Мониторинг и диагностика. Прекардиальный допплер.

Ультразвуковая допплерографическая техника открыла новую эру быстрого и чувствительного мониторинга ВВЭ при объемах воздуха столь малых как 0,1 мл. Пионером применения этой модальности диагностики ВВЭ были Maroon и соавторы. Адекватные результаты допплерографического мониторинга ВВЭ напрямую зависят от корректного положения сенсора, который обычно размещают в третьем-шестом межреберных промежутках справа от грудины. Следует помнить, что допплерографическая детекция воздушных эмболов является только качественной и не дает информации о количестве поступившего воздуха. Хотя общая частота фальш положительных результатов достаточно высока, более важная частота фальш-негативных результатов соответствует 3%. Высокая диагностическая ценность прекардиального допплера была подтверждена так же Fong и соавторами, которые использовали двухмерную эхокардиографию и прекардиальный допплер у беременных при проведении кесарева сечения в горизонтальном положении на столе. Эти авторы нашли высокий уровень корреляции между прекардиальным допплером и эхокардиографией (значения к = 1) при общей частоте ВВЭ 29% (у 14 из 49). Важно, что зафиксированные сигналы точно соответствовали именно воздушным пузырькам, а не амниотической жидкости или тромбам. Gibby установил, что чувствительность прекардиального допплера лежит в тех же границах, что и для трансэзофагеальной эхокардиографии. Хотя прекардиальный допплер обладает исключительной чувствительностью, между моментом регистрации прохождения эмболов под детектором и началом ручной аспирации через катетер неизбежно проходит какое-то время. При этом малые объемы воздуха могут все же поступать в правые отделы сердца до момента эвакуации. Используя компьютеризированную технологию распознавания сигнала Gibby разработал автоматическую систему, которая давала звуковой сигнал именно при наличии пузырьков воздуха, что повышало внимание анестезиолога к этому событию. Очень важно, что бы активная поверхность допплерографического датчика полностью закрывала поверхность над правым предсердием, а глубина поля компенсировала бы постуральные смещения. Следует так же обязательно использовать радиочастотные фильтры, что бы не потерять сигнал ВВЭ в сигнал вызываемых электрокоагуляцией. Наш опыт свидетельствует, что прекардиальный допплер VERSATONE (Medasonics, Fremont, Ca) является высокоэффективным прибором.

Капнограмма (ЕtCo2).

Контроль содержания СО2 в конце выдоха является эффективным и практическим методом диагностики ВВЭ. При поступлении воздуха в сосудистую систему происходит снижение ЕtCO2. Мониторирование EtCO2 с помощью капнографов или масс-спектрометра в настоящее время является частью стандартного мониторинга во время анестезии в США. Оно позволяет диагностировать ВВЭ даже при необычных клинических ситуациях, тогда когда имеет место лишь незначительный гравитационный градиент.

Давление в легочной артерии (дла).

Munson и соавторы первыми сообщили о возможности использования катетера в легочной артерии для диагностики ВВЭ в 1975 году, когда наблюдали параллельное снижение EtCO2 и повышение давления в легочной артерии. Marshall и Bedford установили, что ДЛА является чувствительным индикатором ВВЭ, но метод уступает в чувствительности прекардиальному допплеру. В 1981 году Bedford и соавторы показали, что чувствительность метода контроля ДЛА не превышает таковой у капнографии. Небольшой диаметр атриальной части катетера и инвазивный характер методики несколько ограничивают ее применимость. Интересна информация приводимая Chang и соавторами, что пропранолол может блокировать повышение ДЛА наблюдаемое обычно при болюсной в/в иньекции 20 мл воздуха у в эксперименте у собак.