метод АФО МВС

«Утверждаю»

зав.кафедрой педиатрии,

д.м.н., профессор

А.И.Кусельман

__________________

«____» _____________2007г.

Методические рекомендации для преподавателей 3 курса

педиатрического факультета по теме:

Анатомо – физиологические особенности

органов мочеобразования и мочеотделения у детей.

Продолжительность занятия – 2 часа

Основные вопросы темы:

1. Развитие органов мочеобразования и мочеотделения.

• анатомо – физиологические особенности мочевой системы;

• масса, размеры почек;

• топография почек;

• структура почек;

• мочевыводящие пути (лоханка и мочеточник);

• мочевой пузырь;

• диурез;

2. Функциональные особенности почек.

Цель занятия:

Акцентировать внимание студента на анатомо-физиологические и функциональные особенности МВС.

Студент должен знать:

1. Анатамо-физиологическиие особенности органов мочевыводящих систем.

2. Функциональные особенности почек.

Студент должен уметь:

1. правильно собрать анамнез, выделить факторы способствующие развитию заболеваний МВС.

2. Определить возрастные особенности МВС.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1. Особенности регуляции мочеиспускания. Изменение числа мочеиспусканий с возрастом.

Оснащение занятий: схема истории болезни курируемых больных.

Распределение времени:

5 мин. – организационный момент

30 мин. – опрос

10 мин. – перерыв

15 мин. – демонстрация больного преподавателем

25 мин. – самост. работа студентов

УИРС: Графологическая структура по суточной экскреции различных веществ с мочой у детей различного возраста.

^{ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ}

Развитие органов мочеобразования и мочеотделения

В нормальных условиях почки выполняют две основные функции: 1) ре­гулируют состав внеклеточной жидкости и кислотно-основного состояния ор­ганизма; 2) обеспечивают выведение из организма токсических веществ или продуктов метаболизма, подлежащих удалению.

По образному выражению, постоянство состава плазмы обеспечивается не тем, что поглощает рот, а тем, что задерживают почки.

Эффективность регулирующей функции почек подтверждается тем, что у здоровых людей имеются лишь незначительные колебания состава плазмы. Так, например, осмолярность плазмы имеет границы колебаний, не превы­шающие ±1,2% средней осмотической концентрации, рН ±1%, содержание натрия ±2,5%, а хлора ±2% от средних величин.

В настоящее время установлено, что процессы мочеотделения начинают формироваться у эмбриона уже на 9-й неделе внутриутробного развития. Од­нако во внутриутробном периоде основным выделительным органом эмбрио­на и плода является плацента, через которую происходит выделение продук­тов обмена. Подтверждением этого служит рождение живых детей с агенезией почек. Однако эти дети после перерезки пуповины быстро погибают от почеч­ной недостаточности.

Эмбриональное развитие почек проходит 3 стадии: пронефрос, мезонефрос и метанефрос. В конце 3-й недели эмбриональной жизни происходит образование пронефроса, который располагается забрюшинно в головном конце эмбриона на дорсолатеральной стороне тела (I стадия). Для развития че­ловека эта стадия не имеет существенного значения. На 4-й неделе начинается II стадия — стадия мезонефроса. Образуются канальцы и выводной проток, который открывается в клоаку.

У эмбриона длиной 5 — 6 мм начинает формироваться III стадия развития почки метанефрос (или постоянная почка). Метанефрос имеет двойное про­исхождение: частично он образуется из мезонефроса, а частично — из проме­жуточной мезодермы. Сначала образуется выпячивание протока мезонефроса, расположенного недалеко от клоаки. Это образование быстро увеличивается, и из него в дальнейшем формируются мочеточники, почечная лоханка, ее ча­шечки, собирательные канальцы. С ростом мезонефротического дивертикула вокруг его дистального конца собирается мезодерма, которая плотно его окружает. Из мезодермального отдела в результате дифференцировки клеток происходит формирование капсулы почечного клубочка (боуменова капсула) и канальцевого аппарата будущего нефрона. Полость этой капсулы образует­ся вследствие того, что рост париетальных отделов опережает рост компакт­ной массы будущего клубочка. Клетки висцерального слоя капсулы дифферен­цируются в иодоциты, отростки которых проникают между недифференциро­ванными клетками будущего клубочка. Вскоре в мезодерму начинают проникать кровеносные сосуды и происходит образование капиллярных пе­тель клубочка. Одновременно с этим происходит развитие канальцевого отде­ла нефрона.

Постепенно образующиеся выделительные канальцы нефрона срастаются с собирательными канальцами, которые развиваются из мезонефротического выроста. Мембрана прорывается, и образуется сообщение между почечной лоханкой и нефроном. Нарушение этого процесса часто ведет к образованию кистозной почки. Клубочки образуются у плода до достижения им массы 2100--2500 г, а у недоношенных детей они формируются и после рождения. Считают, что образование новых нефронов завершается к 20-му дню постнатальной жизни.

Закладка постоянной почки происходит в каудальной части эмбриона. По мере роста и развития почка постепенно перемещается из тазовой части (7-я неделя эмбрионального развития) в брюшную полость. К 9-й неделе почка располагается уже выше бифуркации аорты. Здесь она поворачивается на 90° таким образом, что ее выпуклый край, вначале направленный дорсально, оказывается обращенным в латеральную сторону. В результате нарушения за­кладки и перемещения почки наблюдается ряд аномалий развития: односто­ронняя тазовая почка, подковообразная почка, дистопическая почка и т. д. До 7-8 лет почки лежат низко, так как они относительно велики, а поясничный отдел позвоночника относительно короток. На фазе вдоха обе почки сме­щаются вниз: у младших детей — на 1 см, у старших — на 2 см. При отсут­ствии патологической подвижности почка смещается обычно на высоту тела I поясничного позвонка.

К рождению масса почки равна 10—12 г; к 5 — 6 мес ее масса удваивается, а к концу первого года утраивается (табл. 1). Затем масса ее нарастает более медленно, но в периоде полового созревания вновь наблюдается ее интен­сивный рост. В этот период (к 15 годам) масса почек увеличивается в 10 раз. До 7 лет увеличение площади почки за каждый год составляет в среднем 1 см³, а у детей 7—15 лет — 1,5 см³. Почечная лоханка определяется, как пра­вило, на уровне тела II поясничного позвонка.

Таблица 1. Масса и размеры почек у детей

Возраст	Масса, г	Длина, см	Ширина, см	Толщина, см	Площадь, см2
Новорожден.	11-12	4,2	2,2	1,8	-
5 мес	22,6-23,6	5,5	3,1	1,9	-
1 год	36-37	7,0	3,7	2,6	19,0
5 лет	55-56	7,9	4,26	2,76	32-34
11 »	82-84	9,8	5,15	3,3	41,3
15 »	115-120	10,7	5,3	3,5	48,7

Почки у детей имеют дольчатый характер, недостаточно развит корковый слой. Сама ткань нежная, соединительнотканные прослойки выражены слабо. В почках новорожденных клубочки расположены компактно. На 1 см³ поверх­ности их имеется 50, у 7 —8-месячных детей— 18 — 20, у взрослых 7 — 8.

До двухлетнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. Висце­ральный листок капсулы почечного клубочка у плодов и новорожденных со­стоит из кубического эпителия, при котором процесс фильтрации затруднен. До 2 мес кубический эпителий обнаруживается во всех почечных клубочках, на 4-м месяце в околомозговых клубочках уже появляется плоский эпителий; к 8-му месяцу его находят в периферических клубочках. Между 2-м и 4-м го­дами жизни можно найти лишь остатки кубического эпителия, а после 5 лет строение клубочка такое же, как у взрослого человека. Диаметр клубочка у новорожденных — 85 мкм, в 1 год - 88 мкм, 5 лет—150 мкм, 18 лет— 190 мкм, 30 лет 210 мкм, в 40 лет — 195 мкм. Наиболее интенсивно увеличи­ваются клубочки в 2 — 3 года, 5 — 6, 9—10 лет и у подростков 16-19 лет. Малыми размерами клубочков объясняется небольшая общая фильтрующая поверхность клубочков у новорожденных (около 30% нормы взрослого). У взрослых фильтрующая поверхность — 1,5 м². Лишь у детей после одного года жизни фильтрация мочи в клубочках приближается к таковой у взрослых.

Анатомическое несовершенство строения капсулы почечного клубочка у детей первого года жизни дополняется анатомическими особенностями ка­нальцевого аппарата. Канальцы у новорожденных значительно короче, а их просвет почти в 2 раза уже, чем у взрослого человека. То же самое относится и к петле нефрона (петля Генле). Это ведет к тому, что реабсорбция прови­зорной мочи, осуществляемая канальцевым аппаратом, у новорожденных и детей первого года жизни сужена.

Почечные лоханки развиты относительно хорошо. Однако мышечная и эластическая ткань слабо развита. Особенностью является тесная связь лим­фатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим ча­стично объясняется легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развитие пиелонефрита. У детей младшего возраста наблю­дается преимущественно внутрипочечное расположение лоханки.

Диаметр мочеточников у детей относительно больше, чем у взрос­лых. Однако мочеточники имеют много изгибов. В среднем толщина мочеточника 0,3 — 0,4 см. В мочевом пузыре недостаточно развита эласти­ческая и мышечная ткань, слизистая оболочка развита хорошо. Располо­жен мочевой пузырь выше, чем у взрослого, поэтому его легко про­щупать. Внутреннее отверстие урет­ры находится у детей первого года жизни на уровне верхнего края лон­ного сочленения, к концу года - у нижнего края. Емкость мочевого пузыря у новорожденного 30 мл, а у ребенка в возрасте одного го­да 35 — 50 мл, 1 — 3 лет - 50 — 90 мл, 3-5 лет- 100-150 мл, 5-9 лет-200 мл, 9-12 лет-200-300 мл, 12-15 лет- 300-400 мл.

Длина мочеиспускательного ка­нала у мальчиков 5 — 6 см (у взрос­лых — 14-18 см), в период полового созревания достигает 10—12 см. Морфологически он отличается сла­бым развитием эластической ткани, соединительнотканной основы. Сли­зистая оболочка развита хорошо. Длина мочеиспускательного канала у девочек короче (всего 1—2 см), а его диаметр шире, чем у мальчи­ков. Это имеет большое практиче­ское значение при проведении кате­теризации и цистоскопии.

Табл. 2 Состав мочи у детей.

Возраст	Диурез, мл	Плотность мочи	Диурез мл/кг	Количество на 1 кг массы тела в сутки
				Натрий, г	Калий, г	Хлори-ды, г	Фос-фор, г	Каль ций, г	Сера, г	Моче- вина, мг
Недоно-шенные	90-125	1005	50	-	-	-	-	2 - 6	-	-
Новорож-денные	-	1012	-	-	-	0,013	0,001	2 - 6	-	14
1 нед.	250	1009	75	-	-	0,033	-	2 - 6	-	20-40
1 мес.	320	1009	80	0,001	0,02	0,025	0,003	2 - 6	2 -7	-
6 »	-	1012	-	0,001	0,06	0,05	0,06	2 - 6	2 - 8	-
12 »	450	1014	45	0,02	0,08	0,06	0,08	2 - 6	11	15
2-5 лет	520	1015	40	0,1	0,1	0,18	0.08	2 - 6	20	10
5-8 »	700	1016	36	0,1	0,1	0,25	0,01	2 - 6	50	10
8-11 »	850	1017	36	0,1	0,07	0,25	0,1	2 - 6	60	10
11-15 »	1100	1018	30	0,1	0,07	0,25	0,1	2 - 6	60	-
Взрослые	1500	1018	20	0,1	0,04	0,25	0,1	2 - 6	45	15

У детей количество, химический состав и плотность мочи в разные возрастные периоды различны (табл. 2).

Как видно из табл. 2, коли­чество мочи увеличивается с воз­растом. Суточное количество мочи можно рассчитать по формуле:

1500 мл х S / 1,73 м²

где S — поверхность тела ребенка. Менее точная формула для расчета: 100 х (п + 5), где п — количество лет ребенка (эта формула используется для детей первых 10 лет жизни).

Например суточное количество мочи у ребенка 6 лет будет: 100 х (6 + 5) = 110 мл

Большое влияние на диурез оказывает температура воздуха. При высокой температуре количество мочи уменьшается, при низкой наоборот, увеличи­вается. Имеет значение и питьевой режим.

Другой особенностью мочеобразования является низкая плотность мочи. Как известно, плотность мочи в основном характеризует реабсорбционную функцию канальцевого аппарата. Существует относительная зависимость ме­жду плотностью мочи и ее осмолярностью.

Если проанализировать химический состав мочи у детей, то можно выя­вить различия. У детей после года происходит быстрое нарастание выделения фосфатов, калия, хлоридов. В то же время количество мочевой кислоты остается на одном и том же уровне. Очень высокое содержание мочевой кис­лоты и ее солей у новорожденного наблюдается на 3 —4-й день жизни. В это время часто обнаруживается мочекислый инфаркт почек (приблизительно у 75% новорожденных).

^{Функциональные особенности образования мочи}

В настоящее время мочеобразование рассматривается как совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, которые происходят в функ­циональной единице почки нефроне. Последний состоит из клубочка с кап­сулой почечного клубочка и дистального отдела канальцевого аппарата.

Процесс фильтрации происходит через полупроницаемую капсулу почеч­ного клубочка. В результате фильтрации образуется первичная моча, которая по своему химическому составу является истинным ультрафильтратом плазмы, содержащим небольшое количество белков.

Фильтрация плазмы в клубочке и образование первичной мочи становят­ся возможными вследствие разности давлений по обе стороны висцерального листка капсулы почечного клубочка. Это так называемое эффективное филь­трационное давление (Рэф), которое представляет собой разность гидростати­ческого давления крови в капиллярах клубочка (Р), с одной стороны, и суммы величин онкотического давления плазмы Р_о крови и гидростатического дав­ления в клубочковой капсуле (Р_с) — с другой:

Р_(эф) = Р – (Р_о + Р_с).

В настоящее время гидростатическое давление измерено в капиллярах клубочка. Оно составляет приблизительно 50-70% величины среднего давле­ния в больших артериях (90 мм рт. ст.), достигая 45--65 мм рт. ст. В сравне­нии с капиллярами других органов это наиболее высокое давление. У детей среднее артериальное давление несколько ниже, чем у взрослого (см. «Сердеч­но-сосудистая система»).

Высокое гидростатическое давление в клубочке определяется особенно­стями кровоснабжения почек; известно, что почечные артерии отходят непо­средственно от аорты; кроме того, диаметр приносящего сосуда клубочка в 2 раза больше диаметра выносящего сосуда клубочка.

В настоящее время удалось измерить почечный кровоток не только у взрослых, но у детей различного возраста (почечный кровоток — количество крови, проходящее через кровеносные сосуды почек в единицу времени). У че­ловека примерно каждые 5—10 мин вся циркулирующая кровь протекает че­рез почки, а за сутки через почки проходит 1500 л крови, причем через кор­ковый слой протекает 80 — 93% общего почечного кровотока. На единицу массы тела корковое вещество почки получает в 20 — 30 раз больше крови, чем мозговое вещество. Веществом, которое почти полностью выводится поч­ками, является парааминогиппуровая кислота (ПАГ).

Приводим возрастные особенности плазмотока у детей.

Возраст	Максимальная секреция ПАГ (в мг/мин на 1,73 м2)
Новорожденные недоно­шенные	3 – 40
Новорожденные доношен­ные	12 – 30
Грудной	34 – 90
Старше года	55 – 100
Взрослые	80

Как видно из приведенных данных, плазмоток в почках у детей раннего возраста как в абсолютных, так и в относительных величинах (на поверхность тела) несколько меньше, чем у взрослого человека. С возрастом плазмоток быстро возрастает и у детей старше года становится равным плазмотоку взрослого человека. Чтобы определить кровоток, нужно величину плазмотока умножить на 2. Таким образом, почки являются органом, который очень обильно кровоснабжается. Именно этим можно объяснить высокую их чув­ствительность к гипоксии.

Онкотическое давление плазмы составляет 24 мм рт. ст. (в среднем), а гидростатическое давление в клубочковой капсуле — приблизительно 15 мм рт. ст.

Таким образом, у здорового взрослого человека эффективное гидростати­ческое давление будет в среднем колебаться от 6 [45 -(24 + 15)] до 26 мм рт. ст. [65-(24+ 15)]. Приведенная величина давления действительна лишь для начальной части капилляров клубочка. В начале же отводящего сосуда это давление становится нулевым.

У новорожденных онкотическое давление крови относительно ниже вследствие гипопротеинемии. Лишь к 3 — 6 мес онкотическое давление повы­шается. Таким образом, относительно низкое гидростатическое и онкотиче­ское давление как бы взаимно уравновешивают друг друга.

В педиатрической клинике для суждения о клубочковой фильтрации наи­большее распространение получил клиренс по эндогенному креатинину. Его величина изменяется в зависимости от возраста ребенка, что и характеризует важнейшую функцию почки, т. е. клубочковую фильтрацию (табл. 3).

Табл. 3. Показатели клиренса по эндогенному креатину у детей.

Возраст	Клиренс, мл/мин	В % к клиренсу взрослых	Возраст	Клиренс, мл/мин	В % к клиренсу взрослых
Новорожден. (1 день)	10	7,5	6 мес	55	70
1 мес.	28	40	12 »	65	85
2 »	30	45	Старше 1 года	100  20	100
3 »	37	50	Взрослые	100  20	100

Как видно из табл. 1, клиренс у детей первого года жизни значительно ниже, чем у взрослых, что объясняется особенностью строения клубочков.

Сравнение показателей клубочковой фильтрации детей и взрослых по­казывает, что компенсаторные возможности у детей ограничены, что прихо­дится учитывать в построении питания и водного режима детей раннего возраста. Полученные показатели полностью обеспечивают гомеостазис ребенка раннего возраста при естественном вскармливании. Превышение границы функциональной выносливости почки нередко может приводить к расстрой­ству пищеварения, которое в силу несовершенства регулирующих систем и особенностей водно-минерального обмена в грудном возрасте может ос­ложняться токсическим состоянием с нарушением кровообращения, что будет способствовать нарушению почечных функций.

Как видно из приведенных данных, особенно низкие показатели клубочковой фильтрации отмечаются у новорожденных, что связано с особенностью строения клубочка (кубический эпителий висцерального листка капсулы клу­бочка, небольшие размеры, относительно низкое гидростатическое давление). Имеет также значение изменение путей выведения из организма продуктов обмана после рождения, что вызывает сразу нагрузку на почки (до рождения основным органом выделения у плода является плацента).

Вследствие этого наступает транзиторная почечная недостаточность, ко­торая быстро исчезает. На первом году жизни клубочковая фильтрация бы­стро нарастает и уже к концу второго года достигает величин, свойственных взрослому человеку. Важнейшее значение для образования мочи имеют даль­нейшие процессы, происходящие в нефроне, и прежде всего обратное всасыва­ние в кровь основной массы воды, электролитов и других веществ.

Подсчитано, что через почечные канальцы в сутки реабсорбируется около 178,5 л воды, 1 кг хлорида натрия, 360 г карбонатов, 170 г глюкозы и т. д.

Процесс реабсорбции и секреции происходит в дистальном отделе нефро­на, который состоит из трех частей: а) проксимального канальца, б) тонкого сегмента (U-образная часть петли нефрона), в) дистального канальца.