11

Саратовский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

Л Е К Ц И Я

по общей хирургии

для студентов лечебного и педиатрического факультетов

закрыТые повреждения головы,

груди и живота

Автор лекции — профессор В.И. маслов

Саратов

2000 г.

Цель лекции:

Ознакомить студентов с общими принципами диагностики и лечения закрытых повреждений головы, груди и живота.

Учебное время –2 часа (90 мин).

Учебно-материальное обеспечение:

1. Таблицы по классификации указанных повреждений.

2. Слайды с рисунками и схемами патологических изменений при закрытых повреждениях головы, груди и живота и основным методам лечения.

3. Диапроектор.

4. Полилюкс (кодоскоп).

5. Рентгенограммы повреждений головы, груди.

Рекомендуемая литература:

1. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. //Учебник. –1988. Глава 14.

2. Гостищев В.К. Общая хирургия. //Учебник. –1993. Глава 10.

Дополнительная литература:

3. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия //Учебник. –1995. Главы 13, 14, 15.

План лекции и распределение учебного времени:

введение — 3 мин

1. Закрытые повреждения головы — 25 мин

2. Закрытые повреждения груди — 35 мин

3. Закрытые повреждения живота — 25 мин

заключение — 2 мин

Введение

Закрытые травмы головы, груди и живота, особенно с повреждением внутренних органов, представляют собой важный и весьма сложный раздел хирургии. Возникающая патология отмечается сложностью диагностики, лечебной тактики и хирургических операций.

В курсе общей хирургии предусматривается знакомство с общими принципами диагностики и лечения этих повреждений, с особенностями патологических расстройств, развивающихся вследствие травмы, с основными симптомами повреждений, методами диагностических исследований, консервативного и оперативного лечения.

Во время военных конфликтов, при катастрофах, землетрясениях оказывать медицинскую помощь таким пострадавшим приходится врачам всех специальностей и они должны быть к этому готовы, обучать средний медперсонал и руководить его работой.

1. Закрытые повреждения головы

К закрытым повреждениям головы относятся травмы черепа и головного мозга без нарушения целости кожных покровов. Повреждения мягких тканей наблюдаются в виде ушибов, кровоизлияний, гематом. Переломы костей черепа могут быть в виде трещин, оскольчатых и вдавленных переломов. При вдавленных переломах свода черепа повреждается и сдавливается головной мозг; перелом костей основания черепа часто сопровождается истечением ликвора из носовых ходов и слухового прохода.

Закрытые повреждения головы в зависимости от силы и локализации удара могут проявляться в виде сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга(схема 1).

Схема 1

Закрытая травма черепа

и головного мозга

Без повреждения костей

С повреждением костей

Сотрясение мозга

Ушиб мозга

Легкий

Легкое –

с незначительными клини­ческими проявлениями

Средней тяжести

Тяжелый

Тяжелое –

с выраженными клини­ческими проявлениями

Сдавление мозга

Эпидуральная

Внутримозговая

Отек и набухание мозга

Внутричерепная гематома

Сдавление костными отломками

Субдуральная

Внутрижелудочковая

Травма головного мозга сопровождается общемозговыми симптомами, к которым относятся угнетение или потеря сознания, "мозговая" рвота, головная боль. Кроме общемозговых, наблюдаются очаговые неврологические симптомы: потеря чувствительности и движений в конечностях или других областях тела соответственно пораженным центрам головного мозга. Травматизация и кровоизлияния вызывают раздражение мозговых оболочек с появлением менингеальных симптомов.

Для диагностики черепно-мозговых повреждений применяют рентгенографию черепа в двух проекциях, позволяющую определить характер и локализацию переломов костей черепа, степень вдавления отломков в полость черепа. Взятие для исследования спинномозговой жидкости производят пункцией субарахноидального пространства спинного мозга между IV и V поясничными позвонками. Определяют клеточный состав ликвора, наличие в нем примесей крови. Весьма ценна в диагностике эхоэнцефалография: по степени смещения мозга устанавливают наличие внутричерепной гематомы и ее величины.

Ангиография сосудов головного мозга (контраст вводят в сонную артерию) также позволяет диагностировать внутричерепную гематому. В крайнем случае производят поисковые трепанационные фрезевые отверстия для диагностики гематомы.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) – это повреждение мозга без выраженных морфологических изменений в ткани мозга, имеются лишь мелкоточечные кровоизлияния и умеренный отек мозга. Проявляется сотрясение кратковременной потерей сознания, может быть ретроградная амнезия, рвота. После восстановления сознания беспокоит головная боль, головокружение, шум в ушах. Чем длительнее была потеря сознания после травмы, тем тяжелее сотрясение мозга и тем выраженнее клинические симптомы. Такие больные подлежат стационарному лечению для наблюдения (не пропустить ушиб мозга, гематому); постельный режим 1-3 недели в зависимости от тяжести сотрясения. Применяют транквилизаторы, при отеке мозга – дегидрационную терапию.

Ушиб мозга(contusio cerebri) – локальное повреждение участка головного мозга с кровоизлиянием в ткань мозга, возможно травматическое размягчение самой ткани, разрушение ее. Различают три степени тяжести ушиба. В отличие от сотрясения, при ушибе мозга кроме общих проявлений наблюдается очаговая мозговая симптоматика. При ушибе легкой степени потеря сознания продолжается до 1 часа, очаговые мозговые симптомы нерезко выражены. Средняя степень тяжести характеризуется потерей сознания на несколько часов с последующей заторможенностью. Выражены очаговые симптомы: нарушение движений в конечностях, может быть афазия. При тяжелом ушибе сознание утрачивается на сутки и более; наблюдаются параличи, парезы, нарушение дыхания и сердечной деятельности, сопутствующий посттравматический отек мозга. Постельный режим 2-4 недели в зависимости от тяжести состояния.

Проводится дегидратационная терапия. При сопутствующем переломе костей черепа, особенно с истечением ликвора, показана антибиоткотерапия. Размозженные участки мозга – мозговой детрит – удаляют оперативным путем (трепанация черепа).

Сдавление головного мозга возникает при вдавленных переломах свода черепа, нарастающей внутричерепной гематоме и выраженном отеке головного мозга после его ушиба. Гематомы возникают вследствие повреждения мозговых артерий, чаще средней менингеальной артерии, вен мозговых оболочек, венозных синусов, внутрикостных вен. Различают эпидуральную, субдуральную, внутрижелудочковую, внутримозговую гематомы. Для возникновения симптомов сдавления головного мозга достаточно излияния 40 мл крови.

Сразу после тяжелой черепномозговой травмы наблюдается потеря сознания, с его восстановлением наступает так называемый "светлый промежуток", который может длиться несколько часов или суток. Затем вновь нарастает головная боль, тошнота, рвота, угнетается сознание с повторной его утратой. Урежается пульс (брадикардия), артериальное давление остается нормальным или даже повышается, несмотря на тяжелое общее состояние больного. Этим сдавление головного мозга существенно отличается от травматического шока. На стороне гематомы расширяется зрачок, а на противоположной стороне определяются парезы и параличи (схема 2).

Схема 2