Ответы по хирургии.
1. Антисептика.
Антисептика, определение, классификация, виды.
В настоящее время антисептика является составной частью хирургической науки и включает в себя следующие виды: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.
Механическая антисептика - это механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей. По существу - первичная хирургическая обработка раны. Своевременно сделанная, она превращает инфицированную рану в асептическую операционную рану, заживающую первичным натяжением.
Механическая антисептика применяется в виде хирургического туалета раны, при котором удаляются инородные тела, некротизированные и нежизнеспособные ткани, производится вскрытие затеков и карманов, промывание раны и другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны.
ПХО РАНЫ
ПХО позволяет превратить инфицированную рану в рану стерильную (асептическую) за счет иссечения краев,стенок и дна.раны вместе с инородными телами и зонами некроза.
ВХО РАНЫ
выполняется при наличии раны,в которой уже развилась инфекция.Манипуляции здесь менее агрессивные:удаляются некротические ткани—места,где наблюдаются скопления микроорганизмов и которые являются хорошей питательной средой для их жизнедеятельности
Физическая антисептика - профилактика и лечение раневой инфекции путем применения физических факторов, обеспечивающих гибель микробов или значительное уменьшение их числа, а также разрушение их токсинов.
К физической антисептике относятся гигроскопические повязки, отсасывающие раневой секрет с массой бактерий и их токсинов; применение гипертонических растворов, вытягивающих из раны ее содержимое в повязку. Однако следует знать, что гипертонические растворы оказывают химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы. Существует метод Микулича,при котором в рану укладывают салфетку,к которой привязывается длинная нить,выводимая наружу,а вся полость внутри салфетки выполняется шариками. В последующем при перевязках шарики вынимают и заменяют новыми,а салфетку держат до конца фазы гидратации. Введенный в рану марлевый тампон в среднем сохраняет свои свойства «высасывать»раневое отделяемое около 8 часов
ДРЕНИРОВАНИЕ
Этот метод применяется при лечении всех видов ран,после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов.
Различают три основных вида дренирования:пассивное,активное и проточно-промывное
СОРБЕНТЫ
В последнее время все чаще применяется сорбционный способ лечения ран,когда в рану вводят вещества,которые адсорбируют на себе токсины и микроорганизмы. Обычно это углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон.
ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ-промывание и высушивание раны.
*Ультразвук используется при лечении гнойных ран.В рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями.Метод называется «ультразвуковая кавитация раны».Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны,быстрее отторгаются некротические ткани,кроме того, происходит ионизация воды,а ионы водорода и гидроксил-ионы нарушают окислительно-восстановительные процессы в микробных клетках.
*Лазерное излучение малой мощности(обычно используется газовый углекислый лазер)активно применяется в гнойной хирургии.Бактерицидное действие на стенки раны.
*Рентгеновское излучение применяют для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах.Так можно лечить костный панариций и остеомиелит, оспаления после операций в брюшной полости.
Химическая антисептика - воздействие на микроорганизмы химическими веществами, обладающими бактерицидным или бактериостатическим действием. Лучше, если эти вещества пагубно влияют на микрофлору и не оказывают отрицательного действия на клетки и ткани организма человека.
Биологическая антисептика - применение биопрепаратов, действующих как непосредственно на микроорганизмы и их токсины, так и действующих через макроорганизм.
а)Протеолитические ферменты
Протеолитические ферменты сами не уничтожают микроорганизмы,но лизируют некротические ткани,фибрин,разжижают гнойный экссудат,оказывают противовоспалительное действие.Трипсин,химотрипсин,химопсин—препараты животного происхождения,их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота.
б)Средства пассивной иммунизации
Противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный у-глобулин—для профилактики и лечения столбняка.
Противогангренозная сыворотка—применяется для профилактики и лечения анаэробной инфекции.
антистрептококковый и анти-коли бактериофаги,а также поливалентный бактериофаг
Антистафилококковая гипериммунная плазма—нативная плазма доноров,иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяется при различных хирургических заболеваниях,вызванных стафилококком.Применяется и антисинегнойная гипериммунная плазма.
в)Методы стимуляции неспецифической резистентности
кварцевание,витаминотерапия и даже полноценное питание,так как все они улучшают функцию иммунной системы.
Более сложными методиками являются ультрафиолетовое и лазерное облучение крови.
Последнее время все большее применение в клинике находят препараты ксеноселезенки. При этом используются свойства содержащихся в ней лимфоцитов и цитокинов.
Вещества,стимулирующие неспецифический иммунитет-препараты вилочковой железы тималин, Т-активин.
К таким препаратам относятся:
антибиотики, оказывающие бактерицидное или бактериостатическое действие;
бактериофаги - пожиратели бактерий;
Смешанная антисептика - это воздействие на микробную клетку, равно как и на организм человека, нескольких видов антисептики. Чаще их действие комплексное. Например, первичная хирургическая обработка раны (механическая и химическая антисептика) дополняется биологической антисептикой (введением противостолбнячной сыворотки, антибиотиков) и назначением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика).
В зависимости от метода применения антисептических средств различают антисептику местную и общую; местная, в свою очередь, делится на поверхностную и глубокую. При поверхностной антисептике препарат используется в виде присыпок, мазей, аппликаций, для промывания ран и полостей, а при глубокой - препарат инъецируется в ткани раневого воспалительного очага (обкалывания, пенициллин-новокаиновая блокада и т. д.).
Под общей антисептикой подразумевают насыщение организма антисептическими средствами (антибиотиками, сульфаниламидами и др.). В очаг инфекции они заносятся током крови или лимфы и таким образом воздействуют на микрофлору.
При назначении антисептиков надо всегда помнить о предельно допустимых дозах взаимодействия препаратов, о возможных побочных действиях и аллергических реакциях у больных.
Антибиотикотерапия и ее осложнения.
АНТИБИОТИКИ—вещества,являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов.
пенициллин(натриевая и калиевая соль бензилпенициллина),полусинтетические: оксациллин, метициллин, ампициллин,
амоксициллин,пролонгированные: бициллин, бициллин-3, бициллин-5, комбинированные: ампиокс (ампициллин + оксациллин), аугментин (амоксициллин + калиевая соль клавулоновой кис¬лоты),
уназин (ампициллин 4- сульбактам). Клавулонат калия и сульбактам — ингибиторы пенициллиназы, вы¬рабатываемой микроорганизмами.
Стрептомицииы (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр, ото-, нефро-, гепатотоксичны, угнетают гемопоэз): стрептомицин.
Тетрациклииы (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр): тетрациклин
полусинтетические: метациклин, доксициклин. Макролиды (нарушают синтез белка в МО, гепатотоксичны, возможно нарушение функции ЖКТ):
эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин. Амииогликозиды (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, ото- и нефротоксичны):
канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, полусинтетические: амикацин, нетромицин.
Левомицетины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, угне¬тают гемопоэз): левомицетин.
Рифампицины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, вызы¬вают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): рифампицин. Противогрибковые антибиотики:
леворин, нистатин. Полимиксин В (воздействует на грам-отрицательные МО, в том числе
на палочку сине-зеленого гноя). Линкозамины (нарушают синтез белка в МО):
линкомицин, клиндамицин. Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, нефротоксичны в высоких дозах):
1поколение: цефалексин, цефазолин, цефамезин,
кефзол,
2поколение: цефамандол, цефметазол, цефокситин, цефаклор,
цефуроксим, цефотетан,
3поколение: цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефтибу-
тен, цефпирамид, цефтазидим,
4 поколение: цефпиром (кейтен).
Фторхинолоны (подавляют ДНК-гидразу МО, широкий спектр):
1 поколение: офлоксацин, ципрофлоксацин,
2поколение: левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин.
Карбопенемы (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр):имипенем, меропенем,
Осложнения от антибиотиков Аллергические реакции могут иметь типичные проявления: кожные изменения - аллергическая сыпь (крапивница), отек Квинке, нарушение дыхания и бронхоспазм вплоть до развития анафилактического шока. Относительно большая частота таких осложнений связана с тем, что препараты имеют биологическое происхождение и чаще других вызывают соответствующую реакцию макроорганизма. Тбксические влияния на внутренние органы относятся к побочным эффектам ряда препаратов, основные из них указаны в приведенной выше схеме основных групп антибиотиков. Развитие дисбактериоза чаще наблюдается у детей, а также при длительном применении высоких доз антибиотиков, особенно широкого спектра действия. Наиболее незаметное, но очень неприятное осложнение - формирование устойчивых штаммов микроорганизмов фактически сводит на нет активность препарата и порой делает неэффективным последующее лечение другими антибиотиками. Классические принципы рациональной антйбиотикотерапии Для профилактики указанных осложнений существуют принципы рациональной антйбиотикотерапии. Основные из них следующие: 1. Применять антибиотики только по строгим показаниям. 2. Назначать максимальные терапевтические или при тяжелых инфекциях субтоксические дозы препаратов. 3. Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови. 4. Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 суток. 5. При выборе антибиотика основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры. 6. Производить смену антибиотика при его неэффективности. 7. Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков, а также антибиотиков и других антибактериальных препаратов. 8. При назначении антибиотиков обращать внимание на возможность побочных эффектов и токсичность антибиотиков. 9. Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергологический анамнез, в ряде случаев обязательной является проведение кожно-аллергической пробы (пенициллины). 10. При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины. 11. Использовать оптимальный путь введения. Существуетповерхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полость, в полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия: внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение, а также пе-роральный способ.
Основные методы применения антисептических препаратов.
1. Местно антисептики применяются при лечении ран в виде растворов, мазей, порошков. Бактериологический анализ гноя показывает, что под влиянием антисептика микрофлора раны резко уменьшается.
2. Рану, ее карманы на перевязке промывают раствором из резиновой груши, шприца н покрывают толстой ватно-марлевой повязкой, пропитанной этим же раствором, в результате чего создается запасное депо антисептика. Чтобы не травмировать рану ежедневными перевязками, к ней подводят раствор антисептика через дренажную мягкую трубку, расположенную одним концом на марле, непосредственно лежащей на ране, а другим концом, скрытым под поверхностными турами бинта. Этот конец трубки легко извлекается и через него посылается раствор на рану.
3. В глубину раны, в ее карманы вводят тампоны, пропитанные антисептиками.
4. При наличии особо вирулентной инфекции или анатомическом сложности больного органа (сустав глубокие флегмоны с затоками и карманами) применяется длительное или постоянное орошение раны через дренаж (Каррель-Дакен, К. М. Сапежко).
5. При ограниченных гнойных процессах, при гнойном воспалении суставов, плевры проколом из полости эвакуируется гной и вместо него вводится раствор антисептика.
6.раствор антибактериального вещества (чаще всего антибиотики) на новокаине вводят в толщу тканей рядом с воспалительным инфильтратом (короткий блок по Л.Вишневскому).
7. Пораженный орган (кисть, стопа) помещают на 15-30 минут в манну с раствором антисептика, например марганцовокислого калия.
8. Вводят антибактериальное вещество в полости (брюшную, грудную, сустав) в виде порошка или раствора с целью предупреждения развития гнойном инфекции: а) после длительных сложных операций, когда имеется большая опасность инфицирования рапы; б) при операциях, когда создать идеальные асептические условия не представляется возможным (операция па толстом кишечнике, при гнойниках легкого, перикардите и т. д.); в) когда попадание инфекции может повести к жизненно опасному осложнению (менингит после операций на головном, спин пом мозгу) пли к уродованию конечности (развитие после операции на суставах гнойного процесса и последующего анкилоза).
9. Подготовка операционного поля раствором антисептика, особенно при первичной обработке загрязненных, размятых размозженных, сложных ран. В таких же случаях применяются растворы антисептиков для промывания ран, влажных повязок и в виде порошка для припудривания (пенициллин, стрептомицин, сульфаниламидные препараты).
10. Растворы вводят под кожу, в мышцы, в вену, в артерию, в субарахиоидальное пространство. С открытием антибиотиков эта большая стерилизующая терапия получила широкое и весьма эффективное применение. При применении антисептиков учитывается их индивидуальная способность действовать на определенные бактерии, т. е. избирательный спектр действия.
Антисептических средств существует много. Часть из них, предложенная много лет назад, в настоящее время не применяется (карболовая кислота и др.) или ими пользуются крайне редко. Такова судьба и ряда препаратов, предложенных в XX столетии. Это зависит от нескольких причин: токсичности для макроорганизма, неэффективности их, сложности приготовления и применения при малой эффективности, появления более совершенных антибактериальных веществ и т. д. Ниже описаны только наиболее распространенные и апробированные антисептики.
Требования, предъявляемые к антисептическим препаратам.
предъявляются следующие требования противомикробная активность; безопасность для пациента; хорошая растворимость в липидах; сохранение активности в присутствии патологических и физиологических субстратов; отсутствие антигенных св-в; экологическая чистота и экономичность. Требования к спектру действия (узкий, умеренный, широкий, универсальный), уровню повреждения микробов (биоцидный, биостатический), длительности действия (кратковременное, реманентное, кумулятивное, персистирующее) различны в зависимости от типа и категории антисептики.