6.Кардиалгии. Классификация. Дифференциальный диагноз кардиалгии.

1. Стенокардия – хар-р болей, иррадиация, провоц. Физ. нагрузкой купируется нитроглицерином

2. симптом скользящего ребра – если IX и X ребро не соединены с рёберной дугой

3. синдром Титце – хондрит грудинно-рёберного сочленения после перенесенной вирусной инф-ции ( чаще III и IV ребер). Болезненность при пальпации, эфф-т от терапии НПВС.

4. синдром передней грудной стенки – у б-х, перенесших ОИМ – ухудшение кровоснабжения ПГС при обширном трансмуральном инфаркте. Болезненность при пальпации большой грудной мышцы

5. остеохондроз шейного/грудного отдела позвоночника. Боли носят опоясывающий характер, ноющий, длительный, постоянный.

6. простой герпес – болезненность провоцируется незначительным прикосновением

7. ТЭЛА – боли в области проекции ЛА, без иррадиации, боль внезапная, не нарастает. Одышка, кровохарканье (через 3-4 часа) Глубокий S1, широкий Q3.

8. спонтанный пневмоторакс – боль появляется внезапно у пациентов, страдающих эмфиземой лёгких, одышка, аускультативно – ослабление дыхания

9. сухой плеврит – боль появляется постепенно, нарастает, кашель, шум трения плевры.

10. медиастинит – чаще при разрыве пищевода. Боли постоянные, сильные, развив-ся в течение неск. Часов.

11. заболевания пищевода. Ахалазия пищевода= кардиоспазм. Чаще болеют молодые. Боль снимается спазмолитиками и седативными препаратами.

12. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – чаще болеют полные пожилые женщины. При длительном течении – эрозии, язвы ж-ка. Боли снимаются спазмолитиками. Рентген с барием

13.Язвенная б-нь ж-ка – язва кардиального отдела. Боли в об-ти н/3 грудины и эпигастрии, провоц-ся приёмом пищи

14. ПМК при пролабировании створок > 3 мм разв-ся регургитация. Боли ноющие, колющие, редко жгущие. Причина – м.б. ревматический вальвулит клапанов. Поздний систолический шум на верхушке + клик.

7. Предсердные нарушения ритма. Этиология и патогенез.Диагностика.Дифференциальный диагноз. Лечение.

Синусовая тахикардия - увеличение числа сердечных сокращений, рождающихся в синусовом узле. Причиной ее может быть повышение симпатических или угнетение парасимпатических влияний на синусовый узел; она может возникать как нормальная реакция при физических нагрузках, как компенсаторная реакция при поражении миокарда, гипоксических состояниях, при наличии гормональных сдвигов (тиреотоксикоз), у детей астенического сложения с «висячим» сердцем. Возможна так называемая конституциональная тахикардия (связанная с нарушением вегетативной регуляции). ЭКГ при синусовой тахикардии характеризуется укорочением интервала R — R, Р — Q, Q — T, увеличенной и слегка заостренной волной Р.

Синусовая тахикардия может возникать в виде пароксизмов, однако от . пароксизмальной тахикардии она отличается постепенной (а не внезапной) нормализацией ритма.

Прогноз и лечение. Стойкая и значительная тахикардия, особенно на фоне пораженного миокарда, не благоприятна и может способствовать появлению или нарастанию сердечной недостаточности. В этих слу- чаях необходимо применять поддерживающие дозы сердечных гликозидов в сочетании с fi-адреноблокаторами (тразикор — 10—20—40 мг в сутки, обзидан — 0,5 мг/кг в сутки).

Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)

Мерцание предсердий - хаотичное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом предсердия в целом не сокращаются, а в связи с изменчивостью предсердно-желудочкового проведения желудочки сокращаются аритмично, обычно с частотой около 100-150 в 1 мин. Трепетание предсердий -регулярное сокращение предсердий с частотой около 250-300 в 1 мин; частота желудочковых сокращений определяется предсердно-желудочковой проводимостью, желудочковый ритм может быть при этом регулярным или нерегулярным. Мерцание предсердий может быть стойким или парокоизмальным. Пароксизмы его нередко предшествуют стойкой форме. Трепетание встречается в 10-20 раз реже, чем мерцание, и обычно в виде пароксизмов. Иногда трепетание и мерцание предсердий чередуются. Мерцательная аритмия может наблюдаться при митральных пороках сердца, ишемической болезни сердца, тиреотоксикозе, алкоголизме. Преходящая мерцательная аритмия иногда наблюдается при инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами, алкоголем.

На ЭКГ при мерцании предсердий зубцы Р отсутствуют, вместо них регистрируются беспорядочные волны, которые лучше видны в отведении V1; желудочковые комплексы следуют в неправильном ритме. При частом желудочковом ритме возможно возникновение блокады ножки, обычно правой, пучка Гиса. При наличии наряду с мерцанием предсердий нарушений предсердно-желудочковой проводимости или под влиянием лечения частота желудочкового ритма может быть меньшей (менее 60 в 1 мин - брадисистолическое мерцание предсердий). Изредка мерцание предсердий сочетается с полной предсердно-желудочковой блокадой. При трепетании предсердий вместо зубцов Р регистрируются регулярные предсердные волны, без пауз, имеющие характерный пилообразный вид; желудочковые комплексы следуют ритмично после каждой 2-й, 3-й и т. д. предсердной волны или аритмично, если часто изменяется проводимость.

Симптомы

Мерцательная аритмия может не ощущаться больным или ощущается как сердцебиение. При мерцании предсердий и трепетании с нерегулярным желудочковым ритмом пульс аритмичен, звучность сердечных тонов изменчива. Наполнение пульса также изменчиво и часть сокращений сердца вообще не дает пульсовой волны (дефицит пульса). Трепетание предсердий с регулярным желудочковым ритмом может быть диагностировано только по ЭКГ. Мерцательная аритмия с частым желудочковым ритмом способствует появлению или нарастанию сердечной недостаточности. Как стойкая, так и особенно пароксизмальная мерцательная аритмия обусловливает склонность к тромбоэмболическим осложнениям.

Лечение

В большинстве случаев, если мерцательная аритмия связана с неустранимым заболеванием сердца, целью лечения является рациональное урежение желудочкового ритма (до 70-80 в 1 мин), для чего используют систематический прием дигоксина с добавлением при необходимости малых доз пропранолола, препаратов калия. В некоторых случаях излечение основного заболевания или его обострения (оперативное устранение порока, компенсация тиреотоксикоза, успешное лечение миокардита, прекращение приема алкоголя) может привести к восстановлению синусового ритма.

У некоторых больных со стойкой мерцательной аритмией продолжительностью до 2 лет аритмия может быть устранена в стационаре лекарственным или электроимпульсным лечением. Результаты лечения тем лучше, чем короче продолжительность аритмии, меньше величина предсердий и выраженность сердечной недостаточности. Дефибрилляция противопоказана при значительном увеличении предсердий, тромбоэмболических осложнениях в ближайшем анамнезе, миокардите, редком желудочковом ритме (не связанном с лечением), выраженных нарушениях проводимости, интоксикации сердечными гликозидами, различных состояниях, препятствующих лечению антикоагулянтами. Частые пароксизмы мерцательной аритмии в прошлом также указывают на малую перспективность восстановления синусового ритма.

При лечении стойкой мерцательной аритмии, как правило, за 2-3 нед до дефибрилляции и в течение такого же времени после нее назначают антикоагулянты. В большинстве случаев эффективно лечение хинидином . При хорошей переносимости пробной дозы (0,2 г) препарат назначают в возрастающей суточной дозе, например: 0,6-0,8-1,0-1,2-1,4 г Суточную дозу дают дробно по 0,2 г с интервалом 2-2,5 ч под контролем ЭКГ. Для дефибрилляции можно использовать и злектроимпульсную терапию, особенно при тяжелом состоянии больного, обусловленном аритмией. Непосредственный эффект электроимпульсной терапии несколько выше при трепетании, чем при мерцании предсердий. После восстановления синусового ритма необходимо длительное и настойчивое поддерживающее противоаритмическое лечение, обычно хинидином в дозе 0,2 г каждые 8 ч, или другим противоаритмическим препаратом.

Пароксизмы мерцательной аритмии нередко прекращаются спонтанно. Они могут быть устранены внутривенным введением верапамила, новокаинамида или дигоксина. Для купирования пароксизма трепетания предсердий может быть использована частая внутрипредсердная или чрезпищеводная электростимуляция предсердий. При частых пароксизмах необходим систематический прием противоаритмического препарата с профилактической целью. Систематический прием дигоксина иногда способствует переводу пароксизмальной мерцательной аритмии в постоянную форму, которая после достижения рациональной частоты желудочкового ритма обычно лучше переносится больными, чем частые пароксизмы. При частых плохо переносимых пароксизмах, не предотвращаемых лекарственным лечением, может быть эффективным частичное или полное рассечение пучка Гиса (обычно при катетеризации сердца и использовании электрокоагуляции или коагуляции лазером) с последующей постоянной электрокардиостимуляцией, если необходимо. Это вмешательство выполняется в специализированных учреждениях.

ТАХИКАРДИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (НПТ) - внезапное резкое учащение сердечной деятельности (до 140-250 в мин), возникающее вследствие появления высокоактивного эктопического очага автоматизма или кругового возвратного возбуждения re-entry, локализующегося выше пучка Хйса -в предсердно-желудочковом соединении, миокарде предсердий,

• синусно-предсердном узле. В связи с тем, что зубец Р часто невозможно обнаружить на фоне резко выраженной тахикардии, термин наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия объединяет различные формы предсердных и предсердно-желудочковых реципрокных пароксизмальных тахикардии, имеющих много сходного (re-entry в предсердно-желудочковом узле, re-entry при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, re-entry при скрытых ретроградных дополнительных путях).

Механизмы возникновения - см. Аритмии сердца • Реципрокный (re-entry) • Триггерный • Очаговый.

Классификация • По месту возникновения • Пароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения • Предсердная пароксизмальная тахикардия • Синусовая пароксизмальная тахикардия (re-entry) • По механизму возникновения • Реципрокная форма НПТ

• Эктопическая (очаговая) форма НПТ (около 5% доказанных случаев НПТ) • Многоочаговая (многофокусная) предсердная пароксизмальная тахикардия • По особенностям течения • Пароксизмальная форма

• Хроническая (постоянно-возвратная) форма НПТ • Непрерывнорецидивирующая форма, без лечения продолжающаяся годами, приводящая к аритмогенной дилатационной кардиомиопатии и недостаточности кровообращения.

Клиническая картина • Частое сердцебиение всегда начинается внезапно с ощущения толчка, укола в сердце, его остановки или переворачивания • Приступ сопровождается выраженным беспокойством, слабостью, одышкой, болевыми ощущениями в груди или стенокардией • Характерно частое и обильное мочеиспускание • Резкая тахикардия сопровождается снижением АД • Продолжительность приступа НПТ различна: от нескольких секунд до нескольких часов и суток

• У 20% пациентов приступы НПТ прерываются спонтанно.

ЭКГ-идентификация • ЧСС 140-220 в мин • Для всех видов НПТ характерны узкие желудочковые комплексы (за исключением случаев НПТ с аберрантным проведением в желудочках) • Отсутствие зубцов Р (слившихся с комплексами QRS) или наличие положительных или инвертированных зубцов Р перед или после тахикардических комплексов QRS.

ЛЕЧЕНИЕ

При приступе НПТ

• Рефлекторные методы (многие из них находит и применяет сам пациент) • Запрокидывание головы • Давление на шею в области каротидного синуса • Попытка выдоха при закрытой голосовой щели (проба Валъсальвы) • Попытка вдоха при закрытой голосовой щели (проба Мюллера) • Наложение ледяного воротника на шею • Погружение лица в холодную воду (2 "С) на 35 с (более эффективно у детей) • Давление на глазные яблоки • Введение вазопрессорных веществ (мезатон) с целью раздражения барорецепторов повышенным АД • Эффективность методов раздражения блуждающего нерва (массаж или давление в области каротидного синуса, давление на глазные яблоки) возрастает после попытки купирования приступа B-адреноблокаторами.

• Лекарственная терапия

• Верапамил (особенно при политопной предсердной тахикардии) - 5 мг в/в медленно под контролем АД. При отсутствии эффекта введение повторяют через 5-10 мин до общей дозы 15 мг. У 10% существенно снижает АД. Вместо верапамила можно применить дилтиазем.

• При неэффективности (или противопоказаниях) блокаторов кальциевых каналов после их отмены - B-адреноблокато-ры (эффективны у 50-60%). Побочный эффект - артериальная гипотёнзия. При введении верапамила после предшествовавшего введения B-адреноблокаторов возможно развитие асистолии или коллапса.

• Новокаинамид в суммарной дозе 1 г (эффективен у 80%).

• Амиодарон в/в.

• Дизопирамид в/в.

• При сопутствующей сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (малоэффективны при отсутствии признаков сердечной недостаточности).

• Электрические методы: электроимпульсная терапия (см. Кардиоверсия), кардиостимуляция.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ПРЕДСЕРДНАЯ

Предсердная Экстрасистолия - Экстрасистолия, обусловленная преждевременным возникновением возбуждения в очаге гетеротопного автоматизма, расположенного в одном из предсердий. Частые предсердные экстрасистолы могут быть предвестниками фибрилляции предсердий или предсердной паро-ксизмальной тахикардии, сопровождая перегрузку или изменения миокарда предсердий.

ЭКГ-идентификация.

• Изменения зубца Р при внеочередном сокращении отсутствуют, комплекс QRS не изменён, компенсаторная пауза неполная.

• Зубец Р может наслаиваться на предшествующий зубец Т.

• Особенности экстрасистол в зависимости от места возникновения • Экстрасистолы из левого предсердия распознают по отрицательному зубцу Р в стандартных отведениях ЭКГ

и грудных отведениях V5_6 • Экстрасистолы из нижних и средних отделов правого предсердия регистрируют с отрицательным зубцом Р' в отведениях И, III, aVF, но положительным Р' в I стандартном отведении.

• В 10-15% случаев экстрасистолу предсердий сопровождает функциональное нарушение проводимости в ножках пучка Хйса и деформированный комплекс QRS. Дифференциальный диагноз • Нижнепредсердные экстрасистолы необходимо дифференцировать от предсердиежелудочковых экстрасистол с предшествующим возбуждением предсердий (см. Экстра-систолия из предсердно-желудочкового узла) • Обычно имитирует синусовую аритмию. Отличительный признак - постоянство интервала сцепления (расстояние Р-Р'). Более информативна дифференцированная усиленная электрокардиография.

ЛЕЧЕНИЕ

• Дизопирамид 200-300 мг/сут внутрь.

• При ИБС, гипертиреоидных состояниях можно назначить верапамил 240-480 мг/сут в 3-4 приёма (риск фармакокинетического взаимодействия у дигитализированных больных) или дилтиазем 270-360 мг/сут внутрь (осторожно при вариантной стенокардии из-за риска асистолии).

• Брдикардия значительно затрудняет лечение наджелудочковой экстрасистолии, в этих случаях показано применение холинолитических средств (беллоид, беллатаминал). Противопоказания • Дизопирамид - при блокаде сердца, тяжёлой некомпенсированной сердечной недостаточности, слабости синусового узла, глаукоме, задержке мочеотделения • Верапамил и дилтиазем - при артериальной гипотёнзии, выраженной брадикардии, блокаде сердца II-1II степеней, синоатриальной блокаде, синдроме слабости синусно-предсердного узла, некомпенсированной сердечной недостаточности, выраженном нарушении функций печени и почек. Лекарственное взаимодействие • Дизопирамид взаимодействует с B-адреноблокаторами, алкоголем, диуретиками, индукторами ферментов печени, антихолинергическими препаратами,антикоагулянтами, противодиабетическими средствами и не влияет на концентрацию дигоксина в крови • Дизопирамид не следует назначать в течение 48 ч до и после окончания применения верапамила • Не следует сочетать верапамил и дилтиаземом с хинидином • Верапамил и дилтиазем повышают концентрацию дигоксина в крови, усиливают действие ан-тигипертензивных средств • Эффект верапамила и дилтиазема потенцируют дигоксин, пропранолол (повышает также риск нарушения предсердно-желудочковой проводимости) • Рифампицин полностью снижает биодоступность верапамила и дилтиазема, принятых внутрь.