Ado_A_D_Patologicheskaya_fiziologia

ром снижении кальция возможен ларингоспазм. Тетанию могут провоци­ ровать эмоциональное напряжение, физическая нагрузка, беременность, тошнота и рвота.

Гипокальциемия может приводить к изменениям на ЭКГ — удлине­ нию интервалов ОТ, БТ, инверсии зубца Г, в редких случаях возможна пол­ ная блокада.

Гиперкальциемия — повышение концентрации кальция в плазме взрослых до уровня свыше 10,1 мг/100 мл при нормальном содержании альбуминов и глобулинов.

Причины и механизмы развития гиперкальциемии. Частой при­ чиной гиперкальциемии является первичный гиперпаратиреоз, который в 85 % случаев обусловлен аденомой паращитовидных желез (локали­ зованной в одной или четырех паращитовидных железах) и в 1 5 % слу­ чаев — гиперплазией этих желез. Нередко гиперкальциемия сопутствует злокачественным новообразованием — раку легких, молочной железы, предстательной железы, болезням крови (миелома, лимфома). Биохи­ мические изменения при первичном гиперпаратиреозе обусловлены влиянием на гомеостаз кальция повышенной концентрации в плазме паратгормона и 1,25-дигидроксивитамина 03 . Паратгормон вызывает гиперкальциемию путем стимуляции резорбции кости остеокластами и уменьшения экскреции кальция почками. Помимо этого, паратгормон уве­ личивает синтез 25-дигидроксивитамина 03 , который повышает абсорб­ цию кальция кишечником.

продуцирует гуморальный фактор, способствующий резорбции кости и увеличению реабсорбции кальция канальцами почек. При миеломе при­ чиной гиперкальциемии является продукция лимфокинов, способных сти­ мулировать остеокласты. Не полностью ясны механизмы, вызывающие гиперкальциемию при других новообразованиях.

Причинами гиперкальциемии при саркоидозе и других гранулематозных процессах являются высвобождение и увеличение концентрации в крови 1,25-дигидроксивитамина 03 , который продуцируется гранулематозной тканью. В редких случаях причинами гиперкальциемии могут быть интоксикация витамином О, витамином А, применение избыточного количества антацидов, тиазидов.

Последствия гиперкальциемии. При гиперкальциемии подавля­ ется секреция паратгормона и увеличивается высвобождение кальцитонина. Кальцитонин вызывает падение резорбции кости; наряду с этим уменьшается синтез 25-дигидроксивитамина 03 в канальцах почек. Эти метаболические изменения способствуют нормализации уровня кальция в плазме.

При гиперкальциемии возможны патологические проявления со сто­ роны ЦНС, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. Неврологические расстройства при гиперкальциемии выража­ ются в сонливости и летаргии, которые следуют за головными болями,

258

раздражительностью. В некоторых случаях возможна спутанность созна­ ния, в тяжелых случаях — ступор. Нередко возникают мышечная слабость, гипотония мышц. Среди нарушений желудочно-кишечного тракта возмож­ но появление анорексии, тошноты и рвоты, главным образом наблюдаю­ щиеся при первичном гиперпаратиреозе; у многих пациентов с гиперкальциемией развивается артериальная гипертензия, однако не получено доказательств определенной корреляции между гипертензией и гипер-

кальциемией. Гиперкальциемия влияет на функцию миокарда, оказыва­

ет инотропный эффект (увеличивает сократимость миокарда) и укорачи­ вает систолу желудочков (хронотропный эффект). При повышении концентрации кальция в сыворотке до 13 мг/100 мл возможны изменения на ЭКГ — укороченные интервалы 07 .

Дигоксин и кальций оказывают на миокард синергический эффект. У пациентов с гиперкальциемией нарушается способность концентриро­ вать мочу, поскольку гиперкдльциемия способствует резистентности со­ бирательных трубок к эффекту АДГ. Механизм не выяснен. При гиперкальциемии возможно развитие метаболического алкалоза, механизм его также не выяснен.

9.5.4. Нарушение баланса фосфатов

Около 85 % фосфора находится в костях, 14 % — в клетках мягких тка­ ней, 1 % — во внеклеточной жидкости. Фосфор необходим для прочности костей и является их существенным элементом. Дефицит фосфора способ­ ствует размягчению костей.

Около 70 % фосфора крови представлено фосфолипидами и 30 % — неорганическими фосфатами. Анализ концентрации фосфатов, прово­ димый в клинических лабораториях, относится к неорганической фрак­ ции фосфора. Неорганические фосфаты циркулируют или в свободной форме (85 %) или — в связанном с белком состоянии (15 % ) . При физио­ логическом значении рН около 50 % свободных фосфатов циркулируют в свободной форме НР04~ и 40 % как компонент солей натрия, кальция и магния, 0,01 % — в виде Р04 ".

В норме уровень фосфатов в плазме взрослых составляет 2,5—4,5 мг/100 мл. Фосфаты плазмы являются «обменным фондом» между раз­ ными органами, содержащими фосфаты, и органами, регулирующими уровень фосфатов (тонкая кишка, почки, кости, клеточные фосфаты). Кро­ ме того, фосфаты являются буферной системой. Регуляция баланса фос­ фатов почками — один из важных механизмов стабилизации кислотноосновного баланса.

Три органа регулируют баланс фосфатов:

•кишечник, где всасываются фосфаты;

•почки — главный орган, выделяющий фосфаты;

•кости, где локализуется резервуар фосфатов.

Уровень фосфатов в крови регулируется паратиреоидным гормоном 1,25-дигидрохолекальциферолом и кальцитонином, т.е. регуляция уров­ ня фосфатов и кальция тесно связана между собой.

259

Гипофосфатемия — снижение концентрации неорганических фос­ фатов в плазме (сыворотке). Гипофосфатемия может не отражать обще­ го содержания фосфора. Нерезкое снижение фосфатов (до 1 —2,5 мг/100 мл) обычно не приводит к каким-либо серьезным расстройствам, сниже­ ние фосфата до уровня ниже 1 мг/100 мл совпадает с развитием клини­ ческих симптомов и требует коррекции.

Причины гипофосфатемии. Различают умеренную и тяжелую гипофосфатемию. Умеренной гипофосфатемии могут способствовать три основных фактора:

• увеличение потери фосфатов с мочой (гиперпаратиреоз, дефицит витамина О, остеомаляция при онкологических заболеваниях, алко­ гольная интоксикация, ацидоз, увеличение объема внеклеточной жидкости, лекарственные средства — кальцитонин, диуретики, глюко- и минералокортикоиды);

•падение всасывания фосфатов кишечником (применение антацидов, дефицит витамина О, злоупотребление алкоголем, голодание);

•приток фосфатов в клетки (снижение массы тела, респираторный алкалоз, интоксикация салицилатами, введение инсулина, глюкозы, фруктозы).

Тяжелая гипофосфатемия может развиваться при синдроме абсти­ ненции, снижении массы тела, нарушении всасывания фосфатов в кишеч­ нике, диабете, диабетическом катоацидозе.

Обычно тяжелая гипофосфатемия сочетается с падением общего содержания фосфора. При тяжелой гипофосфатемии могут нарушаться функции различных органов. Гипофосфатемия прежде всего приводит к снижению 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, что способствует повы­ шенному поглощению кислорода гемоглобином и тканевой гипоксии. Наряду с этим возникают падение в тканях аденозинфосфата и последу­ ющее снижение усвоения клетками микроэргов. Наряду с дисфункцией эритроцитов развивается дисфункция лейкоцитов (нарушение хемотак­ сиса, бактерицидных свойств), тромбоцитов (тромбоцитопения, тенден­ ция к геморрагиям).

Повреждение мышц развивается при сочетании уменьшения уров­ ня фосфатов со снижением содержания внутриклеточного фосфора и уве­ личением содержания в клетках воды, натрия и хлоридов. Очевидное вза­ имоотношение между гипофосфатемией и алкогольной миопатией обнаруживается при хроническом алкоголизме.

Дефицит фосфора способствует развитию миалгии, миопатии. При падении уровня фосфатов в сыворотке ниже 1 мг/100 мл возможен рабдомиолиз. Гипофосфатемия способствует снижению сократительной спо­ собности диафрагмы. Дефекты скелета могут наблюдаться при гипофос­ фатемии в связи с увеличением синтеза 1,25-дигидроксивитамина Р3 в почках и уменьшении высвобождения паратгормона. Повышение кон­ центрации в крови 1,25-дигидроксивитамина 03 увеличивает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике, стимулирует резорбцию кости и вы­ свобождение кальция в кровь.

260

Гиперфосфатемия — увеличение содержания фосфатов в плазме свыше 4,5 мг/100 мл.

Причины гиперфосфатемии. Частой причиной гиперфосфатемии яв­ ляется снижение экскреции фосфатов вследствие развития почечной не­ достаточности. Кдругим причинам относится гиперпаратиреоз, повышен­ ное поступление фосфатов из внеклеточной жидкости, выход фосфора из клеток при усиленных катаболических процессах — инфекциях, синд­ роме размозжения мышц, перегревании, применении цитостатиков, ге­ молитической анемии, острой лейкемии.

Гиперфосфатемия, вызванная почечной недостаточностью, играет ведущую роль в развитии вторичного гиперпаратиреоза и почечной остеодистрофии. При падении клубочковой фильтрации и задержке фос­ фатов (не проявляющейся клинически) уменьшается содержание иони­ зированного кальция в плазме, что стимулирует секрецию паратгормонов. Повышенный уровень паратгормонов увеличивает фосфатурию, однако при резком падении клубочковой фильтрации все же возникает положи­ тельный баланс фосфатов, если не ограничивать потребление фосфатов.

При повышении уровня фосфатов в плазме возникает гипокальциемия, механизм которой до конца не ясен. Установленным фактом счита­ ется увеличенное отложение кальция в мягких тканях. В эксперименте при быстром повышении концентрации фосфатов в крови (до 6 мг/100 мл) возникают гипокальциемия и тетания, при медленном повышении влия­ ние гиперфосфатемии на уровень кальция не обнаруживалось. Гипокальциемический эффект введения в плазму фосфатов наблюдается у паци­ ентов с метаболическими нарушениями в костях, в то время каку здоровых подобный эффект отсутствует.

9.5.5. Нарушение баланса магния

В теле человека содержится приблизительно 24 г магния: 60 % кос­ тях, 20 % — в скелетных мышцах. Во внеклеточной жидкости содержится 1 % магния и внутри клеток — 39 %. В норме уровень магния в сыворотке составляет 1,4—2,1 мэкв/л. Около 60 % магния в сыворотке представле­ но в виде свободных ионов, 30 % — в связанном с белком состоянии и 10 % — в комплексе с бикарбонатами, фосфатами и цитратами.

Гомеостаз магния определяется функцией кишечника (всасывание магния), почек (экскреция) и состоянием костей. Характер механизмов, реагирующих на гомеостаз магния, не полностью выяснен. В эксперимен­ те резкое ограничение магния приводит к значительному уменьшению экскреции магния с мочой, хотя уровень магния в сыворотке может оста­ ваться нормальным.

Гипомагниемия — снижение концентрации магния в сыворотке до 1,4 мэкв/л. Три механизма обусловливают гипомагниемию: уменьшение всасывания в кишечнике; увеличение экскреции с мочой; перераспреде­ ление магния из внеклеточного пространства в клетки. Дефицит магния часто совпадает со снижением общего содержания магния и наблюдает -

261

ся при поносах, стеаторее. Потеря магния почками отмечается при врож­ денных дефектах реабсорбционного механизма — синдроме Бартера (калийтеряющая нефропатия, гиперальдостеронизм, нефрокалыдиноз), при­ менении диуретиков, аминогликозидов, циспластина, циклоспорина, амфотерицина В.

При альдостеронизме увеличение экскреции магния является ре­ зультатом увеличения объема внеклеточной жидкости, что способствует падению реабсорбции магния. Гипомагниемии обычно сопутствует гипокальциемия. Неадекватное высвобождение паратгормона в ответ на ги­ покальциемию наблюдается при состояниях, сопровождающихся гипомагниемией. В некоторых случаях гиперкальциемия способствует ингибиции реабсорбции магния.

Последствием снижения концентрации магния в крови могут быть расстройства ЦНС (потеря памяти, апатия и депрессия, спутанность со­ знания), нервно-мышечные нарушения (тетания, тремор, атаксия, сла­ бость мышц), нарушение сердечной деятельности (желудочковая тахи­ кардия, фибрилляция желудочков), расстройства эндокринной системы (снижение высвобождения паратгормона, увеличение резистентности органов-мишеней к действию паратгормона). Тетания при снижении кон­ центрации магния обычно развивается при сопутствующей гипокальциемии, нередко выявляется симптом Хвостека.

Гипомагниемия часто сочетается с гипокалиемией, что обусловли­ вает развитие нарушения ритма сердца. Стабильность нарушений ритма сердца, несмотря на концентрацию калия, свидетельствует о необходи­ мости коррекции сопутствующей гипомагниемии.

В редких случаях в генезе гипомагниемии может играть роль пере­ распределение магния, что может наблюдаться при коррекции метабо­ лического ацидоза при хронической почечной недостаточности, а также при голодании.

Г и п е р м а г н и е м и я — концентрация магния в сыворотке, превы­ шающая 2,1 мэкв/л. Чаще всего гипермагниемия является результатом повышенного поступления магния в кровь, не соответствующего экскре­ торным возможностям почек. Это наблюдается при парентеральном вве­ дении растворов, содержащих магний, пациентам с нарушенной функци­ ей почек.

Интенсивное введение антацидов, содержащих магний, также мо­ жет способствовать гипермагниемии. Гипермагниемия может обусловить нарушение сердечной деятельности (брадикардия, АВ-блокада, останов­ ка сердца) и депрессию симпатических ганглиев, поскольку способству­ ет нарушению нервно-мышечного проведения.

9 . 6 . Нарушение кислотно-основного баланса

Нарушение кислотно-основного баланса (КОБ) может осложнять течение многих заболеваний, являясь следствием изменений газового состава крови, метаболических расстройств, которые возникают, напри-

262

мер, при недостаточности дыхания, кровообращения, печени, почек, при эндокринных заболеваниях, патологии желудочно-кишечного тракта, си­ стемы крови и др.

Для оценки характера изменений КОБ принято оценивать концент­ рацию Н+ в артериальной крови, т.е. определять рН крови; рН — отрица­ тельный логарифм концентрации водородных ионов. Увеличение рН кро­ ви более 7,45 свидетельствует о защелачивании (алкалемии), уменьшение рН менее 7,55 — о закислении (ацидемии).

При существенных сдвигах рН в ту или иную сторону нарушаются функции клеток, прежде всего работа их многочисленных ферментных систем, изменяются направленность и интенсивность окислительно-вос­ становительных процессов, способность гемоглобина связывать и отда­ вать кислород. Изменяется водный-электролитный баланс, увеличивается проницаемость клеточных мембран и др.

Уменьшение рН крови менее 6,8 и увеличение более 7,7 несов­ местимы с жизнью. Для поддержания концентрации ионов водорода и соответственно рН в таком узком диапазоне в организме существуют спе­ циальные системы — это буферные системы крови и клеток и физиоло­ гические — главным образом легкие и почки.

9 . 6 . 1 . Основы регуляции кислотно-основного баланса

Роль буферных систем. Буфер — это слабая кислота или основа­ ние, которые противостоят изменению рН при добавлении сильной кис­ лоты или основания. Буферные системы клеток и плазмы крови играют первостепенную роль в поддержании относительно узкого диапазона рН, в котором протекают физиологические клеточные и внеклеточные про­ цессы. Главной буферной системой крови служит система С02 —бикар­ бонат, которая действует во внеклеточной и внутриклеточнойжидкостях организма. Кроме того, внутриклеточные белки, гемоглобин, белки плаз­ мы и составные элементы костей (например, карбонаты и коллаген) так­ же играют роль буферов.

Анион бикарбоната присутствует в большинстве жидкостей организ­ ма и является его главным щелочным резервом. Бикарбонат реагирует с ионом водорода, образуя угольную кислоту, которая существует в равно­

весии с С 0 2 (Н+ + НС03 " о Н 2 С 0 3 о С0 2 + Н2 0). Превращение Н2 С03 в Н2 0 и С0 2 катализируется ферментом карбоангидразой. В ходе метаболизма

образующиеся Н+ взаимодействуют с бикарбонатом, образуя Н2 С03 , а затем С0 2 и Н2 0. Углекислый газ выводится легкими. И, наоборот, когда С02 образуется в процессе клеточного метаболизма, угольная кислота диссоциирует на Н+ и НС03~.

рН системы, в которой протекают эти реакции, рассчитывается на основе уравнения Гендерсона-Хассельбаха. Оно выводится из уравнения, для константы диссоциации (Ка ) угольной кислоты:

263

или в логарифмической форме:

Величина рКа для буферной системы С02 —бикарбонат равна 6,1 Концентрация бикарбоната в плазме артериальной крови здорового че­ ловека — 24 ммоль/л, а нормальное парциальное давление углекислого газа — 40 мм рт.ст. Следовательно, в норме рН артериальной крови со­ ставляет 7,4:

Величина рКа для буферов-белков равна 7,4 (Н-белок <-> Н+ + бе­ лок). Величина рКа для буфера-фосфата — 6,8 (Н2 Р04 <-> Н+ + НР04 2) Бел­ ки и фосфаты являются главными внутриклеточными буферами.

Изменение функций внешнего дыхания. Вдыхаемый воздух со­ держит незначительное количество С02 . Почти вся углекислота крови яв­ ляется продуктом клеточного метаболизма. По мере образования в про­ цессе клеточного метаболизма С0 2 легко диффундирует в капилляры и транспортируется к легким в трех основных формах:

•растворенная С02 ;

•анион бикарбоната;

•карбаминовое соединение (рис. 9.7).

С0 2 очень хорошо растворяется в плазме. Количество растворен­ ной в плазме С02 определяется произведением ее парциального давления и коэффициента растворимости. Около 5 % общей двуокиси углерода в артериальной крови находится в форме растворенного газа, а 90 % — в форме бикарбоната. Последний является продуктом реакции С02 с во­ дой с образованием Н2 С03 и ее диссоциацией на водород и ион бикарбо­ ната: С0 2 + Н2 0 о Н2С03 н Н + + НС03~ Реакция между С0 2 и Н2 0 протека­ ет медленно в плазме и очень быстро в эритроцитах, где присутствует внутриклеточный фермент карбоангидраза. Она облегчает реакцию меж­ ду С0 2 и Н2 0 с образованием Н2 С03 ; вторая реакция протекает очень быст­ ро без катализатора.

По мере накопления НС03 " внутри эритроцита анион диффундирует через клеточную мембрану в плазму. Мембрана эритроцита плохо про­ ницаема для Н+, как и вообще для катионов, поэтому ионы водорода ос­ таются внутри клетки. Электрическая нейтральность клетки в процессе диффузии НС03~ в плазму обеспечивается потоком ионов хлора из плаз­ мы в эритроцит, что формирует так называемый хлоридный сдвиг.

Часть Н+, остающихся в эритроцитах, соединяется с гемоглобином. В периферических тканях, где концентрация С0 2 высока и значительное количество Н+ накапливается эритроцитами, связывание Н+ облегчается

264

Рис. 9.7. С02 -транспорт в крови, иллюстрирующий образование НС03~ и карбаминовых соединений, хлоридный сдвиг и связывание Н+.

При поглощении 02 и высвобождении С02 в легочных капиллярах представленные реак­ ции протекают в обратном порядке

(поМайклА Гриппи, 1997)

деоксигенацией гемоглобина. Восстановленный гемоглобин лучше свя­ зывается с протонами, чем оксигенированный. Таким образом, деоксигенация артериальной крови в периферических тканях способствует свя­ зыванию Н+ посредством образования восстановленного гемоглобина. Это увеличение связывания С 0 2 с гемоглобином известно как эффект Холдейна.

Третьей формой транспорта С0 2 являются карбаминовые соедине­ ния, образованные в реакции С0 2 с концевыми аминогруппами белков крови. Основным белком крови, связывающим С02 является гемоглобин. Этот процесс описывается реакцией: НЬ-1ЧН2 + С0 2 «-» НЬ-1ЧН х СООН НЬ-ЫНСОО" + Н+. Реакция С 0 2 с аминогруппами протекает быстро. Как и в случае более легкого связывания С 0 2 с восстановленным гемоглоби­ ном, образование карбаминовых соединений легче протекает с деоксигенированной формой гемоглобина. Карбаминовые соединения состав-

265

ляют около 5 % общего количества С02 , транспортируемого артериальной кровью.

Регуляция выделения С 0 2 достигается изменением скорости объе­ ма легочной вентиляции, т.е. зависит от величины минутной альвеоляр­ ной вентиляции (МАВ). Повышение МАВ приводит к снижению артери­ ального рС02 и наоборот. Афферентные сигналы, изменяющие минутную альвеолярную вентиляцию, связаны с хеморецепторами, которые регу­ лируют функции дыхательного центра. Эти рецепторы находятся в про­ долговатом мозге, аортальном и каротидном тельцах и реагируют на из­ менения рС02 и концентрации Н+.

Легкие — это первая линия защиты в поддержании кислотно-основ­ ного гомеостаза, поскольку они обеспечивают механизм почти немед­ ленной регуляции выделения кислоты. В то же время любые нарушения дыхания, сопровождающиеся увеличением или уменьшением минутной альвеолярной вентиляции, могут стать причиной развития нарушений КОБ.

Роль почек. Количество нелетучих кислот, образующихся в процес­ се метаболизма белков и других веществ, гораздо меньше, чем летучих. Тем не менее, почки выделяют от 50 до 100 ммоль нелетучих кислот в сут­ ки. Их выделение происходит в проксимальных канальцах и собиратель­ ных трубках почек, где секретируются протоны, а в качестве буферных систем участвуют фосфаты, сульфаты (т.е. титруемые кислоты) и амми­ ак. Однако до того как может произойти экскреция всех кислот, почки должны реабсорбировать НС03~, профильтровавшийся в клубочках.

Способность канальцев почек к реабсорбции НС03~ высока. В сред­ нем человек выделяет менее 5 ммоль НС03 " в сутки. Самьм важным мес­ том реабсорбции НС03 " являются проксимальные канальцы, где по­ средством специального механизма происходит всасывание 90 % бикарбоната. Угольная кислота образуется в клетке из воды и С0 2 под дей­ ствием карбоангидразы, Н+ активно переносятся через люминальную мембрану Ыа+-, Н+ -обменником (рис. 9.8). Затем НС03~ транспортиру­ ется через базолатеральную мембрану. Секретируемый Н+ быстро соединяется с фильтруемым НС03 ", образуя угольную кислоту (Н2 С03 ). Угольная кислота превращается в воду и углекислый газ с помощью карбо­ ангидразы (КА) на люминальной стороне щеточной каемки проксималь­ ного канальца. С0 2 диффундирует обратно в клетку проксимального ка­ нальца, где соединяется с Н2 0 и образует угольную кислоту, завершая тем самым этот цикл (рис. 9.8).

Некарбоновые кислоты секретируются вставочными клетками соби­ рательных трубок коры и наружного мозгового слоя почек. Секрецию Н+ в просвет канальцев осуществляет Н+-АТФаза, тогда как в реабсорбции НС03~ через базолатеральную мембрану участвует обменник С!~, НС03~ (рис. 9.9).

Главным фактором, от которого зависит количество выделяемых кислот, является присутствие буферов в моче. Максимальный рН жидкос-

266

N 4 / образуется и секретируется клетками проксимального канальца, а затем реабсорбируется в восходящем отделе петли Генле и концентрируется в мозговом слое почки. Небольшое количество І\ІН4+ диссоциирует на І\ІН3 и Н+, последний реабсорбируется. І\ІН3 может диффундировать в собирательную трубку, где служит буфером для ионов Н+,

секретируемых вставочными клетками.

ти в просвете собирательной труб­ ки — 4,0 (Н+ = 0,1 моль/л). Поэтому только 0,1—0,2% суточной нагрузки кислот (50—100 ммоль) могут быть выведены в форме незабуференных ионов Н+. Остальная часть Н+ в моче должна быть выведена в форме бу­ феров, обычно таких, как фосфаты и аммоний. Концентрация аммония ре­

гулируется преимущественно почками и колеблется в зависимости от КОБ (рис. 9.10). Объем суточной секреции кислот в наибольшей степени за­ висит от количества выделяемого аммония.

Факторами, регулирующими транспорт Н+ и НС03~ в проксимальных канальцах почек, являются: рС02 , фильтруемая нагрузка НС03 ", карбоан­ гидраза, паратиреоидный гормон, концентрация К+ и НР04~2 в сыворотке. В собирательных трубках регуляция транспорта катионов и бикарбоната обеспечивается: градиентом рН, разностью электрических потенциалов

267