороне в коленном и тазобедрен­ном суставах. В норме ЗВПО опускается вниз все больше, чем выше под­нимается нога. Тест повторяется 3 раза. При недостаточной четкости реакции пациента просят сильнее напрячь поднятую ногу, но не обхва­тывать ее руками.

ТЕСТ КОРОТКОЙ НОГИ - измерение ног производится в ИПП стоя, лежа, сидя на кушетке с вытянутыми ногами. Вначале проводится обзор симметричности элементов ноги с обеих сторон визуально в положении стоя, затем пациент укладывается на спину, вновь сравниваются элемен­ты, а затем проводится измерение см лентой: от середины симфиза к внутренней лодыжке одной и другой ноги /возможно и классическое из­мерение от ПЗПО до внутренней лодыжки/ При выявлении разницы в дли­не ног врач берет пациента за сближенные у средней линии вытянутые руки и переводит его в положение сидя, направляя движение так, что-

11.

бы не было смещения тела в сторону, что может исказить положение таза и результат опенки длины ног. Затем проводится исследование . длины ног в положении пациента на животе, при этом оценивается также изменение положения поясничного отдела /направление сколио­за/.

0ценКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕния ДЛИНЫ НОГ: 1/ необходимо диффе­ренцировать от первичной /структурной асимметрии/, которая со­храняется во всех положениях и имеет ряд других характерных при­знаков; 2/ асимметрия нсг в положении на животе, сопровождающаяся изменением положения в ПОП,свидетельствует о.дисфункции в КПС; 3/ разница ног в положении на спине, меняющаяся при переходе в положение. сидя, свидетельствует о ротации ПВК^: например, в по­ложении лежа ПВК вместе с вертлужнои впадиной повернута назад, нога как бы подтягивается и кажется короче, а при переходе в по­ложение сидя с вытянутыми ногами крыша вертлужнои впадины идет назад, а задняя стенка вперед и как бы выталкивает ногу, которая теперь становится длиннее.

ТЕСТ ШОбера - олин конец см ленты устанавливается на сере-пине основания крестца, второй на ПОП на 10 см выше первой от­метки, пациент наклоняется вниз,'оценивается расстояние от верх­ней отметки до нового уровня смещения ленты /оно должно быть не менее 4 см/. Тест позволяет оценить .подвижность в ПОП.

ТЕСТ СТОЯНИЯ НА 0Дной ноге в плагностике тазовых дисфункций важен для оценки подвижности симфиза. В норме при стоянии на одной ноге несколько минут лобковая ветвь на стороне опорной ноги немного смещается вверх, но быстро возвращается в среднее поло­жение после стояния на второй ноге или на обеих ногах. Реакция меняется в зависимости от типа дисфункции.

ПРи. ИССЛЕДОВАНИИ ходьбы - оценивается расстояние между сто­пами, длина шага с ояной и другой стороны, участие таза в целом и отдельных его элементов б осуществлении основных фаз ходьбы: опорной, фазы переноса, полушага и полного шага.

Для диагностики патогенеза тазовых дисфункций важно учиты­вать состояние мышц региона /укорочение, расслабление, болезнен­ное напряжение, триггерные точки/, особенно грушевидной, подвз-дошно-поясничной, квадратной мышцы поясницы, а также перечисленных выше связок.

Необходимо также исследование урогенитальной и ректальной областей, патология которых существенно влияет на развитие тазо­вых дисфункций.

СХЕМА ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ТАЗА /вкладыш в историю болезни/

справа слева

СЗАДИ СТОЯ

гребень подвздошной кости большой вертел бедра

ЗВПО сгибательный тест

тест Жиллета поясничный сколиоз

плоская спина расстояние "пальцы-пол" тест Шобера

С И Д Я