ZADACHI PROSTO

4. Уровень кортизола в пределах нормы, но извращен циркадный ритм секреции (утром ниже, а вечером выше).

5.Диета: субкалорийная - 15 ккал * 120 кг =1800ккал/сут., гиполипидемическая.

Задача 13

На консультацию к эндокринологу по поводу выявленного увеличения щитовидной

железы направлена беременная женщина 22 лет со сроком беременности 8-9 недель для

решения вопроса о прерывании беременности. Менструации с 15 лет. Замужем с 18 лет.

Не предохранялась. Обследовалась по поводу бесплодия, но патологии не обнаружено.

Беременность первая. Живет в местности с дефицитом йода.

Объективно: нормального телосложения. Кожа суховатая, щитовидная железа диффузно

увеличена, видна при глотании. Пульс - 78 уд. в мин, ритмичный. АД 110/75. Со

стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Общий анализ крови и мочи не изменен. УЗИ щитовидной железы: диффузное усиление

эхогенности. Обьем левой доли - 12 см³, правой - 14,5 см³ , общий объем - 26.5 см .

Кровь на гормоны: Т₃ - 1,8 нмоль/л (N), Т₄ - 78 нмоль/л (N), ТТГ - 8,2 МЕ/л (N 0,3 - 3,6)

1. Поставьте диагноз.

2 Имеются ли показания для сцинтиграфин щитовидной железы? Обоснуйте ответ.

3. Обоснуйте рекомендации для сохранения или прерывания беременности.

4. Назначьте лечение.

5. Что является критерием адекватности лечения у беременных? Обоснуйте ответ.

Ответ:

1. Диффузный йоддефицитный зоб, III степени. Субклинический гипотиреоз. Беременность 8 недель.

2. Сцинтиграфия противопоказана, т.к.: а) пациентка беременная; б) щитовидная железа диффузно увеличена, узловых образований нет.

3. Учитывая небольшие сроки беременности, нормальные показатели Тз, Т₄ необходимо сохранить беременность на фоне лечения гипотиреоза.

4. Назначить йодид калия - 200 мкг в сочетании с L-тироксином - 100 - 1/2 табл. 1 раз утром.

5. У беременных критерием адекватности лечения является свободный Т₄, т.к. уровень ТТГ неинформативен, поскольку он при беременности снижается.

Задача 14

Вольной 40 лет, военнослужащий обратился к терапевту с жалобами на общую слабость, отеки на лице, руках, ногах, сонливость, запоры. Больным считает себя около года. При неоднократном обследовании у терапевта патологии со стороны почек, сердца не обнаружено.

Объективно: Рост - 176 см, вес - 90 кг. Кожа сухая, грубая. Лицо бледное одутловатое. Плотные отеки на ногах. Движения в суставах кистей затруднены. Язык утолщен с отпечатками зубов.

Сердце увеличено влево и вправо. Тоны глухие. Пульс - 54 уд. в мин, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Щитовидная железа увеличена, III степени, плотноэластической консистенции, безболезненная, подвижная. Лимфоузлы не увеличены.

Эхокардиография - в полости перикарда 30 мл жидкости. ЭКГ - низкий вольтаж, PQ - 0.22. зубец Г изоэлектричный во всех отведениях.

Анализ крови: эритр. - 3,6х10^!2, НЬ - 124 г/л, L - 4,5х10⁹, эоз. - 4. пал. - 6, сегм. - 45, лимф. - 40. мон. - 5. ТТГ - 42 МЕ/л (N 0,3 - 4), Т₄ - 36 нмоль/л (N 60 - 160), Т₃ -1,8 нмоль/л (N 1.2- 2,8). Титр антител к тиреоглобулину повышен, холестерин - 9,8

м моль/л.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие данные вы предполагаете получить при УЗИ щитовидной железы?

3. Назначьте лечение.

4. Назовите критерии компенсации.

Ответ:

1. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз, тяжелая форма. Дистрофия миокарда. Атриовентрикулярная блокада I ст., гидроперикард. Симптоматическая гипертензия.

2. Увеличение объема щитовидной железы больше 25 см³. Диффузное изменение эхогенности, неоднородность эхоструктуры.

3. Назначить L-тироксин из расчета 1,6 мкг на 1 кг веса. Лечение начать с небольшой дозы 50 мкг - 1 раз утром, дозу увеличивать через 2-3 недели до исчезновения симптомов гипотиреоза. Контроль ТТГ каждые 3 месяца.

4. Нормализация самочувствия, уровня ТТГ, липидного спектра, исчезновение гидроперикарда.

Задача 15

В стационар доставлена больная с диффузным токсическим зобом III ст., тиреотоксикозом тяж. формы, у которой на фоне приема 6 таблеток тиамазола появились признаки ОРВИ, из-за чего прекратила принимать препарат. Лечилась аспирином. Через 7 дней усилилась мышечная слабость, появились сильные головные боли, тошнота, рвота.

Объективно: состояние тяжелое, t - 39,2°С. Больная возбуждена, мечется в постели. Кожа горячая, влажная. Тоны сердца громкие 136 уд. в мин. Пульс ритмичный. АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Разлитая болезненность по ходу толстого кишечника. Печень увеличена на 1,5 см. Щитовидная железа диффузно увеличена за счет перешейка и долей, безболезненная. Зев чистый, задняя стенка глотки рыхлая.

Общий анализ крови: эр. - 3.5x10¹², НЬ - 130 г/л, L - 5,6x10.'СОЭ - 30 мм/час. Глюкоза 5.0 ммоль/л. ЭКГ - синусовая тахикардия, укорочение QRST, диффузные изменения миокарда.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте план неотложных лечебных мероприятий.

3. Чем опасно данное осложнение при отсутствии или неэффективности лечения?

Ответ:

1. Диффузный токсический зоб III ст., тиреотоксикоз тяжелая форма тиреотоксический криз. Тиреотоксический криз развился вследствие присоединения ОРВИ и прекращения ечения тиреостатиками.

2. а) Тиреостатики (мерказолил или тиамазол 100-120 мг/сут)

б) через 1-2 часа после введения тиреостатиков - 10% - 10. 0 мл Nal в/в каждые 8 часов либо per os раствор Люголя по 30 кап. 1 раз в день.

в) р-адреноблокаторы (атенолол или обзидан 5 мг в/в медленно в течение 5-10 мин затем 40-60 мг per os каждые 6 часов под контролем пульса и АД.

г) глюкокортикоиды 50-100 мг гидрокортизона гемисукцината в/в каждые 4 часа)

д) дезинтоксикационная терапия, восстановление электролитных нарушений (0,9 % NaCI. 5% раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин до 3 л в сутки);

е) плазмаферез, как альтернативное лечение при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.

3. При тиреотоксическом кризе возможен летальный исход из-за острой сердечно­сосудистой и надпочечниковой недостаточности, фибрилляции желудочков, отека мозга, церебральной комы.

Задача 16

В стационар доставлена больная 60 лет, страдает сахарным диабетом 10 лет. Получает лечение манинилом 2 табл. Перед завтраком и 1 табл. перед ужином. HbAlC - 10% Год назад перенесла инфаркт миокарда. Из-за сердечной недостаточности периодически принимает мочегонные, однако одышка и отеки на ногах сохраняются. 2 дня назад больной было введено 6 мл лазикса в мышцу. Диурез после инъекции - 4 литра. Однако состояние больной ухудшилось. Усилилась общая слабость, адинамия, жажда, олигурия, сонливость.

Объективно: больная в сопоре, кожа сухая, тур гор тканей снижен, рефлексы снижены, периодически клонические судороги. Число дыханий. - 20 в мин. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких влажные хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс 126 в мин., слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой. Запаха ацетона нет. Печень не увеличена, отеков нет. Глюкоза крови - 36 ммоль/л, ацетон в моче отрицателен. Общ. анализ крови: эритроциты -5,2x10¹², НЬ - 154 г/л, осмолярность 330 мосм/л( N- 285-300 мосм/л). Калий 2,8 ммоль/л Натрий - 145 ммоль/л РН - 7,2.

1. Уточните диагноз СД и его осложнения.

2. Какова причина комы?

3. С какими коматозными состояниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Составьте схему неотложных мероприятий.

Ответ:

1. Сахарный диабет 2 тип, тяжелая форма. Гиперосмолярная кома.

2. Форсированный диурез вследствие приема мочегонных на фоне декомпенсированного диабета (HbAiC - 10%).

3. С кетоацидотической и лактацидемической комой.

4. а) регидратация гипотоническим (0,45%) раствором хлорида натрия в/в - 1,5-2 л в. 1 час. 1 л - во 2 и 3 часы, затем по 500 мл/ч под контролем гемодинамики (АД, ЦВД диуреза). При снижении гликемии до 14 ммоль/л - перейти на введение 5% раствора глюкозы.

б) восстановление дефицита калия. Вводить 4% раствор хлорида 1,5-2,0г калия на 1 л жидкости в первые 2 часа, затем дозу уменьшают под контролем калия крови каждые 2-3 час

в) внутривенная инфузия инсулина короткого действия 4-6 ЕД/час

г) антибиотики широкого спектра действия

д) гепарин 5000 ЕД в день под контролем коагулограммы.

Задача 17

К эндокринологу из женской консультации направлена женщина 24 лет, с, беременностью 20 недель, страдающая сахарным диабетом.

Сахарный диабет диагностирован в 17 лет. Получает лечение инсулином по интенсивной схеме в суточной дозе 48-50 ЕД. Контроль за компенсацией диабета недостаточный. HbAIC - 12%Отмечает в течение 2-х лет снижение зрения, артериальную гипертензию, протеинурию до 1,2%.

Замужем с 20 лет. Имела 1 беременность, прерванную по настоянию врачей в ранние сроки. С настоящей беременностью встала на учет неделю назад. Больная желает сохранить беременность.

Объективно: Умеренная пастозность лица и голеней. АД 150/90 мм рт. ст. Пульс - 96 в мин., ритмичный. Тоны сердца ослаблены. Другой патологии не выявлено Глазное дно - пролиферирующая ретинопатия с резким снижением зрения. Гликемический профиль 9-13,5-11 ммоль/л.

Общий анализ мочи: белок 0,99%, L - единичн., выщел. эритр. 3-4, гиалин. цилиндры - 2.3, d -1028, глюкоза мочи - 2%, ацетон отрицательный. Креатинин - 80 ммоль/л. белок - 6,8 г/л. ЭКГ - синусовая тахикардия, диффузные изменения в миокарде.

1. Поставьте диагноз.

2.О каком осложнении диабета можно думать,если у больной постоянная тахикардия,не поддающаяся медикаментозному лечению,выраженные головокружения при вставании с постели?

3. Можно ли разрешить сохранить беременность, если больная постарается компенсировать углеводный обмен при тщательном мониторинге? Обоснуйте ответ.

4. Назовите факторы, угрожающие женщине и плоду.

5. Ваше окончательное решение.

Ответ:

1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, декомпенсированный. Диабетическая нефропатия, протеинурическая стадия. Симптоматическая гипертензия. Пролиферирующая ретинопатия. Дистрофия миокарда.

2.Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия

3. Даже при компенсации углеводного обмена показано прерывание беременности, т.к. у женщины имеются диабетическая нефропатия с выраженными клиническими проявлениями, артериальная гипертензия, пролиферирующая ретинопатия.на 7-10 % повышается риск внутриутробной патологии плода.

4. Для женщины: декомпенсация диабета до кетоацидоза и комы, угроза нарушения функции почек, инфекции, угроза слепоты, эклампсия, гестоз II половины беременности, выкидыши, преждевременные роды, многоводие, акушерские осложнения в родах, отслойка плаценты за счет повышенного АД.

Для плода: пороки развития плода, макросомия плода, респираторный дистресс- синдром у новорожденных, тяжелые гипогликемии, высокая перинатальная смертность.

5. Направить больную на прерывание беременности по медицинским показаниям и запретить повторные беременности,

Задача 18

Больная 58 лет обратилась на прием с жалобами на постоянные головные боли, отеки на лице, туловище, ногах, общую слабость, ухудшение аппетита, жажду. Сахарный диабет выявлен 3 года назад при обращении к врачу по поводу артериальной гипертензии. Тогда же в моче обнаружена протеинурия. При исследовании глазного дна выявлены различной величины кровоизлияния на сетчатке, очаги фиброза с новообразованными сосудами. Принимает манинил 3,5-2 табл. перед завтраком и 1 табл. перед ужином, метформин 0,5 на ночь. Гликемия от 9 до 12,5 ммоль/л. По поводу гипертензии периодически принимает- энап - 10 мг по 1 табл. х 2 р.

Объективно: рост -158 см, вес - 72 кг. Лицо бледное, отечное. Отеки рук, поясничной области, ног. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, акцент II тона на аорте. АД 190/110 мм рт.ст. Пульс - 78 в мин., ритмичный, напряженный. Язык влажный. Передняя брюшная стенка отечная. Асцита нет. Печень увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный.

УЗИ почек: размеры не изменены, чашечно-лоханочная система - центральный комплекс уплотнен. Общий анализ крови - без патологии. Общий анализ мочи: d -1012. реакция кислая, белок - 3,3 °/₀o,.L - единичн.,гиалин. цилиндры - до 4 в п.з., глюкоза мочи - 0,5%. Глюкоза крови натощак - 14,5 ммоль/л. Холестерин - 7,8 ммоль/л. белок - 6,0 г/л, креатинин - 145 ммоль/л, калий - 5,2 ммоль/л.

1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз по отечному синдрому?

2. Поставьте диагноз и обоснуйте имеющиеся осложнения со стороны почек.

3. Какая коррекция ССП необходима? Обоснуйте ответ.

4. Назначьте лечение нефропатии.

5. При каких цифрах лабораторных тестов показано направление больной на гемодиализ?

6. Какое лечение показано по поводу ретинопатии?

Ответ:

1. Хронический пиелонефрит, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность III ст.. голодные гипопротеинемические отеки.

2. Сахарный диабет 2 тип, тяжелое течение, декомпенсированный; Пролиферирующая диабетическая ретинопатия. Диабетическая нефропатия, протеинурическая стадия ХПНII. Симптоматическая гипертензия.

В пользу нефропатии говорят: гипертензия, изменения в моче - выраженная протеинурия, цилиндрурия при отсутствии лейкоцитурии, снижение белка плазмы, гиперхолестеринемия, данные УЗИ, пролиферирующая ретинопатия.

3. Из-за нефропатии необходимо отменить манинил и метформин.Так как выделительная функция почек почти не нарушена (креатинин 145 ммоль/л). Можно назначить комбинированную терапию: инсулин пролонгированного действия на ночь, а в течение дня глюренорм или диабетон.

4. Ограничить в диете белок до 0,8г на 1 кг массы, соль - 1,5 - 3.0 в сутки. Назначить ингибиторы АПФ в сочетании с мочегонными, а при отсутствии эффекта добавить антагонисты Са.

5. При повышении креатинина выше 500 мкмоль/л.

6. Направить на фотокоагуляцию сетчатки.

Задача 19

У больной 54 лет. страдающей гипертонической болезнью и ожирением, 3 года назад был обнаружен сахарный диабет. Прошла обучение в школе больного сахарным диабетом. Имеет средства самоконтроля. Принимает манинил - 5 по 2 табл. 2 раза в день и метаформин но 0,5 утром и перед сном. При пропуске дополнительных приемом пищи периодически днем легкие эпизоды гипогликемии, которые купируются сладким чаем. Последний месяц стала отмечать кратковременные давящие боли за грудиной купирующиеся самостоятельно. Накануне из-за плохого аппетита плохо поужинала Ночью проснулась от кошмарного сновидения, дрожи, чувства голода. 1 конфета купировала приступ.

Утром после еды появились острые боли под мечевидным отростком, была однократная рвота. Глюкоза крови - 14 ммоль/л. Вызвана «скорая помощь».

Объективно: кожные покровы бледные, повышенной влажности. Запаха ацетона изо рта нет. ЛД 85/60 мм рт. ст. Пульс 102 в мин., слабого наполнения, аритмичный экстрасистолия. Живот безболезненный. Печень не увеличена.

1. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз по синдрому болей в животе, диспепсии?

2. Проанализируйте данные ЭКГ: желудочковый хомплекс в 3 отведении. AVF представлен зубцом QT. интервал ST выше изолинии. Что явилось причиной снижения АД, аритмии? Обоснуйте ответ.

3. Поставьте клинический диагноз.

4. Нуждается ли больная в госпитализации и в какое отделение?

5. Ваше мнение о сахароснижающей терапии.

Ответ:

1. С инфарктом миокарда гастралгической формы и острой токсикоинфекцией,

2. Острый проникающий инфаркт миокарда в области задней стенки.

3. ИКС, трансмуральный инфаркт миокарда в области задней стенки, кардиогенный шок,сахарный диабет 2 тип, декомпенсированный с частыми гипогликемическими . состояниями, тяжелое течение,Гипертоническая болезнь III ст.

4. Необходимо срочно госпитализировать в кардиологическое отделение.

5. Отменить таблетированные ССП и назначить 4-6 ЕД инсулина короткого действия 3-4 раза перед едой, 6-8 ЕД протафана на ночь. Контроль гликемического профиля.

Задача20

К врачу обратился больной 36 лет с жалобами на высокую t° - 38.2, отечность и боли в правой ноге, парестезии в левой. Страдает сахарным диабетом с 20 лет. Получает инсулин в суточной дозе 40 ЕД в режиме интенсивной терапии шприц ручками. Отечность ноги нарастает 2 недели, высокая t° два дня.

Объективно: Лицо гиперемировано. Число дыханий - 20 в мин., легкий залах ацетона изо рта. Пульс - 108 в мин, ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст.. Печень увеличена. На ногах коричневые пигментные пятна, нарушение чувствительности по типу носков. Пульс на здоровой ноге сохранен. Правая стопа отечная, гиперемирована, болезненная. На подошвенной поверхности - язвенный дефект с гнойным отделяемым. Из-за отечности стопы пульс прощупывается в подколенной ямке Глюкоза крови - 16,5 ммоль/л. Ацетон в моче +.

1. Поставьте диагноз.

2. Где должен лечиться больной?

Ответ:

1. Сахарный диабет 1 тип тяжелое течение. Кетоацидоз. Диабетическая стопа, нейропатическая форма, флегмона правой стопы.

2. Необходимо направить больного в специализированное хирургическое отделение,

3. Удаление некротизированных участков, вскрытие флегмоны. Местная обработка раны антисептиками. В связи с кетоацидозом - исключить жиры, и белок животного происхождения. Широкая углеводистая диета, минеральная щелочная вода, соки.

Потребность в инсулине возрастает в 1,5-2 раза. Кроме введения инсулина

короткого действия по 6-8 ЕД на приема пищи, дополнительно назначить 3

подколки инсулина между приемами пищи по 2-4 ЕД. На ночь и перед завтраком

по 8-10 ЕД инсулина продленного действия.

Дезинтоксикационная терапия: физ. раствор, 5% глюкозы, гемодез. аскорбиновая

кислота, витамины.

Иммобилизация и разгрузка пораженной конечности.

Назначение антибиотиков широкого спектра действия.