Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей

Инструментальная диагностика

Эхограмма дуплексного

сканирования брюшной

аорты с цветным

картированием

кровотока.

Инструментальная диагностика

Компьютерная ангиография, выполненная на компьютерном томографе, является отличным методом не только диагностики облитерирующих заболеваний

нижних конечностей, но для планирования оперативного или эндоваскулярного лечения. Компьютерная ангиография дает точное 3 -х мерное изображение артериальной системы.

Инструментальная диагностика

•Контрастная аортография или ангиография не всегда требуется, за исключением случаев, когда планируется интервенционная терапия (чрескожная транслюминальная ангиопластика / стентирование или хирургическая реваскуляризация).

Инструментальная диагностика

Для более точной оценки дистанции безболевого пути

используют беговую дорожку (тредмил), скорость

движения которой в горизонтальном положении

составляет 2 мили/ч (3,2 км/ч).

Лабораторная диагностика

•Уровень липидов, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и ТГ. Кроме того, у молодых пациентов или пациентов с семейной историей атеросклероза необходимо определение аполипопротеина А и гомоцистеина.

•Определение уровня HGB A1c для исключения диабетической природы поражения артерий. Контроль уровня сахара уменьшает долгосрочные осложнения.

•Если в анамнезе у пациента случались тромбозы в любом венозном или артериального сегмента или в семейном анамнезе есть нарушения свертывания крови, то необходима комплексная оценка системы свертывания крови. Эта оценка включает в себя: протромбиновое время (ПТИ); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); уровень фибриногена, количество тромбоцитов; фактор V-Лейдена; фактор II (протромбин) C-20210a; антикардиолипиновые антитела; уровень протеина С, протеина S и антитромбина III;

•Уровень креатинина и СКФ крови необходимо проверять перед проведением диагностических или лечебных манипуляций связанных с введением контрастного йодсодержащего вещества.

Дифференциальный диагноз

•Облитерирующий атеросклероз - развивается преимущественно у мужчин старше 40 лет на фоне повышенного содержания холестерина, поражаются в основном артерии крупного и среднего калибра.

•Облитерирующий эндартериит (облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера) - воспалительное заболевание сосудистой стенки аутоиммунного генеза, как правило, возникающее в молодом возрасте. Для заболевания характерно наличие в крови аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов. На начальных стадиях заболевания поражаются в основном артерии мелкого и среднего калибров, в частности, артерии голени и стопы. На более поздних стадиях, в патологический процесс вовлекаются более крупные артерии - подколенная, бедренная и подвздошные.

•Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) - воспалительное заболевание аутоимунного генеза с поражением аорты и ее крупных ветвей.

•Диабетическая ангиопатия. Возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Для диабетической ангиопатии характерно повреждение как мелких, так и крупных сосудов. Особенно часто изменения в сосудистой стенке происходят в артериях среднего и мелкого калибра (подколенной, берцовых, артериях стопы).

Лечение. Консервативная терапия

Контроль факторов риска:

•Полный отказ от курения является безоговорочным условием, т.к. никотин приводит к ускорению прогрессирования атеросклероза путем повреждению эндотелия с образованием пристеночных тромбов; усилению образования соединительной ткани в стенке сосудов и снижению ее эластичности; ухудшению снабжения тканей кислородом, так как, часть гемоглобина превращается в карбоксигемоглобин.

•Пациенты с диабетом должны тщательно регулировать уровень глюкозы в крови. Методом контроля в данном случае является анализ на гликированный гемоглобин (Hgb A1), который дает представление о среднем уровне сахара крови за последние три месяца.

•Для пациентов с ГБ, целью должно стать поддержание артериального давления на уровне ниже, чем 140/90 мм рт.

•Уровень холестерина низкой плотности (LDL) должен быть сокращен до уровня менее 2,59 ммоль/л (100 мг%). Как правило, для этих целей используются статины.

•Регулярные пешие прогулки. Более 28 рандомизированных клинических исследований проведенных в разных странах свидетельствуют об уменьшении симптомом перемежающей хромоты в результате регулярных пеших прогулок.

Лечение. Консервативная терапия

•Медикаментозная терапия:

•1) препараты, преимущественно уменьшающие агрегацию эритроцитов (пентоксифиллин, декстраны средней молекулярной массы реополиглюкин и реомакродекс).

•2) препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 100–325 мг и тиенопиридины тиклопидин и клопидогрел).

•3) препараты, преимущественно снижающие вязкость плазмы крови (Сулодексид (гепариноид) и системная энзимотерапия вобэнзим и флогэнзим).

•4) препараты, преимущественно воздействующие на периферическое и микроциркуляторное сосудистое русло (ксантинола никотинат и простагландин Е1 (альпростадил).

Эндоваскулярное лечение

Проводят после рентгеноконтрастной аортоартериографии.

•Ангиопластика: производится прокол на коже в области пораженной артерии и с помощью катетера аккуратно вводится баллон; дойдя до места сужения баллон надувается, расширяя просвет.

•В результате операции просвет артерии расширяется, но для сохранения нормального перфузии устанавливается стент (стентирование). Чтобы ее установить вводят еще один катетер, оснащенный надувающимся баллоном. Стент вводится в сжатом виде, а когда в месте сужения баллон раздувается, металлическая конструкция расправляется и фиксируется на

сосудистых стенках. Если поражение имеет высокую протяженность, то одновременно могут быть установлены сразу несколько стентов.

Все действия хирург контролирует с помощью рентгеновского монитора. Операция продолжается от 1 до 3 часов и не вызывает у больного болевых ощущений.