11. НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА
Рис. 11.2.3 (а,б). Рожистое воспалениелицауженщин пожилого возраста.
Рис. 11.2.4. Рожистое воспаление лица у больного старческого возраста.
Патогенез. Для того, чтобы развилось рожистое воспаление бывает недостаточно одного внедрения стафилококка в кожу или слизистые оболочки. Поэтому следует упомянуть о факторах, которые способствуют развитию заболевания.
Среди этих факторов, необходимо, в первую очередь, отметить очаги хронической стрептококковой инфекции на фоне сенсибилизации организма, особенно при снижении общих и местных факторов иммунитета. Сре-
ди парааллергических факторов хочется отметить переутомление, перегревание, переохлаждение, стрессы и др.
Большое значение имеет резистентность кожи и ее бактерицидная активность. Входными воротами является кожа, особенно при ее повреждениях (расчесах), эрозиях, экземах, воспалительных заболеваниях.
Нельзя исключить и индивидуальной предрасположенности организма к возбудителю рожи, как генетически обусловленной (врожденного характера), так и вторичной, которая проявляется в результате повторной сенсибилизации организма к гемолитическому стрептококку.
Микробноаллергические факторы при рожистом воспалении действуют на различные звенья гипоталамогипофизарнонадпочечниковой системы, что является причиной глюкокортикоидной недостаточности. А это, в свою очередь, усугубляет состояние аллергии к гемолитическому стрептококку.
Иммунитета после перенесенного заболевания, как и в большинстве случаев при стрептококковых инфекциях, не возникает. Это является причиной повторных (рецидивирующих) форм (В.Л. Леснухин,1998).
Клиника. Заболеваемость рожей среди мужчин и женщин различна. Наиболее часто рожей болеют женщины в возрасте 40-60 лет, но заболевание может встречаться и у лиц мужского пола и любого возраста (рис. 11.2.1-11.2.4).
По степени выраженности местных проявлений (классификация, предложенная В.Л. Черкасовым в 1977) выделяют: эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозногеморрагическую, буллезно-геморрагическую формы
11.2. Рожистое воспаление
По тяжести течения инфекционного процесса: легкую, средней тяжести и тяжелую формы. Степень тяжести определяется выраженностью интоксикации и характером местных проявлений. К легкой форме относятся случаи с нерезко выраженной интоксикацией, подъемом температуры не выше 39°С, длительностью лихорадки не более 1-2 суток и локализованным местным процессом, захватывающим одну анатомическую область. При роже средней тяжести имеется выраженная интоксикация, температура 39-4CFC, могут быть нарушения сознания, лихорадка длится до 3-4 суток, распространенный местный процесс (более 2-х анатомических областей). К тяжелой форме относят рожу с резко выраженными симптомами интоксикации, повторными ознобами, спутанным сознанием, часто бредом, резкой головной болью, рвотой, адинамией температуры до 40°С и выше, длительностью лихорадки более 4-5 дней и распространенным местным процессом (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).
По характеру распространенности местных проявлений: локализованную (в одной анатомической области), блуждающую (захватывает несколько анатомических областей, но связанных с основным очагом), метастатическую (процесс возникает на нескольких участках, отдаленных друг от друга).
Взависимости от кратности заболевания выделяют: первичную, повторную (случаи заболевания через несколько лет после предыдущего заболевания), рецидивирующую (случаи повторного заболевания через 3-4 месяца; рецидив заболевания возникает, как правило, на одном и том же месте).
Втечении заболевания выделяют 3 основных периода: инкубационный, период клинических проявлений, выздоровление. Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5-7 дней. Заболевание, как правило, начинается остро. В первые сутки превалируют симптомы интоксикации: головная боль, потрясающий озноб, слабость, температура тела повышается до 39-40°С, реже отмечается тошнота и рвота. При выраженной интоксикации больные вялы, заторможены, сознание может затемняться, появляется бред.
Эритематозная форма встречается наиболее часто и характеризуется гиперемией (эритемой) пораженного участка кожи, которая четко отграничена от окружающих тканей, имеется отек и инфильтрация тканей. При пальпации кожа в очаге воспаления горячая на ощупь, резко болезненная, напряжена. Границы патологического очага четкие, имеют вид зубцов или языков пламени. Краснота чаще появляется в области носа и сопровождается зудом, отеком, жжением и болями. При надавливании краснота полностью не исчезает. Края эритемы валикообразно приподняты и имеют фестончатые очертания (10.4.2, 11.2.1-11.2.4). Воспалительный процесс может захватить все лицо и распространиться на волосистую часть головы, шею и затылок. Микроскопически обнаруживается серозное воспаление дермы, преимущественно ее ретикулярного (сетчатого) слоя и подлежащей клетчатки.
На фоне эритемы через несколько часов (или несколько суток) появляются пузыри (буллы), которые содержат серозную жидкость. Возникает эритематозно-буллезная форма рожистого воспаления. Микроскопически серозный экссудат содержит нейтрофилы и лимфоциты. Имеется гиперемия, кровоизлияние, лимфостаз, тромбоз вен, отек тканей, стенки сосудов инфильтрированы нейтрофилами. В эпидермисе над этим участком имеется десквамация и нерезкий паракератоз.
При эритематозно-геморрагической форме (встречающейся реже) на фоне эритемы появляются геморрагии. В дальнейшем наблюдается фибринозно-геморрагический выпот и образуются пузыри. Наличие пузырей характерно для буллезно-геморрагической формы рожи. Микроскопически на этой стадии экссудат булл мутнеет вследствие накопления в жидкости нейтрофилов, а пузыри превращаются в пустулы. Экссудат имеет геморрагический характер, иногда с примесью фибрина.
На слизистых оболочках полости ота. зева, глаз и других локализаций рожа воз-
никает как первично (чаще), так и вторично, т.е. при переходе воспалительного процесса из соседних областей. На слизистой оболочке щек появляется эритема, четко отграниченная, отечная и болезненная. Поверхность эритемы покрывается мелкими пузырьками, которые быстро лопаются и появляются поверхностные дефекты. Чаще поражается слизистая оболочка зева, где определяется интенсивная краснота и резко выраженные явления ангины (эритематозная ангина), иногда могут образоваться пузыри или сопровождается некрозом, редко осложняется заглоточным абсцессом. Рожистый ринит сопровождается болями, высокой температурой и припуханием регионарных лимфатических узлов (шейный лимфаденит). Слизистая оболочка гортани чаще всего поражается вторично, т.е. переходит с корня языка. Опасность этого осложнения заключается в возможности развития быстро нарастающего отека гортани и асфиксии.
Осложнения наблюдаются в 3-5% случаев. Рожистое воспаление может осложниться развитием язв, некрозов, абсцессов, флегмон, тромбофлебитом и даже сепсисом.
В результате закупорки и облитерации лимфатических сосудов возникает нарушение лимфооттока и, как следствие, лимфостаз. Разрастание соединительной ткани приводит к
11.НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА
развитию лимфедемы лица (губы, щеки, подглазничной области и др.). Данное заболевание другими специалистами называется слоновостью. Термин "слоновость" впервые встречается у А. Цельса. В последние годы появились попытки заменить этот термин (в стоматологии) таким термином, как "лимфедема", а в других областях медицины - "лимфостаз". Хотя в литературе указывают, что использование последних терминов нельзя признать обоснованным, т.к. обозначаемые ими процессы являются лишь начальными звеньями этого заболевания. Считаю, что для челюстнолицевой хирургии в большей степени применим термин "лимфедема". Различают 3 формы лимфедемы: транзиторная (начальная, длится до 6 месяцев), лабильная (длится от 6 месяцев до 1 года), стабильная (постоянное увеличение).
По клинической симптоматике лимфедему подразделяют на 3 стадии, которые представляют последующие степени патологического процесса в зависимости от его продолжительности. Это мягкая, смешанная и твердая. В начальной стадии заболевания (мягкая форма) отмечается лимфостаз и разрастание соединительной ткани между жировыми дольками и внутри долек подкожного жирового слоя. Пораженные ткани приобретают тестоватую консистенцию. Отек тканей имеет преходящий характер. Кожа в цвете не изменена, подвижная, берется в складку. После надавливания на коже остаются углубления. В дальнейшем мягкие ткани приобретают плотность, т.е. характерно чередование мягких и твердых участков (смешанная форма). При развитии твердой формы кожа обычного цвета (может быть несколько бледной), утолщена, в складку собирается с трудом (малоподвижна), при надавливании на ней ямок не остается. Эта стадия характеризуется замещением подкожной жировой клетчатки фиброзной тканью (фибредема), утолщением и склерозированием.
Дифференциальная диагностика проводится на основании данных анамнеза и результатов объективного исследования. Специфические лабораторные методы диагностики не разработаны.
Полиморфная экссудативная эритема сопровождается несколькими видами высыпаний первичных элементов: эритематозными пятнами, папулами и пузырями. Эритематозные пятна из-за периферического роста увеличиваются в диаметре, центральная часть их западает и приобретает темно-красный цвет с синюшным оттенком, а возвышающий периферический валик отличается более ярким розово-красным. Поэтому элементы сыпи приобретают двухконтурную окраску, а иногда и кольцевидную форму. В центре эритематозных пятен (напоминающих волдырь) могут образоваться пузыри, которые имеют полушаровидную форму, что зависит от небольшого количества экссудата. Сыпь имеет наклонность к симметричному расположению.
Опоясывающий лишай (herpes zoster) нередко сопровождается высокой лихорадкой, резко выраженным болевым синдромом, головной болью, болями по ходу нервных стволов. На эритематозном фоне (по ходу нервов) высыпают группами пузырьки с серозным содержимым. Эритема и пузырьки напоминают рожу. Через 5-7 дней эритема бледнеет, на месте пузырьков образуются эрозии, которые покрываются корочкой. Последние отпадают через 2-4 недели, оставляя после себя гиперили депигментированные пятна.
Простой пузырьковый лишай (herpes simplex) характеризуется высыпанием одного или группы пузырьков на эритематозном (гиперемированном) основании. Высыпанию предшествует покалывание, зуд, жжение. Содержимое пузырьков быстро мутнеет. Пузырьки ссыхаются в корочку, под которой медленно происходит эпителизация. Эволюция длится 5-7 дней, заболевание склонно к рецидивам, часто с одной и той же локализацией.
Красная волчанка, или эритематоз (lupus erythematodes). Выделяют несколько форм заболевания, которые необходимо дифференцировать с рожей. Это дискоидная, диссеменированная и симметричная формы. При первых двух формах заболевания появляются округлые эритематозные пятна, увеличивающиеся по периферии, сливающиеся между собой. Пятна обычно располагаются асимметрично. На поверхности пятен образуются сухие белые или серые чешуйки. Скопление их обычно находится в центральной части, а периферия представлена бледнокрасной полоской, свободной от чешуек. По мере эксцентрического роста бляшки центральная ее часть западает и развивается депигментированная рубцовая атрофия серого цвета, а по периферии - зона гиперкератоза различной ширины, окруженная бледно-красным валиком папулезного инфильтрата. Валик покрыт чешуйками и окаймлен узким эритематозным венчиком.
При симметричной красной волчанке (синоним - стойкой центробежной эритеме) возможно расположение эритемы только на щеках или только на спинке носа ("бабочка без крыльев"). Пятна безболезненные, границы четкие, поверхность покрыта чешуйками. В центре пятен имеется атрофия, периферия эритемы не изменяется и на ней встречаются телеангиэктазии.
Кожная форма сибирской язвы напоминает рожу. Заболевание начинается с появления красной, слегка возвышающейся папулки, которая спустя несколько часов превращается в зудящий пузырек диаметром около 3 мм, который содержит прозрачную жидкость. При срывании пузырька обнажается темное дно, вытекает жидкость, образуется зона некроза, а далее струп.
11.2. Рожистое воспаление
Кожа вокруг струпа отечная, появляются вторичные пузырьки, которые напоминают жемчужины. Часто пузырьки образуют венчик вокруг струпа, который становится черным, быстро чернеет, принимая цвет угля. Вокруг струпа большой отек тканей. Диагноз сибирской язвы подтверждается бактериологическим исследованием.
Сифилис во вторичном периоде характеризуется эритематозной ангиной. В отличие от рожи ангина при сифилисе не сопровождается токсикозом, субъективных симптомов нет, умеренное увеличение миндалин, одновременное высыпание розеол и папул на коже, положительные серологические реакции.
Микробная экзема характеризуется вторичной экзематизацией кожи, обусловленной стрептококковой и стафилококковой инфекцией. Сформировавшийся очаг микробной экземы представляет собой воспалительное эритематозносквамозное поражение кожи с выраженной экссудацией.
Дерматиты, которые возникают при укусах насекомых, воздействия токсических (химических) веществ и других факторов. На коже возникает эритема, на месте которой появляются зудящие волдыри, отечные папулы, а иногда пузырьки. При присоединении инфекции - пустулы.
Лечение зависит от формы заболевания, степени интоксикации и характера локальных проявлений.
В комплексе лечебных мероприятий ведущее место занимает антибиотикотерапия, а также гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее дезинтоксикационное (по показаниям) и местное лечение (см. главу 12 данного руководства). Больных рожистым воспалением следует госпитализировать в стационар.
Прогноз при роже благоприятный. У больных пожилого и старческого возраста возможно развитие осложнений (см. ранее), которые могут представить угрозу для жизни. Летальность составляет 0,2-0,5% (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).
Профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение передачи инфекции от больного окружающим лицам. Заключается в ликвидации входных ворот инфекции - ссадин, эрозий и др., а также повышения резистентности кожи (при помощи физиотерапевтических методов, общеукрепляющей терапии и др.). Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными, которые перенесли рожистое воспаление и страдающими ее рецидивами.
11.3. СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Сибирская язва (anthrax; синоним: злокачественный карбункул, антракс) - это инфекционная болезнь, которая характеризуется тяжелой интоксикацией, поражением кожи и лимфатического аппарата.
Сибирская язва описывается в трех формах {кожной, легочной и кишечной), каждая из которых может закончиться сепсисом.
Этиология. Возбудителем является сибиреязвенная бацилла. Источником инфекции являются больные животные. Споровые формы возбудителя исключительно устойчивы к внешним факторам и сохраняются в почве длительное время. Заражение человека возможно контактным, аэрогенным, алиментарным и трансмиссивным путем. Контактный путь заражения происходит при уходе за больными животными, убое больного животного, снятии шкуры, разделке туши и др. Аэрогенный путь возможен при обработке шерсти на овчинно-шубных производствах. Алиментарный - при употреблении недостаточно термически обработанного мяса и мясных продуктов, полученных от больных животных. Трансмиссивный путь передачи возбудителя возможен при кровососании насекомыми (слепнями, мухами и др.).
Патогенез. Входными воротами для возбудителя является поврежденная кожа, реже - слизистая оболочка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Возбудитель из места внедрения заносится подвижными макрофагами в регионарные лимфатические узлы. На месте внедрения развивается очаг геморрагически-некротического воспаления глубоких слоев дермы на границе с подкожной клетчаткой, сопровождающийся отеком и деструкцией тканей. В центре очага - некроз кожи с образованием буро-черной корки.
Восприимчивость людей к сибирской язве является всеобщей. После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет. Описаны редкие случаи повторного заболевания.
Клиника. Длительность инкубационного периода сибирской язвы составляет в среднем 2-3 дня (от нескольких часов до 12 дней).
В челюстно-лицевой области проявляется только кожная форма сибирской язвы, среди которой различают 4 разновидности: карбункулезная, эдематозная, буллезная и рожистоподобная.
Среди всех разновидностей наиболее часто встречается карбункулезная форма. Заболевание начинается с зудящего уплотнения кожи, в месте внедрения возбудителя появляется пузырек. В результате расчесов пузырек лопается и на его месте образуется язвочка с темным дном. Язва окружена воспалительным ободком с приподнятыми краями. Имеется серозноге-
11. НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА
моррагическое отделяемое. Окружающие патологический очаг ткани становятся отечными. В период нарастания отека карбункул увеличивается в размерах, затем 3-5 дней остается без изменений, после чего наступает его более или менее обратное развитие. Величина отека не зависит от размеров карбункула. Таким образом образуется сибиреязвенный карбункул. Развивается регионарный лимфаденит. Особенностью карбункула является его безболезненность. Чаще возникают единичные карбункулы, реже - два - три и более. Имеется интоксикация организма (высокая температура тела, слабость, недомогание, головная боль и др.). К концу второй недели в центре карбункула, на месте некроза, образуется струп, который отличается темным цветом.
Эдематозная форма характеризуется выраженным отеком и зудом (в месте внедрения возбудителя). В дальнейшем возникает некроз кожи и подлежащих тканей. В этот период эдематозная разновидность ничем не отличается от карбункулезной формы сибирской язвы.
При буллезной форме на месте внедрения возбудителя возникает пузырь, под которым развивается некроз тканей, стенки пузыря опадают и некротизируются, в дальнейшем патологический очаг сходен с карбункулезной разновидностью.
Для рожистой разновидности свойственно образование тонкостенных пузырей различного размера, которые расположены на гиперемированной и отечной, но безболезненной коже. Пузыри вскрываются, образуя язвочки с темным дном и обильной серозной экссудацией. В дальнейшем образуется струп.
Вместах выраженных отеков (веки, шея) в подкожной клетчатке, на некотором удалении от карбункула, развивается вторичный некроз тканей. Иногда в зону некроза может попасть
исам карбункул, в дальнейшем его найти не представляется возможным. Образуется темный струп, после отпадения которого обнажаются глубокие дефекты кожи и подлежащих тканей. Эти дефекты приводят к Рубцовым выворотам век, контрактурам и деформациям лица.
Внекоторых случаях кожная форма сибирской язвы приводит к сепсису.
Диагноз устанавливается на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов внутрикожных проб с антраксином (положительная реакция - гиперемия и инфильтрат кожи в диаметре не менее 8 мм), лабораторных исследований содержимого патологического очага (карбункула) и язв (выявляют споры и микробы сибирской язвы).
Дифференциальную диагностику следует проводить с фурункулом и карбункулом. Последние резко болезненны, отек мало выражен, при удалении корки или некротического стержня выделяется гной. Отличительные особенности сибирской язвы и рожи рассмотрены в разделе 11.2.
Лечение кожной формы сибирской язвы не представляет затруднений. Кожные проявления лечатся консервативно: мазевые повязки и покой. Проводят дезинтоксикацию, гипосенсибилизацию, антибактериальную терапию (антибиотики и сульфаниламиды) и общеукрепляющее лечение. Одновременно вводят противосибиреязвенный глобулин (после определения пробы).
Прогноз в отношении кожной формы сибирской язвы благоприятный (при своевременном лечении).При генерализованной инфекции и у ослабленных больных прогноз серьезный.
Профилактика сибирской язвы направлена на соблюдение санитарных правил и норм при заготовке, хранении, транспортировке и обработке сырья животного происхождения (мясо, шерсть, шкура), а также медико-санитарных мероприятий при соприкосновении с больными животными. Основное место в профилактике среди населения принадлежит прививкам живой вакциной, которую вводят строго по эпидемиологическим показаниям.
11.4. НОМА
Нома (пота; греч. поте означает разделяющая, разъединяющая, распространяющая язва) - это инфекционное заболевание, которое протекает в виде быстро прогрессирующей формы влажной гангрены лица, челюстей и тканей полости рта, возникающей, как правило, при резком ослаблении защитных сил организма. Нома имеет ряд синонимов: водяной рак, рак рта, идиопатический гангренозный стоматит и др. Ни одно из этих названий не отражает сущности заболевания, характеризуя какую-либо одну черту этого патологического процесса.
Заболевают дети в возрасте от 2 до 15 лет после перенесенных тяжелых инфекционных болезней (кори, дифтерии, дизентерии, тифа, скарлатины, туберкулеза и др.). У детей грудного возраста и у взрослых нома встречается редко. Обычно наблюдаются отдельные случаи заболевания, однако при резком ухудшении условий жизни (война, голодовка, стихийные бедствия) число заболеваний номой увеличивается.
Этиология и патогенез не выяснены. Как уже ранее было сказано, заболевание развивается при резком снижении реактивности организма больного. Выделить какой-либо один этиологический фактор не удается. В очаге воспаления обнаруживаются следующие бактерии: 310
11.4. Нома
Clostridium perfringens, спирохеты, анаэробные бактерии, кокки, грибки. Развитию номы способствует авитаминоз, который наблюдается у ослабленных и истощенных больных, а также тяжелые (с декомпенсацией) заболевания сердечнососудистой системы, легочная недостаточность, прогрессирующие системные заболевания крови (лимфосаркома, лейкозы) и др.
Клиника. По клиническому течению А.Т. Пулатов (1956) различает следующие стадии заболевания:
•первая- гангренозный стоматит, появляется некроз слизистой оболочки щеки, губы и ограниченный отек лица;
•вторая - распространяющийся отек и некроз всех слоев щеки, губ, переход гангрены на прилежащие части лица и на другую сторону;
•третья - демаркация и отторжение некротических тканей;
•четвертая - очищение и заживление патологического очага.
Заболевание начинается с язвеннонекротического стоматита или гингивита. На слизистой оболочке в области дна полости рта появляется пузырек с геморрагическим или мутным содержимым. В дальнейшем образуется небольшое некротическое пятно темносинего цвета. На коже лица - пятна темносинего цвета. Через 1-2-3 дня патологический процесс захватывает всю толщу щеки и губы. Появляется различной степени выраженности отек лица. Кожа вокруг патологического очага имеет бледную восковую окраску с перламутровым оттенком (восковидная зона), а по периферии кожа становится лоснящейся, стекловидной (стекловидный отек). При пальпации на коже остаются пальцевые вдавления, гиперемия кожи отсутствует. В дальнейшем восковидная зона подвергается некрозу. Некротические ткани имеют резкий, неприятный, гнилостный запах и темный цвет (грязносерый). После удаления омертвевших тканей со стенок раны выделяется мутная жидкость, кровоточивость раны отсутствует. Некроз распространяется на десну и альвеолярный отросток, приводя к расшатыванию зубов и секвестрации челюстей. Процесс может перейти на мягкие ткани дна полости рта, нёба, языка и зева. Изо рта выделяется зловонная слюна. При пальпации пораженные ткани резко болезненны. У больных значительно выражена интоксикация (высокая температура тела, озноб, слабость, недомогание, бред и др.). Нома может осложниться пневмонией, гангреной легкого и сепсисом.
Течение процесса длительное. При благоприятном исходе, по мере отторжения омертвевших тканей, появляется кровоточивость и вялые грануляции. Рана продолжительное время не имеет тенденции к эпителизации. Продолжительность четвертой стадии может тянуться от нескольких месяцев до года. По краям дефекта формируются грубые келоидные рубцы, которые приводят к косметическим и функциональным нарушениям.
Прогноз заболевания неблагоприятный. В прежние годы смертность составляла 75-80%, а после введения антибиотиков в лечебную практику она снизилась до 8-10% (Л.Е. Фролова, 1955; А.И. Евдокимов, 1964 и др.).
Диагноз устанавливается на основании клинической картины, патоморфологических данных и показателей реактивности организма.
Ному следует отличать от так называемого ишемического (циркуляторного) некроза, который протекает в виде некроза мягких тканей дна полости рта и лица. Наблюдается он при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях чаще улиц пожилого возраста (некрозы слизистой оболочки наиболее часто расположены с внутренней поверхности челюсти, по средней линии, за резцами), заболеваниях крови (лейкозы, агранулоцитоз и др.). Некроз мягких тканей также может быть: нейрогенным (наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы); лучевым (вызванный воздействием ионизирующего излучения); посттравматическим (пер- вичным - обусловлен непосредственным воздействием повреждающего агента, вторичным - развивается в повреждённых тканях из-за развития в них воспалительных, сосудистых и других изменений); аллергическим (феномен Артюса - гиперергическая реакция).
Синдром Вегенера (гранулематоз или болезнь Вегенера, гранулёма злокачественная) развивается у взрослых. Это болезнь неясной, возможно токсико-аллергической этиологии. Является разновидностью узелкового периартериита. Характеризуется некротическим ринитом и синуситом, разрушением перегородки носа и носовых раковин с переходом на кожу носа и окружающие мягкие ткани лица. Сопровождается бронхитом, хроническим отитом, пневмонией, септической лихорадкой, кахексией, гематурией, альбуминурией и даже уремией.
Также дифференциальную диагностику номы следует проводить с анаэробными флегмонами, гнойно-некротическим паротитом, распадающимися злокачественными опухолями и др.
Лечение заболевания включает антибиотикотерапию, дезинтоксикацию, гипосенсибилизацию, иммунотерапию и симптоматическое лечение. Местное воздействие на патологический очаг ничем не отличается от такового при других гнойнонекротических заболеваниях мягких тканей (см. раздел "Лечение гнойных воспалительных заболеваний").
11.НЕ0Д0НТ0ГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА
Профилактика заключается в патогенетическом лечении и назначении адекватной терапии основного заболевания, которое может быть причиной развития номы (корь, скарлатина, тифы, дифтерия, дизентерия, туберкулез и др.), а также в повышении реактивности организма больного, санации и гигиены полости рта, полноценном питании.
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ
"+" - правильный ответ; ''--"- неправильные ответы.
1.Фурункул - это:
+острое гнойнонекротическое воспаление фолликула волоса и окружающей ткани; - острое гнойнонекротическое воспаление нескольких,
расположенных рядом, волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчатку.
2.Возбудителем фурункулов и карбункулов является:
- монокультура стрептококка;
+монокультура стафилококка;
-монокультура кишечной палочки;
-монокультура протея;
-ассоциации стафилококка и протея;
-ассоциации стафилококка, стрептококка и кишечной палочки.
3. В каком возрасте наиболее часто встречаются фурункулы и карбункулы?:
-детском;
-юношеском; + молодом;
-пожилом;
-старческом.
4.В какой период года наиболее часто встречаются фурункулы и карбункулы?:
- осеннезимнем периоде; + летневесеннем периоде; - зимой.
5.Пиогенная мембрана, окружающая фурункулы и карбункулы имеет:
- вид сплошного, но тонкого "вала";
-вид сплошного и толстого "вала"; + сетчатое строение.
6. Остиофолликулит - это:
-плотная, болезненная, коническая или полушаровидная папула с пустулой на вершине, окруженная островоспалительным красным венчиком; + пустула, пронизанная в центре волосом, которая огра-
ничивается воспалением поверхностной расширенной части тела волосяного фолликула;
-серозное воспаление мягких тканей губы.
7. На какой день от начала заболевания происходит образование и отторжение гнойно-некротического стержня?:
-2-3 день; + 4-5 сутки;
-7-8 день.
8. Цикл развития фурункулов продолжается:
-3-4 дня;
-5-6 дней;
-7-8 дней; + 8-10 дней.
9. Цикл развития карбункулов продолжается:
-5-7 дней;
-8-10 дней; -12-14 дней;
+15-18 дней.
10.Предрасполагающий фактор, на фоне которого возникают флебиты и тромбофлебиты при фурункулах и карбункулах:
-остиофолликулит;
-глубокий лимфангоит;
-гнойный лимфаденит;
-периаденит;
+ хейлит;
-рожистое воспаление;
-фурункулез.
11. Возможно ли наложение на рану первичных швов после вскрытия осложненных форм фурункулов?:
-д а , возможно всегда;
-возможно в некоторых случаях;
+этого делать нельзя.
12.Фурункул какой локализации осложняется тромбофлебитом угловой вены лица наиболее часто?:
+верхней губы, угла рта, подглазничной области;
-периорбитальной области, переносицы;
-нижней губы, подбородка;
-щеки, околоушножевательной области;
-носа, наружного угла глаза.
13.Рожа-это:
-инфекционная болезнь, которая характеризуется тяжелой интоксикацией, поражением кожи и лимфатического аппарата;
+инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозногеморрагическим воспалением кожи (слизистой оболочки), лихорадкой и интоксикацией; - инфекционное заболевание, которое протекает в виде быстро прогрессирующей формы влажной гангрены лица, челюстей и тканей полости рта, возникающей на фоне резкого снижения реактивности организма больного.
14.Сибирская язва - это:
+инфекционная болезнь, которая характеризуется тяжелой интоксикацией, поражением кожи и лимфатического аппарата; - инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым
серозным или серозногеморрагическим воспалением кожи (слизистой оболочки), лихорадкой и интоксикацией; - инфекционное заболевание, которое протекает в виде быстро прогрессирующей формы влажной гангрены лица, челюстей и тканей полости рта, возникающей на фоне резкого снижения реактивности организма больного.
15.Нома - это:
-инфекционная болезнь, которая характеризуется тяжелой интоксикацией, поражением кожи и лимфатического аппарата;
-инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозногеморрагическим воспалением кожи (слизистой оболочки), лихорадкой и интоксикацией; + инфекционное заболевание, которое протекает в виде быстро прогрессирующей формы влажной гангрены лица, челюстей и тканей полости рта, возникающей на фоне резкого снижения реактивности организма больного.
16. Возбудителем рожи является:
-стафилококк; -бактероиды;
-вейлонеллы; + стрептококк;
-спирохеты;
-грибки;
-клостридиальные анаэробы;
-неклостридиальные анаэробы.
Контрольные тесты обучения
12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Важное значение имеет материал, из которого изготавливаются дренажи. При этом учитываются такие их свойства, как гигроскопичность, капиллярность, смачиваемость, водонепроницаемость, пористость, бактерицидность и др. (Н.Г. Поляков, 1978).
Широкое распространение имели резиновые трубки. Но следует отметить, что при длительном их нахождении в ране возникает воспалительная реакция. А из-за внутренней шероховатой поверхности резиновых трубок рана медленнее заживает, т. к. в порах трубки задерживаются микробы. Поэтому в последние годы широко применяются гладкостенные трубки из синтетического материала (полиэтиленовые, полихлорвиниловые, силиконовые).
Общеизвестно, что трубки, рассеченные по длине в виде желоба, и резиновые полоски не в состоянии обеспечить полноценное дренирование гнойного очага, поэтому их можно применять только для предотвращения слипания краев раны.
Рис. 12.1.2. Внешний видсдвоенноготрубчатогодренажа:
приводящая (1) и отводящая (3) трубки, рабочая часть (2), отверстия (4).
Рис.12.1.3.Схемаактивногодренированиягнойных очагов челюстнолицевой области и шеи:
флакон сантисептиком (1), системадля одноразового введения растворов (2), приводящая (3) и отводящая (5)
трубки дренажа, рабочая частьдренажа (4), вакуумотсос (6,7).
Особое место занимает метод активного дренирования гнойных полостей путем создания в системе дренажа дозированного разрежения. Поэтому он получил также название метода активной аспирации в системе проточно-ирригационного орошения гнойновоспалительных очагов.
В настоящее время применяется метод активного хирургического лечения гнойно-воспалительных очагов челюстно-лицевой области, который заключается в широком рассечении гнойного очага, тщательном иссечении некротизированных и нежизнеспособных тканей, дренировании его сдвоенным трубчатым
дренажем, активном введении лекарственных растворов и принудительном отсасывании содержимого, раннем закрытии раны первичными или вторичными швами. Для дренирования глубоко расположенных гнойных очагов с узким входом нами предложен Y- образный сдвоенный трубчатый дренаж, который изготавливается из эластичных трубок, применяемых в одноразовых системах для переливания крови. Трубки сгибаем вдвое, располагаем параллельно между собой и соединяем термическим способом, то есть при помощи скальпеля, подогретого над пламенем горелки. Отверстия, которые делаются на рабочем конце приводящей и отводящей трубок дренажа, расположены на внутренне-боковой поверхности устройства и не соприкасаются между собой. Отверстия, находящиеся на приводящей части дренажа, расположены между отверстиями на отводящей его части. Такое расположение отвер-
12.1. Хирургические методы
стий на рабочей части дренажного устройства исключает соприкосновение их с раневой поверхностью и предохраняет от закупорки массами фибрина (авт. свид. N1292791 от 1986 г).
Учитывая то, что дренаж имеет Y- образную форму со слепо заканчивающейся рабочей частью, его легко можно вводить в труднодоступные участки мягких тканей дна полости рта, не боясь ранения сосудов. В одну из трубок при помощи системы для переливания крови вводится орошающий раствор, а другая соединена с отсасывающим аппаратом для отведения жидкости из раны (рис. 11.2.1.2, 12.1.3 и 12.1.4).
Рис. 12.1.4. Внешний вид больного с диагнозом: флегмона мягких тканей дна полости рта
и шеи, осложненная гнойным медиастинитом.
После проведения каждого сеанса активного орошения гнойника лекарственными растворами, а оно повторяется 2-3 раза в сутки (в течение первых 2-х суток), мы рекомендуем удалять дренажное устройство из раны. Это легко осуществимо и не вызывает неприятных ощущений у больных. Длительное нахождение в ране любого трубчатого дренажа нежелательно, так как это затрудняет течение репаративных процессов. Для создания в системе замкнутой полости на послеоперационную гнойную рану можно накладывать первичные швы. Гной-
ную полость промывают в течение 1-2 ч, используя за один сеанс 1-1,5 л антисептического раствора. При этом необходимо следить за количеством вводимой в рану и оттекающей изнеежидкости.
После вскрытия гнойного воспалительного очага мягких тканей гнойная послеоперационная рана имеет две фазы течения раневого процесса: гнойно-некротическую и регенеративную. С практической точки зрения наиболее удобно в гнойной ране выделять 3 последова-
тельныефазыраневогопроцесса:
—гнойно-некротическую фазу;
—фазу грануляций;
—фазу эпителизации;
Подробно о фазах течения раневого процесса смотри в разделе 2.3 данного руководства. Учитывая недостатки открытого метода лечения гнойных ран, хирурги издавна предпринимали попытки лечить некоторые гнойные процессы закрытым способом, то есть путем наложения первичных и вторичных швов. Первичный шов - шов, накладываемый на рану непосредственно после ее первичной хирургической обработки (вскрытия гнойного очага). Первичный отсроченный шов - шов, наложенный на гнойную рану во время хирургической обработки, но затягиваемый через 24-72 часа при стихании клинических признаков воспаления или шов, накладываемый на 2-7-е сутки после операции. Вторичный ранний шов - это шов, накладываемый на рану на 8-14-е сутки после операции без предварительного иссечения грануляций. Вторичный поздний шов - это шов, накладываемый на рану 15-30 - дневной давности после иссечения некротизированных участков кожи, грануляций, рубцов, измененных тканей и
мобилизации краев раны.
На основании результатов наших исследований, можно утверждать, что цитологическое изучение ран может быть использовано как один из важнейших критериев наложения на рану вторичных швов. Показанием для оперативного закрытия раны служит незначительная макрофагальная реакция, небольшое количество жизнеспособных нейтрофильных гранулоцитов и наличие в отпечатках жизнеспособных клеток соединительной ткани (гистиоцитов, про- и фиброб-
