ZADACHI PROSTO

Задача 1

Больной Р.. 38 лет. Болен сахарным диабетом 10 лет. Принимает инсулин в режиме интенсивной терапии. Компенсация достигнута при суточной дозе инсулина 38 Ед. После перенесенной 1 неделю тому назад ОРВИ состояние ухудшилось. Усилилась жажда, появились боли в животе, тошнота, рвота, сонливость. Доставлен в больницу. Объективно: сознание отсутствует. Лицо гиперемировано. Кожа сухая. Дыхание 20 в минуту, шумное. Запах ацетона изо рта. Пульс 98 в мин., ритмичный, малого наполнения. АД - 90/60 мм. рт.ст. Реакция мочи на ацетон резко положительная. Сахар крови 28.0 ммоль/л.

1. Диагноз.

2.Дифдиагноз с др коматозными состояниями при СД

3. Какой из инсулинов по продолжительности действия следует назначить.Составьте схему введения инсулина.

4. Какое лечение нужно назначить с целью регидратации и какие показатели следует контролировать?

5. Через час после начала лечения калий плазмы крови 3,6 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л.Дайте оценку исследования и определите дальнейшее лечение.

Ответ:

1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелая форма,стадия декомпесации, кетоацидотическая кома.

2.кетоацидотическая(после остр.инфекционных заб-й,дефицит инсулина)(запах ацетона изо рта,сознания нет,кожа сухая,гиперемирована,тонус гл.яблок снижен,дых-е Кус-Мауля(шумно,редко)(т.к.токсичесие в-ва от катехоламинов) ,АД снижено,ослаблено дых-е,тоны приглушены,тахикардия,резкое снижение ОЦК,в ОАК- лейкоцитоз,в ОАМ- кетонурия,р-ция на ацетон +.

Гипогликемическая-при переизбытке инсулина ,кожа влажная,бледня или мраморная(за счет катехоламинов,дых-е ослаблено,везикулярное,АД повышено,тахикардия,громкие тоны сердца,чсс более 100,живот спокойный.Р-ция на ацетон -,зрачки расширены.

Гиперосмолярная-снижен тургор,нет запаха ацетона,нет дых-я кус-мауля.

3. Инсулин короткого действия.в/в

10 ЕД инсулина в вену струйно и в дальнейшем - 6-10 ЕД в час (0,1 ЕД/кг в час) -капельно с постепенным уменьшением дозы в зависимости от уровня гликемии определяемого ежечасно.

4. Изотонический раствор хлорида натрия 1 час - 1л, 2 и 3 час - 500 мл. затем 300 мл/час под контролем ЦВД и диуреза. При снижении гликемии ниже- 13 ммоль/л переходят на введение 5% р-ра глюкозы.

5. Гипокалиемия, необходимо вводить хлорид калия из расчета 1.0 гр на 1 л. вводимой жидкости.

Задача 2

Больной М. 28 лет. Доставлен в отделение в бессознательном состоянии. Болеет сахарным диабетом 8 лет. Принимает утром актрапид - 8 Ед., протафан - 14 Ед., в ужин - актрапид 8 Ед., протафан - 14 Ед. Чувствовал себя хорошо; утром, возвратившись после дежурства, жена застала его дома в бессознательном состоянии. Объективно: сознание отсутствует, Кожа влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тризм жевательных мышц. Тонус глазных яблок нормальный. Зрачки расширены; реагируют на свет. Пульс 68 ударов в мин., ритмичный. АД - 130/85 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Дыхание 20 в мин., ритмичное, ровное. Язык влажный, прикуса языка нет. Печень плотная, выступает на 3 см из подреберья. Менингиальные симптомы отрицательные.

1. Предварительный диагноз.

2. В случае отсутствия дежурного лаборанта можно ли назначить лечение, если да, какое в первую очередь?

3. При анализе крови и мочи (взята катетером) до назначения лечения установлено: сахар крови 2,0 ммоль/л, сахар мочи 0,5%, ацетон отсутствует. Ваш заключительный диагноз?

4. Через 2 часа от начала лечения больной без сознания, появилась ригидность затылочных мышц, гликемия - 8,7 ммоль/л. О каком осложнении можно подумать? Какая коррекция лечения?

Ответ:

1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелая форма. Диабетический гепатоз. Гипогликемическая кома.

2. Да. необходимо в вену струйно ввести 40% раствор глюкозы от 40 до 100 мл. Если сознание не восстановлено, то перейти на внутривенное капельное введение 5%-10% раствора глюкозы. Глюкагон - 1 мл в мышцу, преднизолон 30 мг в мышцу.

3. Диагноз тот же.

4. Отек мозга. Необходимо проводить дегидратацию (манитол, салуретики, преднизолон). Дальнейшее лечение согласовать с невропатологом.

Задача 3

Больная 30 лет обратилась с жалобами на постоянное сердцебиение, потливость похудание на 7 кг за 3 месяца, дрожь в руках, учащение стула до 3 раз в день, чувство песка и рези в глазах, изменение конфигурации шеи. Перечисленные симптомы нарастают в течение 3 месяцев после эмоционального стресса. Объективно: состояние удовлетворительное, вес 55 кг, рост, 168 см. Кожа влажная горячая, отеки на ногах. Тремор рук. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца смещена влево на 1 см, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум на верхушке. Пульс - 130 уд. в мин, ритмичный, АД - 130/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Щитовидная железа равномерно увеличена, видна на глаз, ее границы не заходят за края кивательной мышцы, эластичной консистенции, безболезненная. Экзофтальм. Отеки вокруг глаз. Симптомы Грефе, Штельвага. Мебиуса положительные. Общий анализ крови и мочи без патологии.

Холестерин - 2.7 ммоль/л, бета-липопротеиды - 3000 мг/дл. Стандартный глюкозо -толерантный тест: 5,7 - 10,2 - 8,2 ммоль/л Электролиты крови: Na - 145 ммоль/л, К - 4,0 мкмоль/л, С1 - 105 ммоль/л.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Перечислите, с какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз по признаку увеличения щитовидной железы.

3. Какие дополнительные исследования следует провести?

4. Составьте схему лечения.

5. У больного при приеме 5 таблеток мерказолила в сутки отмечается снижение лейкоцитов до 3,4 х 10 ⁹. Ваша тактика?

6. Перечислите другие осложнения при лечении мерказолилом.

7. Перечислите показания к оперативному лечению тиреотоксикоза.

Ответ:

1. Диффузный токсический зоб III степени. Тиреотоксикоз, тяжелая форма. Дистрофия миокарда. HI. Тиреотоксическая офтальмопатия. 1 степени. Нарушение толерантности к углеводам.

2. Хронический аутоиммуный тиреоидит; токсическая аденома; эндемический (йоддеффицитный) зоб; подострый тиреоидит:

рак щитовидной железы.

3. Исследовать уровень гормонов в крови Тз, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину пероксидазе, УЗИ щитовидной железы.

4. Лечение: мерказолил 0,005 по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-5 недель под

контролем лейкоцитов крови еженедельно, с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей 5-10 мг в сутки. Бета-блокаторы - анаприлин 0,04 по 1/2 - табл. 3 раза в день в течение 3 недель. Симптоматическое лечение : седативные препараты.

5. Назначить стимуляторы лейкопоэза, преднизолон 0,005 по 2 табл. утром. Контроль лейкоцитов через 2-3 дня. Если лейкопения сохраняется отменить мерказолил и увеличить дозу преднизолона.

6. Аллергическая реакция, диспептические явления.

7. Тяжелый тиреотоксикоз, неэффективность тиреостатической терапии (отсутствие

стойкой медикаментозной компенсации при поддерживающей дозе мерказолила).

Непереносимость тиреостатиков (аллергические реакции, лейкопения.

агранулоцитоз).

Диффузно-узловой или токсическая аденома щитовидной железы. Большие

размеры щитовидной железы (4-5 степени).

Загрудинный зоб.

Задача 4

В стационар поступила больная С, 67 лет, с жалобами на вялость, сонливость в дневные

часы, отеки, тяжесть в руках и ногах, сухость кожи, выпадение волос, зябкость, запоры,

одышку и тупые боли в сердце при физической нагрузке. За последние 3 года больная

поправилась на 7-8 кг.

Восемь лет назад была произведена операция по поводу диффузного токсического зоба.

Объективно: больная вялая, речь медленная, тембр голоса низкий. Отеки на лице,

конечностях, при надавливании ямки не остается. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная

на ощупь, гиперкератоз, t° - 35,8 °С.

Язык увеличен в объеме, на боковых поверхностях его - отпечатки зубов. Волосы сухие.

ломкие, в подмышечных впадинах отсутствуют. Пульс - 60 уд. в мин. Тоны сердца -

глухие, ритмичные. АД - 160/90 мм. рт. ст. Сердце увеличено в поперечнике.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания в 1 мин. - 16. Живот при

пальпации мягкий, безболезненный, умерено вздут. Печень не увеличена. Регионарные

лимфатические узлы, щитовидная железа не увеличены.

Обследование: общий анализ крови: НЬ - 90 г/л; эритроциты – Зх10/л; ЦП - 0.7. СОЭ

- 24 мм/час; белок крови - 7,9 ммоль/л. Общий анализ мочи без патологии. Холестерин

- 12.6 ммоль/л.

Эхокардиография - определяется жидкость в перикарде.

Гормоны крови:

Тз - 0.62 (норма - 1,17-2,8 нмоль/л)

Т4 - 40 (норма - 62 - 141 нмоль/л)

ТТГ-50.6 (норма-0,6-3,8 ME)

УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа представлена образованием в области

верхнего полюса правой доли объемом 4 см , неравномерной эхогенности.

1. По синдрому отеков с каким заболеванием будете проводить дифференциальный диагноз?

2. Поставьте и обоснуйте диагноз?

3. Какие изменения на ЭКГ характерны для данного заболевания?

4. Охарактеризуйте липидный обмен при данной патологии.

5. Какой из препаратов и в какой дозировке предпочтительнее назначить вашему больному с учетом сопутствующего заболевания. Выберите и объясните ответ:

1/4таб. Тироксина 100, I таб. Тироксина 50 .20 мкг трийодтиронина , ½ таб. Тиреокомба

6. Назначьте комплексное лечение.

7. Назовите наиболее чувствительный лабораторный тест, указывающий на компенсацию гипотиреоза.

Ответ:

1. С заболеваниями почек, хронической сердечной недостаточностью, онкотическими отеками.

2. Послеоперационный гипотиреоз тяжелая форма. Гипертоническая болезнь II, ИБС стенокардия напряжения I функц. класс, кардиосклероз, гидроперикард, Гипохромная железодефицитная анемия.

Диагноз поставлен на основании жалоб на сонливость, вялость, сухость кожи, зябкость, выпадение волос, запоры, на наличие отеков, тяжести в руках и ногах, прибавление веса за последние три года; на основании осмотра: больная вялая, речь медленная, тембр голоса низкий; отеки лица, туловища, не оставляющие после надавливания ямки. Волосы сухие, ломкие. Язык утолщен, t° тела снижена. Тоны сердца глухие. Пульс - брадикардия (60 уд в мин.). Сердце увеличено, при эхокардиографии - гидроперикард. Лабораторные данные - анемия, ускоренное СОЭ; гормоны Тз, Т4 - снижены, ТТГ - повышен, на УЗИ - культя правой доли,

3. Синусовая брадикардия, низкий вольтаж зубцов в стандартных отведениях удлинение интервала PQ, сглаженность зубцов Т и Р, снижение интервала ST ниже изоэлектрической линии.

4. Гиперхолестеринемия, увеличение содержания в-липопротеидов, гипертриглицеринемия

5. 1/4 таблетки L -тироксина 100.

Учитывая длительность заболевания, пожилой возраст больной, боли в сердце, можно предположить наличие ИБС, в связи с чем доза препарата должна увеличиваться постепенно, начиная с минимальной дозы тироксина.

6. А) L - тироксин 100 - 1/4 таб. с постепенным увеличением дозы через 2-3 недели на

1/4 таб.

Б) липотроптые

В) препараты железа

Г) АТФ или рибоксин, кокарбоксилаза

Д) нитраты

Е) гипотензивные: ингибиторы АПФ, мочегонные.

7. Нормализация уровня тиреотропного гормона.

Задача 5

Больная К., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры тела, локальную боль в области передней поверхности шеи справа, иррадиирующую и правое ухо. сердцебиение, умеренную потливость, общую слабость. Через 3 недели после ОРВИ вновь поднялась температура до 39°С, появились вышеописанные жалобы. В ; течение 7 дней лечилась антибиотиками без заметного эффекта. Консультирована ЛОР-врачом -патологии не выявлено. С диагнозом ОРЗ лечится у терапевта. Получает бисептол. анальгин. Гтела несколько снизилась. Однако - остальные симптомы сохраняются.

Объективно: больная эмоционально лабильна, кожные покровы слегка влажные, t° -37,81. В легких хрипов нет Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс -100 уд/мин, ритмичный, АД - 125/80 мм рт ст. Органы пищеварения, мочевыделения без патологии. Щитовидная железа увеличена за счет правой доли и перешейка, при пальпации их отмечается их выраженная болезненность, плотность, левая доля без особенностей. Общий анализ крови: НЬ -112 г/л, СОЭ - 50 ммоль/час, Le - 6,0 х 10⁹/л; лейкоформула без особенностей: С-реактивный белок +++; фибриноген - 6,3; общий анализ мочи.в норме.

1. I [оставьте предварительный диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Через 3-4 месяца от начала лечения щитовидная железа остается увеличенной, плотно - пластической консистенции, регионарные лимфоузлы увеличены. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз? Назначьте схему обследования.

Ответ:

1. Подострый тиреоидит.

2. Лечение:

A) преднизолон 30 - 40 мг 10-14 дней до исчезновения болей и улучшения показателей крови (прием всей дозы в первой половине дня). Затем дозу снижать на 5-10 мг каждую неделю. При дозе преднизолона 3 таблетки к лечению добавить нестероидные противовоспалительные препараты. Длительность лечения 2-3 месяца, до нормализации СОЭ, размеров щитовидной железы.

Б) для профилактики вторичной инфекции в течение первых двух недель назначить антибиотики широкого спектра действия, антигрибковые препараты.

B) антациды, учитывая ульцерогенное действие больших доз глюкокортикоидов.

3. Дифференцировать диагноз с саркомой щитовидной железы

Обследование: УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы, пункционная биопсия. Консультация онколога.

Задача 6

Женщина 38 лет в течение 1 года лечится по поводу диффузного токсического зоба. В связи с ухудшением самочувствия месяц назад доза мерказолила увеличена с 2 до 4 таблеток. 3 дня назад появились боли в горле при глотании, повысилась температура до 38 - 39°С. Несмотря на прием парацетамола, эритромицина состояние ухудшается. Объективно: Зев гиперемирован, дужки цианотичны, инфильтрированы, сливаются с увеличенными, особенно слева, миндалинами, в фолликулах гнойное содержание. Пальпация всей передней поверхности шеи болезненная. Подчелюстные лимфоузлы увеличен!»!, болезненны. Щитовидная железа увеличена III ст.. Анализ крови: L - 1,2x10 , эоз. -2, пал. - 3, сегм. - 17, лимф. - 60, мон.- 18.

1. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние.

2. Что явилось причиной развития этого осложнения у больной.

3. Лечебная тактика.

4. Как избежать подобного осложнения")' больнойД'ГЗ?

Ответ:

1- острая некротическая ангина

- дифтерия

- нодострый тиреоидит

- агранулоцитоз с формирующимся абсцессом левой миндалины у больной с ДТЗ.

2. Агранулоцитоз у больной принимающий длительно мерказолил без контроля лейкоцитов крови.

3. Лечебная тактика: - отменить мерказолил

- глюкокортикоиды парентерально

- назначение больших доз антибиотиков

- консультация оториноларинголога, гематолога, инфекциониста

4. Регулярный контроль лейкоцитов крови 1 раз в неделю при терапевтической дозе препарата. Назначение стимуляторов лейкопоэза при тенденции к снижению лейкоцитов.

Задача 7

Больная П.. 27 лет. Жалобы: выраженная мышечная слабость, трудно выполнять привычную домашнюю работу; частые головные боли, головокружения при вставании с постели, эмоциональная неустойчивость, плохой аппетит, тошнота; тупые боли в эпигастральной области без четкой-связи с характером принимаемой пищи. Больна 3 года. За это время похудела на 6 кг. Неоднократно лечилась по поводу хронического гастрита, панкреатита без заметного эффекта. Менструации регулярные. Объективно: рост 163 см, вес 48 кг. Кожные покровы цвета интенсивного загара, сухие, усилен рисунок ладонных линий, пигментированы ореолы сосков, локти, область пояса. На слизистой десен аспидно-серые пятна. Дыхание везикулярное. Сердце уменьшено в размерах. Тоны сердца ослаблены. Пульс - 96 ударов в мин., ритмичный. АД - лежа 85/70 мм рт. ст.. сидя - 75/50 мм рт., ст. Живот при пшгьпации мягкий, чувствительный в эпигастрии. Печень не увеличена. Пальпируется перешеек щитовидной железы.

Анализы. Кровь: ЭР - 3,9x10¹², НЬ - 120 г/л, лейкоциты - 4,5хЮ⁹, эоз. - 8%, пал. - 2%, сегм. - 40%. лимф. - 45%, моноц. - 5%. Сахар натощак - 3,0 ммоль/л, Na - 115 ммоль/л, К - 6.0. кортизол - 85 нмоль/л (N - 150-770).

Предварительный диагноз наиболее информативный метод подтверждения диагноза.

3. Сгруппируйте синдромы, подтверждающие диагноз.

4. Выберите из приведенных показателей анализов, характерные для данного заболевания.

5. Выберите препараты для лечения данного заболевания:

Ответ:

1. Хроническая надпочечниковая недостаточность

2. Исследование кортизола крови

3. Меланодермия, гипотония, похудание, нарушение ЖКТ.

4. Лейкопения, эозинофилия, лимфоцитоз, гиперкалиемия, гипогликемия. гипокортизолемия.

5. Кортеф, кортинеф, преднизолон.

Задача 8

Больная 30 лет предъявляет жалобы на общую слабость, повышенный аппетит, жажду после приема пищи, прогрессирующую прибавку в весе, в течение года на 17 кг, нарушение менструального цикла. В течение 1,5 лет отмечается стойкая гипертенчия. Объективно: рост - 165 см, вес - 96 кг, ИМТ - 38, диспластическое распределение жировой клетчатки - преимущественно на животе, туловище, относительно тонкие руки, ноги. Выраженный матронизм, гирсутизм. Широкие багровые стрии на боковых поверхностях бедер. АД 200/120 мм рт., ст. Глюкоза крови - 8,2 ммоль/л, в моче - 1%. Диурез - 3 л. R - графия турецкого седла без патологии.

1. Выберите ведущий синдром. С каким заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз'?

2. Поставьте предварительный диагноз и назначьте дополнительное обследование.

3. Как сформулировать выявленное нарушение углеводного обмена и какое назначить лечение.

4. При подтверждении предварительного диагноза какова дальнейшая тактика

Ответ:

1. Синдром гипертензии с ожирением, гипергликемией и глюкозурией Дифференцировать с:

А) метаболическим синдромом ,

Б) синдромом и болезнью Иценко - Кушинга.

2. Синдром Иценко - Кушинга. Исследовать суточную экскрецию АКТГ и кортизола, калий, натрий крови, КТ или МРТ - турецкого седла, КТ - надпочечников.

3. Стероидный диабет. Низкокалорийная диета 1500 калл с исключением легкоусвояемых углеводов. При отсутствии компенсации - назначить бигуаниды и сульфаниламиды (глюренорм, диабетон).

4. Оперативное лечение по поводу кортикостеромы надпочечника.

Задача 9

Больная 40 лет поступила в клинику в экстренном порядке с приступом сильных головных болей, тошнотой, рвотой, который развился на приеме у стоматолога в связи с предстоящей экстракцией зуба. Страдает гипертонической болезнью 3 года. Возникновение кризов чаще на фоне физических и эмоциональных нагрузок. Вне

приступов - АД нормальное.

Объективно: состояние средней тяжести, больная возбуждена. Зрачки расширены, реагируют на свет. Лицо бледное. Кожа влажная, горячая на ощупь. Тоны сердца ясные. Акцент 2 тона над аортой. АД - 200/100 мм рт. ст.. Пульс - 140 в мин., ритмичный. Живот безболезненный. Общий анализ крови - без патологии. Глюкоза крови - 9.6 ммоль/л. Моча: сахар - 0,5%, белок - отр., L - 2-3 в п.зр.

1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.

2. Поставьте и обоснуйте диагноз.

3. Какие препараты назначите для купирования криза'?

4. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза'?

5. Какова ваша дальнейшая тактика при подтверждении диагноза?

Ответ:

1. Гипертоническая болезнь, НЦД по гипертоническому типу, феохромоцитома.

2. Феохромоцитома. Обоснование: кризовое течение. Повышение АД и его нормализация в межкризовом периоде. Связь криза с провоцирующими факторами - экстракция зуба. Адренергические симптомы: головная боль, потливость, тахикардия, повышение t°. Нарушение толерантности к глюкозе во время криза-гипергликемия, глюкозурия.

3. а адреноблокаторы.

4. Исследование суточной экскреции адреналина, норадреналина и ВМК или исследование в течение 3 часов после купирования приступа:

Во время приступа исследовать в крови адреналин, норадреналин, дофамин.

5. Топическая диагностика опухоли (КТ и МРТ надпочечников) и направление на оперативное лечение.

Задача 10

Больная 34 лет предъявляет жалобы на головные боли, жажду, полиурию, повышение артериального давления до 200/100 мм рт. ст. в течение 3-х лет, не смотря на регу лярный прием ингибиторов АПФ, в -блокаторов, антагонистов Са.

Выражена мышечная слабость, а при приеме гипотиазида появляются парестезии, судороги, перебои в работе сердца, поэтому последние 6 месяцев больная этот препарат не принимает.

Объективно: на ЭКГ -депрессия ST, отрицательный зубец Т, I, AVL, V_3-6, зубец U в V_3-6 Анализ крови без патологии. Глюкоза крови 4,0 ммоль/л. Моча: уд. вес - 1012. реакция щелочная, белок отр., L— 1-2 в п.з. Дневной диурез - 1,0, ночной 1.5 л. Анализ мочи по Зимницкому: колебания плотности мочи 1008 - 1014. креатинин крови - 0.9 г/л. калий -2,9 ммоль/л.

1. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?

2. поставьте предварительный диагноз и назначьте обследование.

3. при КТ надпочечников выявлено в правом надпочечнике узловое образование диаметром 1,8 см. Поставьте и обоснуйте диагноз.

4. В плане предоперационной подготовки какое необходимо провести лечение?

Ответ:

1. а) первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

б) нефррсклероз почек вследствие хр. заболевания (пиелонефрит или гломерулонефрит)

в) стеноз почечной артерии

г) гипертоническая болезнь

2. Первичный гиперальдостеронизм. Исследовать повторно калий, натрий общ. анализ мочи, изотопная ренография. Исследование альдостерона, ренина крови, КТ и МРТ

надпочечников.

3. Аденома правого надпочечника. Первичный гиперальдостеронизм. Диагноз поставлен на основании жалоб: высокая, стойкая гипертензия, миастения, гипокалиемия, типичные для гипокалиемического синдрома, изменения ЭКГ, поли- и гипоизостенурия, щелочная реакция мочи.

4. Верошпирон 200 - 400 мг/день.

Задача 11

Больной 11.. 36 лет бухгалтер, обратился к врачу- с жалобами на избыточную массу тела, головные боли связанные с повышенным АД. При ходьбе более чем на 100 м возникают боли в области сердца жгучего характера, иррадиирующие в левую лопатку. Избыточная масса тела отмечается с детского возраста; масса тела нарастает постепенно в течение всей жизни. Образ жизни мало подвижный. Режим питания - употребление , пищи преимущественно после 19.00 с предпочтением жирной и острой. У родителей, старшей сестры тоже избыточная масса тела.

Объективно: масса тела 125 кг, рост 175 см, ИМТ 40,8 кг/м², окружность талии 130 см, окружность бедер 116 см. Ожирение равномерное, живот свисает в виде фартука. Кожные покровы чистые повышенной влажности. Дыхание везикулярное. Сердце увеличено влево. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона на аорте. Пульс 86 уд. в мин, ритмичный. АД 1 70/100 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает на 2 см. плотная.

Общий анализ крови и мочи без патологии, признаки гипертрофии левого желудочка. Гликемия натощак 5,7 ммоль/л. Тест толерантности к углеводам (ТТГ): 8.00 - 5,8 ммоль/л. 9.00 - 8,7 ммоль/л, 10.00 - 8,0 ммоль/л. Общий холестерин 7,2 ммоль/л, в-липопротеиды 9000 ммоль/л.

1. О каком синдроме можно думать?

2. Поставьте диагноз.

3. Как проводится ТТГ, оцените его результаты у больного.

4. Перечислить принципы диетотерапии и рассчитать калораж.

5. Ваши рекомендации по физической активности.

6. Перечислите группы препаратов для лечения артериальной гипертензии.

7. Каковы цели лечения?

Ответ:

1. Метаболический синдром

2. Экзогенно-конституциональное ожирение IV степени, прогрессирующее. Жировой

гепатоз. Нарушенная толерантность к глюкозе,.Гипертоническая болезнь П .ИБС, стенокардия напряжения, стабильная II функц класс

3. Учитывая вес больного (125 кг), для проведения ТТГ необходимо использовать 100

г глюкозы. Результаты оцениваются по гликемии натощак и через 2 часа . У больного выявлена нарушенная толерантность к глюкозе: глюкоза натощак > 5,5 но через 2 часа > 7,8 и < 11,1 ммоль/л.

4. Принципы питания: исключить легкоусвояемые углеводы, животные жиры,

увеличить в пище продукты, содержащие клетчатку. Калораж пищи - 15 ккал на 1 кт массы тела больного.

5. Необходимо постепенно увеличить физическую нагрузку до адекватной не вызывающей приступов стенокардии.

6. Гипотензивные препараты: ингибиторы АПФ, мочегонные, антагонисты Са, адреноблокаторы селективного действия.

7. Постепенное снижение массы тела, снижение АД до 125/80 мм.рт.ст нормализация углеводного обмена - нормализация липидного обмена.

Задача 12

Больной К.. 18 лет, направлен на обследование медкомиссией райвоенкомата. Жалобы на избыточную массу тела; периодические головные боли, повышенная утомляемость, угревую сыпь на коже лица, спины; множественные полосы багрового цвета на коже живота, бедер, ягодиц; увеличение молочных желез.

Из анамнеза: у матери тяжелые роды, после рождения наблюдался у невропатолога, избыточная масса тела отмечается с 7 лет. Любит сладкое, пирожные. В 14 лет значительная прибавка массы тела, появились боли в молочных железах. В детстве часто болел ангиной, гайморитом. Спортом не занимался. У ближайших родственников избыточной массы тела нет.

Объективно: масса тела 120 кг, рост 185 см, ИМТ 36 кг/м ,окружность талии 1 10 см, окружноеть бедер 116 см. Ожирение равномерное. На коже лица и спины множественные акне, кожные покровы повышенной влажности. В области подмышечных впадин, ягодиц, бедер, живота множественные узкие мелкие стриг багрового цвета, длиной 1-2 см. Мышечная масса хорошо развита. Молочные железы увеличены, определяется железистая ткань.

Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ЧСС - 74 уд. в мин, АД 150/100 мм. рт. от. Отеков нет.

Общий анализ крови и мочи без патологии. Гликемия натощак 4.3 ммоль/л. Общий холестерин - 7.2 ммоль/л, в-липопротеиды 6000 ммоль/л. Рентгенография черепа: турецкое седло без особенностей, в костях свода пальцевые вдавления, усиление сосудистого рисунка.

1. Выделите ведущий синдром и назовите заболевание, с которым необходимо дифференцировать.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Дополните план обследования.

4. Оцените гормональный фон, если в 8.00 уровень кортизола 440 нмоль/л. в 17.00 -660 нмоль/л (норма - 250-700 нмоль/л).

5. Составьте план лечения.

Ответ:

1. Ожирение со стриями, артериальная гипертензия. Необходимо дифференцировать с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга.

2. Гипоталамический синдром пубертатного периода. Нейро-эндокринное ожирение

III степени, прогрессирующая фаза. Симптоматическая гипертензия Двусторонняя смешанная гинекомастия.

3. Сахарная нагрузка (ТТГ со 100 г глюкозы). УЗИ или КТ-надпочечников Суточный ритм секреции кортизола и АКТГ ( 8 ч и 17 ч), пролактин, велоэргометрия, глазное дно. поля зрения.