Терапия гестозов

Лечение гестоза целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом. Лечение гестоза должно быть патогенетически обоснованным и зависеть от степени тяжести гестоза. Терапия включает в себя, прежде всего, воздействие на центральную нервную систему (понятие лечебно-охранительного режима по Строганову), гипотензивную терапию (препараты центрального и периферического действия, ганглиоблокаторы, магнезиальная терапия), устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС-синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного баланса, КОС крови, маточно-плацентарного кровотока и т.д.

При проведении терапии следует согласовать назначения с анестезиологом и придерживаться следующих положений:

- воздействовать на центральную нервную систему с целью создания лечебно-охранительного режима;

- снять генерализованный спазм сосудов (магнезиальная терапия);

- осуществить нормализацию сосудистой проницаемости, ликвидацию гиповолемии;

- улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию;

- регулировать водно-солевой обмен;

- нормализовать метаболизм;

- нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови;

- проводить антиоксидантную терапию;

- проводить профилактику и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;

- не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящего родоразрешения;

- проводить роды с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, с применением управляемой нормотонии (ганглоблокаторы короткого действия: арфонад, гигроний, пентамин) или наложением акушерских щипцов во II периоде родов;

- проводить профилактику кровопотери и коагуляционных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде;

- обратить внимание на ведение послеродового периода.

Магнезиальная терапия.Сульфат магния получил в настоящее время большое распространение при лечении гестоза. Помимо легкого наркотического действия, сульфат магния вызывает мочегонный, гипотензивный, противосудорожный, спазмолитический эффект и снижает внутричерепное давление. С учетом выявляемых нарушений микроциркуляции предпочтительно внутривенное капельное введение сульфата магния, что приводит к более быстрому наступлению эффектов магнезиальной терапии и отсутствию осложнений, связанных с его внутримышечным применением. Доза сернокислого магния определяется исходным уровнем артериального давления и массой тела беременной. В практическом отношении можно придерживаться следующих критериев введения сульфата магния: при нефропатииIстепени – до 15 г сухого вещества сульфата магния (60 мл 25% р-ра), растворенного в 200-400 мл физиологического раствора или реополиглюкина; при нефропатииIIстепени – 25 г; при нефропатииIIIстепени и преэклампсии – 30 г. При лечении эклампсии доза сухого вещества сульфата магния может составлят 50 г в сутки, из них 12,5 г вводят в течение первого часа. Поддерживающая доза введения сульфата магния составляет 1-2 г/час, в зависимости от степени тяжести течения гестоза. Точность дозировки и ритма введения достигается использованием инфузомата.

Передозировка сульфата магния может сопровождаться дыхательной и/или сердечной недостаточностью, снижением выделительной функции почек и сухожильных рефлексов. Антидотом сульфата магния является кальций, который следует вводить при выявлении симптомов передозировки. С этой целью медленно вводят внутривенно 1 г глюконата кальция и дают кислород. При отсутствии эффекта восстановления функции легких переходят к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

При гипертензии применяют следующие гипотензивные препараты:

- эуфиллин – 2,4% раствор 10 мл, вводимый внутривенно. Эуфиллин обладает сосудорасширяющим, спазмолитическим дей­ствием, улучшает почечный кровоток, снижает канальцевую реабсорбцию. Повторно применяют эуфиллин через 6 ч. Не рекомен­дуется вводить препарат при выраженной тахикардии;

- дибазол – 4-6 мл 0,5-1% раствора вводят внутримышечно 2-3 раза в день;

- допегит (метилдопа) – снижает АД, замедляет сердечные сокращения, снижает периферическое сосудистое сопротивление; противопоказан при острых заболеваниях печени; назначают от 0,25 г до 1 г в сутки в 2-3 приема;

- клофелин (гемитон, катапрессан) – снижает АД, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, оказывает седативный эффект; назначают по 0,075 мг 2-4 раза в день сублингвально, не следует сочетать с другими гипотензивными препаратами; при тяжелом гестозе – вводят внутривенно медленно с изотоническим раствором натрия хлорида по 1 мл – 0,01% раствора;

- нифедипин – блокатор кальциевых каналов, снижает АД, расширяет периферические артерии; применяется по 10–20 мг 3 раза в сутки, сублингвально; не применяется при тахикардии; показан при угрозе преждевременных родов;

- пентамин 5% относится к ганглиоблокаторам, вводят внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида в количестве 1,0 мл. Ганглиоблокаторы применяют в случае недостаточного эффекта от другой гипотензивной терапии. При использовании ганглиоблокаторов необходим тщательный контроль за артериальным давлением. Повторное введение пре­паратов допустимо через 1-2 ч. Во избежание ортостатического коллапса в течение 2 ч после введения ганглиоблокаторов беременная должна находиться в горизонтальном положении. В первом периоде родов из ганглиолитических препаратов при­меняют пентамин в количестве 50 мг внутримышечно или внутри­венно.

Увеличение ОЦК, улучшение микроциркуляции, снятие интоксикации, коррекцию метаболических расстройств производят с помощью инфузионной терапии. Показанием к проведению инфузионной терапии являются тяжелая форма водянки беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Для устранения гипоксии и метаболических расстройств используют 2-5 мл аскорбиновой кислоты в виде 5% раствора (вводится внутривенно), суммарные токоферолы или α-токоферол ацетат (витамин Е) по 200-300 МЕ в сутки, который обладает антиоксидантной активностью и нормализует активность тромбоцитов, раствор эссенциале (гепатопротектор).

Для улучшения реологических свойств крови и нормализации системы гемостаза применяют трентал, который улучшает микроциркуляцию и снижает вязкость крови. Назначают препарат в виде таблеток по 0,2 г 2-3 раза в день или 5 мл раствора, разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы, или реополиглюкина.

Ацетилсалициловая кислота нормализует агрегацию тромбоцитов, уменьшает проницаемость капилляров. Применяют в низких дозах, не более 60-100 мг в сутки.

Гепарин или фракcипарин – антикоагулянт прямого действия, применяют в дозе 0,2-0,3 мл 1-2 раза в сутки. Препарат вводят в подкожную клетчатку живота. Терапия прямыми антикоагулянтами осуществляется только под контролем состояния системы гемостаза.

Реополиглюкин нормализует микроциркуляцию и улучшает реологические свойства крови, вводят внутривенно капельно (200-400 мл).

Длительность терапии определяется ее эффективностью. При тяжелой нефропатии инфузионная терапия проводится ежедневно. Состав ее изменяется в зависимости от клинических и лаборатор­ных данных. Инфузионная терапия у бере­менных с гестозом должна проводиться осторожно под контролем диуреза и гематокрита, снижение которого ниже 27% говорит о гемодилюции, а повышение свыше 45% – о гемоконцентрации, а также необходим контроль кислотно-основного состояния крови, ее биохимического состава и гемостаза.

Общее количество потребляемой жидкости у беременных с гестозом не должно превышать 1200-1400 мл в сутки при условии достаточного диуреза. Инфузионная терапия проводится до стой­кого улучшения общего состояния, снижения АД, восстановления диуре­за. В родах и при тяжелой нефропатии количество вводимой жидкости ограничивают до 300-500 мл.

Применение патологически обоснованной терапии, оказание неотложной помощи и определение сроков родоразрешения позволяют избежать перехода в более тяжелые формы – преэклампсию и эклампсию.

Степень тяжести гестоза определяет сроки родоразрешения. Показаниями к досрочному родоразрешению являются: нефропатия II степени тяжести, при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 недель; нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недостаточностью, тяжелая форма гестоза при безуспешной терапии в течение 1-2 дней; преэклампсия, при которой родоразрешение производится в течение 12-24 часов на фоне проводимой интенсивной терапии; экстренное родоразрешение при возникновении эклампсии.

Родоразрешение через естественные родовые пути проводят при подготовленной шейке матки путем амниотомии с последующим введением утеротонических средств. Ведение родов осуществляют под постоянным контролем за состоянием роженицы, кардиомониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

У женщин с гестозом кесарево сечение проводят по следующим показаниям: эклампсия, преэклампсия, тяжелая форма нефропатии при безуспешной интенсивной терапии, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку и/или головной мозг, отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестоза с акушерской патологией.

Для разработки методов ранней диагностики и профилактики следует выделять группы женщин с высоким риском развития гестоза и прегестозом. Клинически «прегестоз» – это собирательный симптомокомплекс, отражающий неблагоприятный прогноз риска развития гестоза. К явлениям прегестоза относятся: патологическая прибавка массы тела при отсутствии видимых отеков, отечность пальцев рук («утренняя скованность пальцев рук», симптом «кольца»), увеличение окружности голеностопного сустава (более чем на 1 см в течение недели), повышение диастолического давления по сравнению с исходными данными, однако не выходящие за пределы нормальных показателей, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и менее, асимметрия артериального давления на обеих руках, превышающая 10 мм рт. ст., снижение осмолярной плотности мочи, снижение суточного диуреза менее 900 мл, преходящая протеинурия.

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия гестоза.

2. Основные патогенетические звенья развития гестоза.

3. Классификация гестоза.

4. Клинические проявления различных форм гестоза.

5. Способы диагностики и дифференциальной диагностики.

6. Принципы терапии водянки и легкой формы нефропатии беременных.

7. Принципы терапии тяжелых форм гестозов.

8. Оказание первой помощи и принципы интенсивной терапии при эклампсии.

9. Особенности ведения родов при гестозе.

10. Критерии формирования группы риска развития гестоза.

11. Осложнения гестоза.

Задача № 1

В родильный дом поступила первобеременная, 17 лет, со сроком беременности 34 недели. Отмечает прибавку в весе 2 кг за последние 2 недели, периодическое повышение АД до 135/90 мм рт.ст. В возрасте 13 лет беременная перенесла пиелонефрит.

При обследовании обнаружено: в анализе мочи содержание белка 0,99 г/л, лейкоцитов 20-25 в поле зрения, эритроцитов 0-1 в поле зрения, большое количество бактерий.

Диагноз? План обследования, терапия?

Задача № 2

В родильный дом доставлена машиной скорой помощи первородящая, 26 лет. Беременность доношенная. В течение 2 часов отмечает схваткообразные боли внизу живота, боли в эпигастральной области, тошноту, головную боль.

При осмотре наблюдаются фибриллярные подергивания мимических мышц, АД 140/95 мм рт.ст. Пастозность голеней.

При влагалищном исследовании обнаружена «зрелая» шейка матки, головное предлежание.

Диагноз? Что делать?

114