Об объеме и условиях медицинских услуг, предоставляемых за счет средств федерального бюджета, в клинических структурных подразделениях

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическнй университет», при обращении пациентов в плановом порядке (добровольное информированное согласие)

г. Москва « » 20

Я, пациент С-ва А.Б.,

медицинская карта № , желаю получить в плановом порядке бесплатные

медицинские услуги в клинических структурных, подразделениях (далее - КСП) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (далее - МГМСУ), при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

1. Я, получив от сотрудников МГМСУ полпую и достоверную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в МГМСУ в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, выражаю свое желание и согласие на оказание мне бесплатных медицинских услуг медицинским персоналом КСП МГМСУ при участии обучающихся (студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, курсантов) под контролем медицинского персонала КСП МГМСУ, замещающих штатные должности в КСП МГМСУ (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 15.01.2007 № 30 «Об утверждении Порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам»).

2. Мне разъяснено и я согласен(на) с тем, что проводимое лечение не может гарантировать 100% положительный результат, и что при выполнении медицинских услуг, и после них, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения, обусловленные биологическими особенностями организма и прочими причинами. Не связанными с медицинским вмешательством.

3. Я согласен с тем, что в случаях, когда медицинские услуги оказаны с соблюдением установленных стандартов и требований, МГМСУ не несет ответственности за возникновение побочных эффекте и осложнений.

4. Я согласен с тем, что для достижения положительных результатов обследования и лечения я должен (на) выполнять все назначения, рекомендации и советы медицинских работников МГМСУ.

5. Я добровольно, без какого-либо принуждения, выражаю согласие с видами и объемом медицинских услуг, а также планом лечения, определенными врачом для диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в связи с моим заболеванием (код по МКБ-10).

6. Я проинформирован(а), что в связи с имеющимся у меня заболеванием я могу получить медицинскую помощь в других медицинских учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанных медицинских услуг в КСП МГМСУ.

7. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества и недостатки предложенных мне медицинских услуг и даю согласие на их применение.

8. Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы.

Пациент: МГМСУ:

(подпись шшкепта) (расшифровка подою) (подпись) (Ф.И.О. ответственного лица)

З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Клинический анализ крови

с оценкой интоксикации организма

Фамилия, И.О. С-ва А.Б. Возраст 58 летДата ХХХХХХХ

Гемоглобин

Эритроциты

Цветовой показатель

Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците

СОЭ

Лейкоциты

Норма

М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л

М 4,0 - 5,01012 /л Ж 3,9 - 4,7 1012 /л

0,85 - 1,05

30 - 35 пг

М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч

3,5 - 9,0 109 /л

Результат

128

4,1

0,9

8

9,3

Лимфоциты

Моноциты

Нейтрофилы

Эозинофилы

Базофилы

Миелоциты

Метамиело-циты

Палочкоядерные

Сегменто-ядерные

Норма

19 - 40 % 1,20 - 3,0 109/л

3 -10 % 0,09 - 0,6109 /л

0 %

0 %

1 - 5 % 0,04 - 0,3 109/л

47 - 72 % 1,9 - 5,5109/л

1 - 5 % 0,02 - 0,3 109/л

0 - 1 % 0 - 0,07109 /л

Результат

37

3,5

0

0

7

71

1,5

0

Морфология.

Нейтрофилы : Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -

Лимфоциты : Большие - Широкоплазменные -

Эритроциты : Анизоцитоз - Пойкилоцитоз - Гипохромия -

Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы:0

(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)

Подпись_______________

МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Исследование крови