забол.печени

25

ГОУ ВПО “Самарский государственный медицинский университет”

Кафедра факультетской хирургии

“УТВЕРЖДАЮ”

Заведующий кафедрой

факультетской хирургии,

доктор медицинских наук,

профессор А.Н. Вачёв

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К ЛЕКЦИИ ПО ТЕМЕ

“ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ”

Продолжительность

лекции – 80 минут

Методическая разработка

повторно пересмотрена, обсуждена и утверждена на заседании кафедры №

от “_”________20 г

План лекции «Заболевания печени и портальная гипертензия».

1. Анатомия печени – 5 мин.

2. Классификация заболеваний печени – 5 мин.

3. Травмы печени. Особенности клиники, диагностики, лечение – 10 мин.

4. Абсцессы печени. Классификация, клиника, диагностика – 15 мин.

5. Эхинококкоз печени. Диагностика, эпидемиология, клиника лечение – 15 мин.

6. Сущность и классификация портальной гипертензии – 10 мин.

7. Клиника и диагностика – 10 мин.

8. Лечение портальной гипертензии – 10 мин.

Анатомия

Расположена в правом верхнем отделе брюшной полости. Масса печени 1300-1800г. Покрыта брюшиной за исключением дорзальной поверхности. Разделяют правую и левую долю печени, квадратную и хвостовую. Имеет хорошо развитый фиксирующий связочный аппарат. По верхней выпуклой поверхности идет серповидная связка, левая доля фиксируется треугольной связкой. Кроме этого имеется круглая связка, идущая от пупочного кольца к воротам печени. Все это делает печень малоподвижным, фиксированным органом. Через ворота в печень входят печеночная артерия, воротная вена и выходят печеночные протоки и лимфатические сосуды. Две трети крови поступает в печень по системе воротной вены только треть по артерии. Печеночная артерия является ветвью чревного стола. Воротная вена формируется из верхней брыжеечной и селезеночной вены. Собирает кровь от непарных органов брюшной полости. Печеночные вены являются отводящей сосудистой системой, впадают в нижнюю полую вену.

Хорошо известна роль печени в углеводном обмене (гликогеносинтетическая накопление сохранение и метаболизм углеводов), жировом (утилизация экзогенных жиров образование фосфолипидов, синтез жирных кислот и др ), белковосинтезирующая (в том числе синтез альбумина, белковых факторов свертывающей системы крови фибриногена, протромбина и др), пигментная (регуляция обмена билирубина), желчеобразовательная. В печени происходит дезинтоксикация и разрушение ряда токсических и лекарст венных препаратов, гормонов, бактерии. В процессе дезаминирования аминокислот в печени образуется мочевина. Печень элиминирует аммиак из портальной крови. Богатый ретикулоэндотелиальный аппарат печени выполняет защитную функцию организма. При многих болезнях печени, желчевыводящих путей одной из первых страдает пигментная функция печени, что проявляется клинически в виде желтухи.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ Пороки развития печени встречаются редко. Аномалии положе­ния печени наблюдаются при обратном расположении внутренних органов, дефектах развития связочного аппарата, что выражается в ее опущении. Аномалии формы печени проявляются в виде изме­нения размеров различных отделов печени, глубины борозд, доба­вочных долей печени. Все эти аномалии обычно не имеют характер­ной клинической симптоматики. Редко выявляют гипоплазию или агенезию печени. Своеобразным пороком развития является поликистоз печени, при котором на эмбриональном этапе развития нарушается дифференцировка зачатков печеночной ткани и элемен­тов желчных протоков

ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые по­вреждения (колотые, резаные, огнестрельные) раны, нанесенные холодным, огнестрельным оружием, другими твердыми предметами. Они часто сочетаются с повреждениями других органов грудной или брюшной полости. Закрытые травмы часто возникают из-за фиксации пени связочным аппаратом. Возможно и прямое повреждение паренхимы печени, за счет воздействия внешней силы. Часто печень повреждается отломками ребер. В клинической картине на первое место выступают симптомы шока (особенно при сочетанных повреждениях), внутреннего кро­вотечения, перитонеальные симптомы, свидетельствующие о ката­строфе в брюшной полости.

Закрытые повреждения: разрывы, размозжения ткани печени и ее отрывы (полные и неполные) возникают при прямом ударе в область печени или при сильном ударе в другую область живота, спины, при падении с высоты. При этом часто наблюдается повреждение и других органов брюшной и грудной полости, органов забрюшинного пространства. В клинической картине так же, как при открытых повреждениях печени, преобладают симптомы шока, кровотечения, перитонита. Лечение хирургическое. Применяются аналогичные операции, как и при открытых повреждениях.Наибольшие трудности возникают при субкапсулярных разрывах. В этом случае на протяжении нескольких дней состояние и лабораторные показатели могут быть относительно благополучными, а затем происходит разрыв капсулы и внутрибрюшное кровотечение. Необходим тщательный контроль за гемодинамикой, динамическое узи наблюдение. Часто диагностика затрудняется наличием сочетанной травмы и или алкогольным опъянением.

Лечение хирургическое.

При колотых и резаных ранениях при­меняют ушивание раны с помощью одного из специальных швов (П-образные швы, шов Кузнецова Пенского, швы на прокладках из синтетических материалов и др.). При глубокой рваной ране, когда невозможно ее ушить, производят тампонаду раны прядью сальника на ножке с подшиванием его к глиссоновой капсуле во­круг дефекта. При обширных ранах, сопровождающихся поврежде­нием крупных сосудов, желчных протоков или размножением боль­шой массы печеночной ткани, приходится прибегать к резекции доли или сегментов печени. Чаще используют так называемые атипичные резекции, при которых стремятся удалить все нежизне­способные ткани, при этом учитывают сегментарное строение пече­ни во избежание повреждения сегментарных артерий и вен и не нарушить кровообращения ткани печени вблизи линии резекции.

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ Абсцесс печени ограниченное скопление гноя за счет проник­новения в паренхиму микробной флоры или паразитов (типа Entamoeba). Выделяют микробные или бактериальные и паразитарные абсцессы. Абсцесс может возникнуть и в результате нагноения гидатидной эхинококковой кисты.

Бактериальные абсцессы печени.

Пути проникновения микрофло­ры в ткань печени: билиарный (по ходу желчных протоков при холангите) по системе воротной вены при воспалительных заболе­ваниях органов брюшной полости (деструктивный аппендицит, не­специфический язвенный колит, деструктивный холецистит и др. через печеночную артерию при общем септическом состоянии (бактериальный сепсис, остеомиелит, язвенный эндокардит и др.), контактный (переход с прилегающих к печени органов) прорыв в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, пенетрация язвы желудка, извне при открытых повреждениях печени.

Клиника: особенно на ранних стадиях развития бактериаль­ных абсцессов печени может быть разнообразной, а иногда и до­вольно скудной. Основные симптомы заболевания: интермиттирующая гипертермия с колебаниями температуры до 2,5--3,5 С° и проливными потами, постоянные тупые боли, в правом подреберье, которые в начале болезни носят неопределенный нелокализованный характер, а затем больной довольно четко может определить место наибольших болевых ощущений. Состояние больного тяжелое, выраженная тахикардия, одышка. При достаточно крупных и множественных гнойниках отмечают гепатомегалию, при холангиогенных (множественных) абсцессах быстро развивается желтуха.

Диагностика: представляет существенные трудности. В постановке правильного диагноза абсцессов печени (особенно единичных, некрупных) помогает анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического заболевания остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний орга­нов брюшной полости), а также данные объективного обследования с учетом общих и местных проявлений болезни. При физикальном исследовании можно определить зону мак­симальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответ­ственно проекции абсцесса. Нередко выявляют гепатомегалию. В анализе крови признаки гнойной интоксикации, анемия. При Рентгенологическом исследовании можно отметить ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот в правой плевральной полости (при локализации гнойников на диафрагмальной поверхности). Иногда можно выявить в проекции ткани печени уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса. Радиоизотопное гепатосканирование дает возможность определить дефект наполнения изотопа. Высокоинформативными способами исследования являются ультразвуковая эхолокация печени и компьютерная томография. Эти способы позво­ляют наиболее точно определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образовании в печени. Под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования легко произвести пункцию патологического образования с целью уточнения диагноза или дренирования абсцесса. Из инвазивных способов исследования применяют ангиографию (целиакографию спленопортографию, трансумбиликальную гепатографию и трансюгулярную венографию с введением контраста ретроградным путем в печеночные вены). В крови как правило определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы.

Одним из наиболее частых осложнений абсцесса печени явля­ется перфорация его в свободную брюшную полость, реже в грудную полость, соседний орган брюшной полости. Перфорация гнойника существенно утяжеляет состояние больных и омрачает прогноз заболевания. Нередко перфорацию гнойника сопровождает кровотечение из аррозированных сосудов печени.

Лечение: хирургическое Основной способ операции вскрытие и дренирование гнойника. Этот способ применяют при одиночных или нескольких крупных абсцессах. Используют также повторные пункции с аспирацией содержимого гнойника и введе­нием в его полость антибиотиков, если точно известна локализация абсцесса. Перспективным является дренирование полости абсцесса двухпросветным дренажем, который позволяет проводить длительное отмывание полости гнойника растворами антисептиков и анти­биотиков. При холангиогенных абсцессах печени для борьбы с холангитом необходима также санация желчных путей и их наруж ное дренирование. При мелких множественных септических абсцес­сах печени хирургическое лечение невозможно. Летальность до­стигает 90%, несмотря на применение мощной антибиотикотерапии.

Паразитарные абсцессы печени.

Наиболее частыми возбудите­лями является Entamoeba hystolytica, Entamoeba disenteriae, несколько реже возникают описторхозные абсцессы, обусловлен­ные Opistorchis fellineus, и еще реже--гельминтозные абсцессы, обусловленные Ascaris lumbncoides. В СССР эти заболевания распространены в южных районах страны республиках Закав­казья, Средней Азии, а также в Восточной и Западной Сибири Паразитарные абсцессы печени являются смешанными, так как наряду с паразитами в ткань печени происходит внедрение и бакте­рий. Наиболее частая локализация паразитарных абсцессов верхние и задние отделы правой доли печени Считают, что здесь имеет определенное значение присасывающее действие диафрагмы. Клиника и диагностика. Объем амебных абсцессов печени широко варьирует от нескольких миллилитров до нескольких литров, при этом наблюдается распад большего или меньшего объема печеночной ткани. Больше чем в 50% случаев гной бывает стерильным, реже находят тот или иной вид амеб, еще реже ассоциацию амеб с бактериями. Чаще страдают мужчины. Характерной особенностью является бессимпотмность на протяжении длительного времени. Начало заболевания характеризуется высокой гипертермии сопровождающейся потрясающими ознобами, тупыми неопределенными болями в области печени. Почти у половины больных клинику амебного абсцесса печени маскируют типичные проявления паразитарной дизентерии, в связи с чем постановка правильного диагноза довольно затруднительна Состояние больных, особенно при крупных абсцессах, тяжелое, хотя несколько лучше чем при бактериальном абсцессе. В более поздние сроки температура тела несколько понижается, нарастает гепатомегалия, пальпация печени болезненна. В диагностике ведущее значение имеют серологические пробы, указывающие на амебиаз, специфические реакции агглютинации и преципитации, латекс-тест. Локализацию абсцессов позволяет уточнить ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. При невозможности выполнения указанных методик применяют рентгенографию, радиоизотопное сканирование, ангиографию.

Лечение хирургическое, так же, как и бактериальных абсцессов, но с более частым использованием малоинвазивных методик. Необходимо применение антипаразитарных препаратов (эметин, хингамин, хлорохин и др ), а при сочетании паразитов с микробной флорой и антибиотикотерапия. Инфицирование микро­бами наблюдается более чем у 20% больных. При наличии активной дизентерии или подозрении на дремлющую инфекцию в про­свете кишечника показан пероральный прием антипаразитарных препаратов. Наиболее частое осложнение паразитарных абсцессов печени перфорация в брюшную плевральную полость, реже в полость перикарда. Принципы диагностики и лечения аналогичны таковым при бактериальном абсцессе с перфорацией. При этом также добавляют специфическую антипаразитарную химиотерапию.

Прогноз: летальность при лечении паразитарных абсцессов печени достигает 7%, при наличии осложнений свыше 40%.

ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ Выделяют две формы эхинококкоза: кистозную (гидатидозную) и альвеолярную. Гидатидозная форма эхинококкоза определяет собой заболевание, обусловленное кистозной или личиночной стадией развития эхинококкозного ленточного глиста Echinococcus granulosus. Основной хозяин глиста собака, промежуточный человек, овцы, крупный рогатый скот. При попадании в организм человека с водой, овощами яиц глистов последние внедряются в стенку желудка или тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частых мест поражения). В начале развития паразита в организме человека он представляет собой заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который со временем увеличивается в размерах. Стенка, гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружно (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к такой эхинококковой кисте предлежит плотная фиброзная оболочка, состоящая из соединительной ткани и являющаяся результатом реакции ткани печени в ответ на присутствие паразита. Эта оболочка очень плотная и практически неотделима от здоровой паренхимы печени, но может быть отделена от хитиновой оболочки.

Единственно функционально активной является внутренняя герминативная оболочка гидатиды которая постоянно образует новые зародышевые сколексы. По мере их созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются так называемые дочерние (а позже внутри них и внучатые) пузыри. Кроме того, герминативная оболочка в просвет кисты секретирует гидатидозную жидкость и участвует в образовании наружной хитиновой оболочки паразита. Более чем у 80% больных поражена правая доля печени, у 1/2 больных выявляют множественные кисты.

Клиника и диагностика: длительное время (иногда в течение многих лет), начиная с момента заражения, нет никаких клинических признаков заболевания, и человек чувствует себя практически здоровым. Клиническая манифестация болезни начинается лишь при достижении гидатиды довольно больших размеров. Возникают тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. Возможно возникновение ощущения тяжести. Отмечается плохой аппетит, недомогание, склонность к аллергическим проявлениям. При осмотре в случае больших размеров кисты можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно отмечается расширение границ печени вверх. Печень уплотнена, болезненна. При пальпации печени можно определить округлое, эластической консистенции опухолевидное образование (при локализа­ции больших эхинококковых кист в передненижних отделах печени) При локализации кист глубоко в паренхиме печени наблюдается гепатомегалия. Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявля­ется в виде крапивницы, диареи и др. Симптоматика заболевания изменяется при сдавлении крупными кистами соседних органов. Наиболее частые осложнения гидатидозной формы эхинококкоза: желтуха, разрыв гидатидозной кисты, нагноение кисты. Желтуха (механическая) связана или со сдавлением кистой магистральных желчных путей, прорывом кисты в желчные пути (у 5--10% больных).

Разрыв гидатидозной кисты может происходить с излиянием содержимого в своеобразную брюшную полость, в просвет желудочно-кишечного тракта, в желчные протоки, в плевральную по­лость или в бронх. Наиболее серьезное осложнение перфорация кисты в свободную брюшную полость. Возникают симптомы анафилактического шока и распространенного перитонита. Перфорация кисты в свободную брюшную полость существенно ухудшает прогноз заболевания в связи с диссеминацией процесса. Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещины в капсуле гидатиды, особенно при наличии сообщения с желч­ными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат источником инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные боли в области печени, гепатомегалия, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации. В диагностике гидатидозной формы эхинококкоза помогает анамнез больного (проживание в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию). Решающую роль отводят дополни­тельным способам исследования. В общем анализе крови часто обнаруживают эозинофилию (до 20% и выше). Более точна и информативна реакция агглютинации с латексом (синтетическая полистирольная смола) и реакция непрямой гемагглютинации. При обзорной рентгенографии можно отметить высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, кальцинаты в проекции эхинококковой кисты. Более подробную информацию можно полу­чить при рентгенографии в условиях пневмоперитонеума. О локали­зации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного гепатосканирования (в месте проекции кисты будет виден дефект накопления изотопа). Наиболее достоверна и проста ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография.

Среди инвазивных способов исследования широкое распространение получили лапароскопия и ангиография. При целиакографии обнаруживают дугообразное оттеснение сосудов печени, характерное для объемного образования.

Лечение: очень редко происходит самоизлечение от гидати­дозной формы эхинококка, связанное с гибелью паразита и после­дующим обызвествлением его стенок. Однако при наличии большой полости реальна угроза нагноения или разрыва кисты. Нет ни одно­го лекарственного препарата, оказывающего терапевтическое воз­действие на кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота раз­вития серьезных осложнений гидатидозной формы эхинококкоза диктует необходимость хирургического лечения независимо от раз­меров кисты. Оптимальный способ лечения эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют ред­ко при небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, с от­сасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к там­понаде ее сальником. При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дрени­руют. При больших размерах кисты, а также в случае обызвествле­ния ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенок кисты в переднюю брюшную стенку). Альвеолярную форму эхинококкоза вызывает ленточный глист. В нашей стране это заболевание встречается в Сибири, на Дальнем Востоке. Альвеококки паразитируют чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже у собак.

Макроскопически альвеококк имеет вид плотного опухолеобразного узла, состоящего из фиброзной соединительной ткани и мелких (диаметром до 5 мм) пузырьков, содержащих бесцветную жид­кость. Строение стенки альвеококка аналогично таковому при гида­тидозной форме эхинококка. Отличительной особенностью альвео­лярной формы эхинококка является способность вновь образую­щихся пузырьков паразита к инфильтрирующему росту в ткани печени, что сопровождается их внедрением в желчные пути и кро­веносные сосуды. Последнее обстоятельство обусловливает быстрое распространение паразита по другим жизненно важным органам (легкие, мозг)

Клиника и диагностика: заболевание в течение дли­тельного времени протекает без клинической симптоматики. Впо­следствии появляются тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, а также симптомы аллергизации организма, как и при гидатидозной форме. Печень при пальпации болезненная, бугристая, часто каменистой плотности . Все это заставляет проводить дифф. Диагноз с опухолями печени. При достижении пара­зитом больших размеров в центре образования вследствие распада происходит формирование полости. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого полости чаще в брюшную полость или в полые органы, а также в плевральную полость. Наиболее частым осложнением альвеококкоза является механическая желтуха, обус­ловленная сдавлением магистральных желчевыводящих путей. Диагностика альвеококкоза представляет значительные трудно­сти. Помогает эпидемиологический анамнез (проживание в мест­ности, где встречается альвеококкоз). Применяют те же лаборатор­ные и инструментальные методы исследования, что и при диагности­ке гидатидозной формы эхинококкоза. Лечение: представляет значительные трудности в связи с инфильтрующим ростом паразита и переходом на магистральные желчные протоки, сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки. Радикальная операция резекция печени (атипичная или анато­мическая с учетом долевого или сегментарного строения органа).

Паллиативные операции- удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов (флавакридин), криодеструкция паразита под воздействием низких температур (жидкий азот) Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшая его состояние. Прогноз: при альвеолярной форме эхинококкоза гораздо хуже, чем при гидатидозной форме. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Гемангиома печени может быть единичной и множественной, в большинстве случаев имеет кавернозный характер. При микро­скопии обнаруживают богатую сеть расширенных сосудистых лакун с тонкими соединительнотканными перегородками. Гемангиомы от­носят к врожденным опухолям, хотя клинические проявления этого заболевания возникают, как правило, уже в зрелом возрасте. Боль­ных беспокоят тупые боли в эпигастральной области, правом подреберье, реже тошнота, снижение аппетита, слабость, утом­ляемость, снижение массы тела. При объективном исследовании обнаруживают гепатомегалию. Опухоль мягкой консистенции и систолический шум над ней могут быть определены только при достаточно больших (более 4--5 см) гемангиомах. Небольшие гемангиомы протекают бессимптомно. В клинической практике при меняют описанные выше дополнительные способы исследования, среди которых наиболее информативны ангиография (целиакография) и лапароскопия. Осложнения: разрыв с профузным внутрибрюшным кровотечением, тромбоз с дальнейшим развитием некроза, а иногда и абсцесс печени, малигнизация. Лечение: хирургическое. При небольших поверхностно рас­положенных опухолях возможно выполнение краевой резекции печени, при более значительных размерах сегмент- и гемигепатэктомия (удаление правой или левой доли печени).

Гепатоаденома опухоль, развивающаяся из гепатоцитов, и холангиогепатома опухоль, развивающаяся из эпителия желчных протоков. Клиника: протекают, как правило, бессимптомно. Их обна­руживают случайно во время лапаротомии или при вскрытии. Гепатоаденомы иногда малигнизируются, поэтому целесообразно их удаление (энуклеация, клиновидная резекция печениХолангиогепатомы не склонны к малигнизации, поэтому их удаление необя­зательно. Другие доброкачественные опухоли (соединительнотканного происхождения) встречаются чрезвычайно редко.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Рак печени в странах Европы и Северной Америки встречается относительно редко, в странах Юго-Восточной Азии и Африки первичный рак печени наблюдают в десятки и даже сотни раз чаще. Первичный рак печени развивается на фоне предшествую­щих хронических заболеваний печени цирроза, гематохроматоза паразитарных поражений (амебиаз, описторхоз и др ). Цирроз печени имеется у 60% больных гепатоцеллюлярным раком, а у 4,5% больных циррозом печени выявляют цирроз рак печени. Макроскопически рак имеет вид плотного белесого узла в ткани печени, при этом более, чем в 75% случаев, выявляют дополнитель­ные раковые узлы больших или меньших размеров в соседних отделах печени, даже в другой доле (метастазирование рака в паренхиму печени). При другой форме роста - милиарной в ткани печени обнару­живают множественные мелкие раковые узелки. Раннее метаста­зирование рака печени в окружающую паренхиму приводит к невозможности выполнения радикальной операции. По микроскопическому строению различают гепатоцеллюлярный рак, развивающийся из гепатоцитов, и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из эпителия внутрипеченочных желчных протоков. Гепатоцеллюлярный рак наблюдается в 3 раза чаще, чем хо­лангиоцеллюлярный.

Клиническая картина: первичный рак печени возника­ет на поздних стадиях болезни или во время развития осложнений, что значительно снижает возможность своевременной диагностики и лечения этого тяжелого заболевания. На первое место выступают общие симптомы ракового процесса: общая слабость, похудание, снижение трудоспособности, утомляемость, анорексия, тошнота, психическая депрессия. В более поздних стадиях болезни развиваются асцит, желтуха, холемические кровотечения, гипертермия.