«Трофические язвы нижних конечностей»
Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Кроме этих факторов, причиной появления трофических язв могут быть различные травмы кожи, мягких тканей и периферических нервов.
Известно множество кожных заболеваний, которые при многолетнем длительном течении могут приводить к появлению грубых трофических расстройств на конечностях.
Для определения оптимального варианта лечения больного с трофической язвой на нижней конечности клиницист должен в первую очередь обратить главное внимание на сбор анамнеза, т.е. сфокусироваться на всех наиболее часто встречающихся вариантов патологии, а также вспомнить и более редкие, порой эксклюзивные формы осложнений известных заболеваний.
Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью. Следует подчеркнуть, что среди больных с первичным варикозным расширением вен эти трофические язвы встречаются относительно редко, примерно в 3% случаев. Но среди пациентов перенесших в анамнезе однократный или повторный тромбоз глубоких вен на разных уровнях конечности, включая тазовый сегмент, трофические язвы обнаруживаются в 14-30% наблюдений, причем с нарастанием сроков заболевания опасность развития язвы увеличивается. По данным академика В.С. Савельева этиологическая частота трофических язв следующая :
Варикозные –52%
Артериальные – 14%
Смешанные – 13%
Посттромбофлебитические –7%
Диабетические – 5%
Нейротрофические –1%
Прочие 2%
Нередко хронический гнойный процесс распространяется в глубь тканей, на лимфатические сосуды и осложняется рожистым воспалением и гнойным тромбофлебитом. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые изменения лимфатического аппарата, клинически проявляющиеся вторичной лимфедемой (слоновостью) дистальных отделов конечности. Она значительно отягощает течение заболевания, способствует рецидиву язв и затрудняет лечение.
Методы консервативного лечения
Консервативная терапия является первым этапом лечения пациентов.
Основные ее цели: снижение проявлений ХВН, заживление трофической язвы или уменьшение ее площади, повышение качества жизни пациентов. Современная программа лечения трофических язв венозной этиологии базируется на принципе этапности. Первоочередной задачей является закрытие язвы. В последующем необходимо проведение различных мероприятий, направленных на профилактику рецидива и стабилизацию патологического процесса. На начальном
(инициальном) этапе консервативного лечения, когда практически у всех больных превалируют симптомы острой воспалительной реакции в области трофической язвы с фибринозно-гнойным отделяемым из нее, необходимо придерживаться следующей схемы лечения.
1. Антибиотикотерапия.
Для проведения антибиотикотерапии мы, как правило, использовали цефалоспорины I–II поколения, оксациллин, либо амоксициллин.
2. Нестероидные противовоспалительные и десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты.
Применение препаратов этих групп позволяет купировать или существенно уменьшить проявления целлюлита и экзематозного дерматита, которые, как правило, осложняют течение заболевания в этой стадии.
3. Препараты для местного лечения.
Выбор средств топической терапии основывается на учете фаз раневого процесса и следующих основных требований к препаратам для местного лечения трофических язв.
В первую фазу раневого процесса:
- антимикробная активность;
- противовоспалительная активность;
- сорбирующий эффект;
- отсутствие аллергических реакций на препарат;
- обезболивающее действие.
Во вторую и третью фазу раневого процесса:
- гранулирующий эффект;
- эпителизирующий эффект;
- антимикробная активность;
- отсутствие аллергических реакций на препарат;
- обезболивающее действие.
В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются в качестве топических средств водорастворимые мази с левомицетином, растворы антисептиков (диоксидин, повидон-йод), сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты (трипсин, химотрипсин и др.).
Используя вышеприведенный алгоритм лечения, удается купировать явления острого воспаления и добиться частичной грануляции язвенной поверхности в среднем за неделю.
Лечебная программа строится в зависимости от стадии язвенного процесса.
Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной обсемененностью язвы. Главной задачей лечения в этих условиях является санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также подавление системного и местного воспаления.
Всем пациентам на 10-14 дней рекомендуют полупостельный режим в домашних или больничных условиях. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.) или цефалоспоринового ряда (2-го и 3-го поколений). Антибиотики целесообразно назначать парентерально, хотя в ряде случаев допускается и пероральный их прием. Учитывая частые ассоциации патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную терапию целесообразно усилить, включив в нее противогрибковые препараты (флюконазол, итраконазол и др.) и производные нитроимидазола (метранидазол, тинидазол и др.).
Активное воспаление периульцерозных тканей и выраженный болевой синдром определяют целесообразность системного применения неспецифических противовоспалительных средств, таких как диклофенак, кетопрофен и др.
Системные и локальные гемореологические нарушения следует корригировать путем инфузий антиагрегантов (реополиглюкин в сочетании с пентоксифиллином).
Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов, продукты деградации мягких тканей и др.), синтез большого количества медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.) являются абсолютными показаниями к проведению десенсибилизирующей терапии (Н1-гистаминовые блокаторы). Весьма эффективно проведение с этой целью сеансов гемосорбции.
Важнейшую роль играет местное лечение трофической язвы. Оно включает в себя ежедневный двух-трехкратный туалет язвенной поверхности. Для этого следует использовать индивидуальную мягкую губку и антисептический раствор.
В качестве последнего могут быть рекомендованы как официальные средства
(димексид, диоксидин, хлоргексидин, цитеал, эплан и др.), так и растворы, приготовленные в домашних условиях (слабый раствор перманганата калия или фурацилина, отвара ромашки или череды). После механической обработки на трофическую язву следует наложить повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.). При наличии переульцерозного дерматита вокруг трофической язвы целесообразно наложить кортикостероидную или цинкооксидную мазь.
В случае выраженной экссудации возникает необходимость использования сорбирующих повязок. Последние могут быть представлены многослойными полупроницаемыми мембранами с угольным сорбентом (карбонет). Между тем, учитывая высокую себестоимость подобных повязок в повседневной медицинской практике, в качестве сорбирующих раневых покрытий с успехом можно использовать детские памперсы или гигиенические прокладки.
Эластичный бандаж является необходимым на весь период лечения.
Методика наложения компрессионной повязки при открытых трофических язвах заслуживает особого внимания. Обычно применяют технику формирования многослойного бандажа, используя при этом ватно-марлевую прокладку (первый слой), бинт короткой (второй слой) и средней (третий слой) степени растяжимости. Для стабилизации бандажа в ряде случаев используют адгезивный бинт или медицинский гольф (чулок).
Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого системную терапию корригируют, назначая поливалентные флеботонические препараты (анавенол, рутозид, гинкорфорт, трибенозид, детралекс, цикло 3 форт, эндотелон и др.), антиоксиданты (витамин Е и др.), депротеинизированные дериваты крови телят
(актовегин, солкосерил). Для улучшения реологических свойств крови целесообразно включать в комплекс лечения ультрафиолетовое или лазерное облучение аутокрови. Нуждается в коррекции программа местного лечения.
Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять куриозин. Он представляет собой ассоциацию гиалуроновой кислоты и цинка, играющих важнейшую роль в регенераторных процессах. Гиалуроновая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активизирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миграции и пролиферации, увеличивает пролиферативную активность клеток эпителия, создавая благоприятные условия для ремоделирования соединительнотканного матрикса. Цинк, обладая антимикробным действием, активизирует целый ряд ферментов, участвующих в регенерации. В заживающей ране его концентрация увеличивается на 15-20%.
Куриозин оказывает отчетливое положительное влияние на раневой процесс, сокращая сроки заживления язв, нормализует состояние периульцилярных кожных покровов, обладает вторичным обезболивающим эффектом, прост в применении, не вызывает побочных явлений.
Хорошо себя зарекомендовали биодеградирующие раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм и др.). Обязательным компонентом остается адекватная эластическая компрессия.
В фазу эпителизации, характеризующуюся началом эпителизации трофической язвы и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить последний от возможного внешнего механического повреждения. Это достигается постоянным ношением эластического бандажа. Среди средств местного воздействия оптимальным является применение названных выше раневых покрытий, которые существенно ускоряют процесс эпителизации. Следует особо подчеркнуть необходимость продолжения приема поливалентных флеботоников.
Наибольший эффект у больных с трофическими язвами отмечается при длительности курса не менее 3 месяцев. Предпочтительным, с этой точки зрения, является назначение детралекса, который активно стимулирует венозный и лимфатический отток и при этом лишен гастроирритивных и аллергических эффектов.
Особенности хирургического лечения
Оперативное вмешательство по поводу ХВН в стадии трофических расстройств целесообразно выполнять в специализированных флебологических отделениях после закрытия трофической язвы. При этом необходимо осознавать, что чем радикальнее операция, тем она травматичнее, а следовательно, тем выше риск тяжелых гнойно-некротических осложнений. Радикальности следует всегда предпочитать этапность: вначале должны быть устранены основные патогенетические причины нарушения трофики кожи - высокий и низкий вено- венозные сбросы. Вопрос об объеме венэктомии решается в зависимости от конкретной клинической ситуации. В любом случае следует воздержаться от удаления поверхностных стволов и их притоков в зоне трофических расстройств, поскольку это резко увеличивает риск гнойно-некротических осложнений.
Лигирование перфорантных вен целесообразно осуществлять с помощью видеоэндоскопической техники. При этом недостаточные перфорантные вены пересекают субфасциально из небольшого операционного доступа, формируемого вне зоны трофических нарушений. Благодаря малой травматичности эту операцию можно применять в сочетании со стволовой венэктомией на бедре в качестве первого этапа оперативного лечения при безуспешном длительном консервативном лечении. Снижение флебогипертензии обеспечивает благоприятные условия для заживления язвы и последующего вмешательства на поверхностных венах.
Что касается различных вариантов кожной пластики, то эта процедура при венозных трофических язвах не имеет самостоятельного значения и без предварительной коррекции флебогипертензии обречена на неудачу.
Флебосклерозирующее лечение
Склерооблитерация в случаях открытых трофических язв является вспомогательной процедурой. Основные показания к ней - профузные аррозивные кровотечения из трофической язвы и резистентность ее к консервативной терапии. Флебосклерозирующее лечение нельзя проводить в фазу экссудации во избежание диссеминации патологической микрофлоры и возникновения системных септических осложнений.
Принципиальным моментом является облитерация основных венозных сосудов, подходящих к язве, а также недостаточных перфорантных вен. В этих условиях помощь оказывает дуплексное сканирование.
Учитывая выраженный индуративный процесс в подкожной клетчатке и сложность обеспечения адекватной компрессии, необходимо тщательно подходить к выбору склеропрепарата. Оптимальным является применение наиболее сильных высококонцентрированных растворов с плотностью, превышающей плотность крови. Это обеспечивает длительную экспозицию препарата в вене и максимальное его воздействие на эндотелий. В связи с вышесказанным предпочтительным является использование производного тетрадецилсульфата натрия - фибро-вейна.
В тоже время многие авторы в материалах Международной конференции российских ангиологов и сосудистых хирургов ( Ярославль 2002 год) отмечали, что основной причиной развития язв является ранее перенесенный тромбоз глубокой венозной системы ( 58,7 - 68,0% ). Важным моментом, определяющим тактику лечения трофической язвы хронической венозной недостаточности, является сочетание ее с хронической артериальной недостаточностью, которая встречается у 10-20% пациентов.
При таком сочетании не рекомендуется компрессионная терапия ( эластичное бинтование , гольфы и т.д.), а выполнение операции, особенно на голени, может осложниться плохим заживлением раны, нагноением, что объясняется недостаточным артериальным кровоснабжением. Поэтому первым этапом желательно выполнить артериальную реконструкцию ( различные виды профундопластики, или бедренно-подколенную реконструкцию, методом энартерэктомии или шунтирование ). Улучшить кожный кровоток на голени может также поясничная симпатэктомия, которая выполняется эндоскопическим методом.
Основная причина развития трофиченских язв заключается в формировании стойкого патологического « вертикального» рефлюкса в глубокой и поверхностной венозной системе, а также наличие «горизонтального» рефлюкса на уровне вен коммуникантов и перфорантов, расположенных на голени, особенно по внутренней ее поверхности в нижней трети.
Ортостатический флебостаз провоцирует прогрессирование нарушений венозной гемодинамики и трофики тканей.
Исходя из этих положений и формируются основные принципы патогенетически обусловленного лечения пациентов. Наиболее важным из них являются :
Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением пребывания в вертикальном положении.
Компрессионная терапия до 30-4- мм рт. ст.
Медикаментозное лечение : флеботоники у больных без выраженных трофических расстройств- возможно применение венорутона, троксерутина и др. , при наличии трофических язв желательно применение микронизированной формы диосмина по 2 таблетки в день в течение 1-2 месяцев. Большим преимуществом данного препарата является его быстрое всасывание и накопление в течении 4-6 часов в зоне трофической язвы.
Применение дезагрегантов ( малые дозы ацетилсалициловой кислоты по 0,1 г. в сутки, пентоксифилин, препараты никотиновой кислоты ).
Локальная терапия язвы ( Гепатотромбин )
Оперативное лечение . Его цель ликвидация «вертикального» и «горизонтального» рефлюкса крови. Большинство хирургов в настоящее время предпочитают выполнять эти операции в два этапа. Сначала убирается ствол большой подкожной вены до верхней трети голени, второй этап выполняется после полного заживления язвы или уменьшения ее размеров и ликвидации перифокального воспаления. Оптимальным для больного вариантом для больного является субфасциальная перевязка вен из группы Коккета с помощью эндоскопической технологии, позволяющей с наименьшей травматизацией для тканей осуществлять коррекцию венозной гемодинамики.
Артериальные язвы конечности.
Их формирование происходит в результате развившейся тяжелой ишемии ткани конечности, особенно в дистальных ее отделах на стопе и значительно реже на голени. Основной причиной поражения магистральных артерий в настоящее время является облитерирующий атеросклероз, который диагностируется уже не только у пожилых людей , но и у лиц среднего возраста. Так, по данным статистики на тысячу обследованных поражение нижних артерий было выявлено :
Мужчин Женщин Возраст
1,8% 0,6% 45-54
5,1% 1,9% 55-65
6,3% 3,8% 65-74
К сожалению с каждым годом количество этих больных не уменьшается, а наоборот, продолжает увеличиваться. В тоже время следует особо отметить важный факт, что в последние 10-15 лет больные облитерирующим тромбангиитом составляют всего 1,5-2% среди пациентов с облитерирующими заболеваниями конечностей.
Причиной появления трофических язв при данной патологии является резкое снижение перфузионного давления в артериальном русле ( 30-40 мм. рт. ст.), это давление расценивается как критическое, так как оно не превышает давления на уровне артериол, развивается стаз крови и тяжелая гипоксия тканей. Изучения уровня показателей транскутанного напряжения кислорода (pO2 ) у пацинтов с язвенно -некротическими изменениями на стопе и голени показало, что уровень 20-30 мм.рт.ст.является критическим, если не происходит его прироста при опускании конечности вниз. Отсутствие также клинических признаков улучшения на фоне лечения является свидетельством реальной угрозы ампутации конечности.
Другой возможной причиной появления очагов локальной ишемии могут быть микро и макроэмболии из вышележащих отделов артериальной системы с участков стенок атероматозноизмененной интимы или кальцинированныз бляшек. Клиника облитерирующих заболеваний нижних конечностей достаточно информативна. Начало характеризуется чувством зябкости похолоданием конечности, утомляемостью при ходьбе, особенно при подъеме по лестнице. Затем появляется постоянный симптом « перемежающийся хроматы «, степень которой прогрессивно нарастает и достигает 150-50 метров, что и заставляет пациента обратиться к врачу хирургу. Следующая фаза заболевания, если лечение не адекватно, проявляется сначала ночными, а затем и постоянными болями в ногах, появлением язвенно-некротических изменений на пальцах или межпальцевых промежутках, на тыле стопы, пятке, голени. Важной особенностью развития этих язв является «травматический» фактор. Незначительная травма кожи, мягких тканей конечности в виде ушиба, небольшого пореза, повреждения кожи при ношении неправильно подобранной обуви с грубым внутренним швом в условиях сниженного артериального притока может спровоцировать появление язвы быстро прогрессирующей в размере и вызывающей сильную боль, что требует применение наркотических средств.
Особо важным моментом в оценке клинического состояния такого больного является обязательное исследование крови и мочи для определения уровня глюкозы. Сахарный диабет 2 типа очень часто (10-15%) встречается у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
На поликлиническом уровне каждый больной с жалобами, типичными для облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, должен быть обследован на предмет сохранения или отсутствия пульсации термиального отдела аорты, бедренных, подколенных артерий и артерий на уровне лодыжки.
Следующим важным диагностическим приемом является аускультация зоны сонных подключичных артерий, брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий. Наличие систолического шума в проекции сосудов указывает на стенозирование его просвета более чем на 40-50%.
Чрезвычайно трудным , но актуальным является вопрос о дифференциальной диагностике «чисто» диабетической язвы и нарушений трофики у больного с атеросклерозом артерий на фоне сахарного диабета. Разобраться в этой ситуации врачу могут помочь следующие особенности клиники этих состояний.
При «чистой» диабетической язве у больных :
1.отсутствуют симптомы перемежающейся хромоты.
2.Сохранена пульсация артерий на уровне лодыжки
3.Наличие язвы, даже обширной и глубокой, не вызывает значительных локальных болевых ощущений ( это объясняется гибелью нервных рецепторов в зоне тканевого ацидоза ).
Такие язвы возникают , как правило, у больных с сахарным диабетом, осложненным тяжелой нейропатией, с полной или частичной потерей чувствительности со стороны нижних конечностей. Для этих случаев характерно наличие симптома «рваных чулок или перчаток». Суть данного симптома в том, что при исследовании поверхностной чувствительности у пациента на конечности ( стопа и н/3 голени) отмечаются рядом расположенные участки кожи с сохраненной чувствительностью и полной анестезией.
Отсутствие боли в области язв, объясняемой нарушением иннервации, приводит к тому, что пациенты очень поздно обращаются к хирургу, длительное время занимаясь самолечением в домашних условиях или в поликлинике. Самым тяжелым осложнением в данной ситуации является присоединение инфекции с быстрым развитием влажной гангрены, требующей ампутации для спасения конечности и даже жизни.
Главным принципом лечения «диабетической» язвы является соблюдение постельного режима или исключения нагрузки на конечность с нарушенной трофикой, особенно если поражена подошвенная поверхность стопы.
Лечение таких пациентов в амбулаторных условиях можно считать тактической ошибкой, грозящей быстрым усугублением трофических нарушений и инфицированием.
Все эти больные должны быть госпитализированы в хирургический стационар, т.к. важнейшим условием лечения трофических язв на фоне сахарного диабета является полная коррекция уровня глюкозы под тщательным эндокринологическим контролем, а также местное интенсивное лечение язвы. Особо следует подчеркнуть принципиальное отличие лечения больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности от больных с артериальными язвами на фоне хронической ишемии. Указанная последняя группа обязательно требует специализированного ангиологического обследования, желательно в профильных отделениях сосудистой хирургии. В комплекс обследования входят ультразвуковое определение разницы давления на разных уровнях артерий нижних конечностей и плечевой артерии; дуплексное исследование аортоподвздошнобедренного сегмента; контрастная рентгеноангиография конечности перечисленных сегментов. Также желательно определение po2 о значении которого указывалось выше.
Только такой подход к лечению данного контингента позволяет оценить возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции для ликвидации угрозы ампутации конечности. В арсенале современной сосудистой хирургии имеются разнообразные виды реваскуляризирующих операций, позволяющих снять симптомы ишемии на длительный срок у 75-90% больных. Благодаря успехам современной фармакологии в арсенале врачей появляются весьма эффективные лекарственные препараты из группы простагландинов ( алпростадил ) значительно улучшающие микроциркуляцию и повышение pO2 в зоне ишемии, что позволяет снизить частоту ампутации в 3,5 раза.
Но широкое применение этой схемы лечения ограничивается высокой стоимостью курса и необходимостью его повторения для сохранения достигнутого клинического эффекта.
Нейротрофические язвы наблюдаются у пациентов, имеющих в анамнезе травму позвоночника и периферических нервов. Появление трофических язв на нижних конечностях у больных, перенесших травму, обычно связано с повреждением седалищного или большеберцового нерва. Внешние проявления наиболее выражены в трех точках: на подошвенной поверхности стопы первый палец, пятка и наружная половина стопы. Кроме кожных проявлений, имеется неврологическая симптоматика и явления остеопороза. В зоне этих язв отмечается полная анестезия или резкое снижение чувствительности. В большинстве случаев такие трофические язвы развиваются в поздние сроки после перенесенной травмы. Тактика лечения таких больных сложна и определяется результатами специального неврологического обследования и заключения нейрохирурга.
Испанский хирург Мартелл в 1944 году описал появление язв у женщин от 40-60 лет страдающих гипертонией. Основным заболеванием у них является стойкая артериальная гипертензия преимущественно злокачественного течения, на фоне которой происходит стойкий спазм, а затем и полная окклюзия на уровне мелких артерий и артериол по переднезадней поверхности голени в нижней и средней трети, причем, как правило, поражение симметрично на обеих ногах. Особенностью этих язв является резко выраженный болевой синдром, постепенное прогрессирование в размерах и склонность к инфицированию. Подтверждением диагноза является гистологическое исследование кожи с оценкой состояния артериол. В лечении главное внимание уделяется терапии артериальной гипертензии и локальной санации язв.
Любые длительно существующие язвы таят угрозу малигнизации в 1,6 –3,5% случаях. Так по данным М.М. Синявского, среди 1234 больных с трофическими язвами различной этиологии малигнизация отмечена лишь в 1,1% наблюдений. Клинические симптомы малигнизации проявляются в увеличениях размера язвы и степени болевого синдрома. Кроме этого, вокруг язвы формируются валообразные утолшения. Малигнизация является следствием неадекватного лечения ( раздражающие мази, УФО, лазерное облучение ). Но в тоже время трудно представить, что 1-2 курса указанного воздействия могут привести к такому исходу. Бабаджанов Б.Р. (2002 год ) сообщает, что короткий 2-х недельный курс лазеротерапии привел к полному заживлению язв у 84,6%, а по данным Ковчур О.И. (2002 год), аналогичный эффект достигает в 50% наблюдений.
В клинической практике могут встречаться еще более редкие формы трофических язв, обусловленных лучевой терапией, отморожениями и ожогами, врожденными артериовенозными свищами, туберкулезом, сифилисом.
Вне всякого сомнения, большинство форм трофических язв требует комплексного воздействия на саму язву и коррекции сопутствующих нарушений. Для начала лечения необходимо провести посев с поверхности язвы для определения характера микрофлоры, ее чувствительности к антибиотику.
В литературе приводится Орегонский протокол лечения венозных трофических язв, содержащий 7 пунктов :
строгий постельный режим.
Системная антибактериальная терапия.
Ежедневный туалет раны мыльной водой.
Сухая ватно-марлевая повязка.
Компрессионные гольфы 30-40 мм рт.ст.
Местная терапия кортикостероидами при дерматите и экземе.
Постоянная компрессионная терапия после заживления язвы.
Для лечения язв другой этиологии из этого протокола будет оправдано применение 1,2,3,6 пунктов. Непосредственный выбор лекарственных средств зависит от фазы раневого процесса ( экссудации 6-14 суток; грануляции 15-30 суток; эпителизации 30-40 с уток ).
При этом учитывают этиологический фактор возникновения язвы, который требует при венозных язвах обязательного применения флеботоников, дезагрегантов, компрессионной терапии. Ишемические язвы целесообразно лечить с помощью интенсивной терапии дезагрегантами, антикоагулянтами, алпростадилом.
Диабетические язвы , кроме вышеуказанного, требуют нормализации уровня глюкозы с помощью диеты и медикаментозного лечения. Вполне оправданным является включение в схему лечения любых язв метода гипербарической оксигенации для купирования ишемии и борьбы с инфекцией.
Любая язва сопровождается развитием значительных по площади зон воспаления вокруг язвы с нарушением системы микроциркуляции, поэтому патогенетически наиболее целесообразно локальное применение лекарственных средств, воздействующих на эти два фактора. При лечении язв с этой целью использовались самые разнообразные препараты. Для уменьшения проницаемости капилляров и венул и снижения отечности тканей применяют троксевазин или анавенол по 1 капсуле 2 раза в день в течении 2-3 месяцев; детралекс или гинкор –форт- по капсуле 2 раза в день в течении 2-3 месяцев; добезилат кальция или доксиум – по 0,25 4 раза в день во время еды по 2 месяца, препараты , улучшаюшие микроциркуляцию в венозной и лимфатической системах ( пентоксифилин или трентал – по 0,1 3 раза в день курсами по 2 месяца 3 раза в год.) , биостимуляторы ( экстракт алоэ или ФИБС, или пеллоидин по 1-2 мл подкожно ежедневно курсами по 1 мес 2 раза в год). Хорошим эффектом обладает магнгитотерапия, лазеротерипия.
Препарат Гепатромбин ( Hemofarm Югославия ) с успехом применяется в лечении данной патологии. В отличии от всех ранее применявшихся мазевых форм ( гепериновая мазь, гепароид ) данное средство содержит от 30 000 до 50 000 ЕД гепарина, т.е. в 3-5 раз больше, чем в старых формах. Такое локальное воздействие на зону нарушенной микроциркуляции будет значительно более сильным.
В состав препарата входит также декспантенон 0,25 г, являющийся производным пантотеновой кислоты, оказывающей выраженное влияние на образование и функцию эпителиальной ткани. Положительным является также антивоспалительное и дерматопротективное действие препарата. Аналогичный эффект достигается аллантоином 0,25 г, входящим в состав мази и геля «Гепатромбин».
Также используется метод стерильной компрессионной губки. Из поролоновой губки толшиной до 5 см выкраивается кусок сответствующей язве. После автоклавирования накладывается на промытую антисептиками язву. Сверху кусок плотного картона, осуществляется плотное бинтование. Перевязка через день, затем через 3-5 дней.
Метод цинк –желатиновой повязки. Рецептура цинк-желатиновой пасты : окиси цинка и желатины по 100,0; глицерина 600,0 ; дистиллированной воды 200,0. Пасту подогревают до 50-60 градусов. Перед наложением повязки больная нога от пальцев до коленного сустава смазывается ЦЖП, включая язву, затем бинтуется и смазывается трижды. Контрольная перевязка через 1-2 суток. В последующем раз в неделю. При обширных язвах лечение может превышать год. Заживление язв небольших размеров 3-4 недели.
Таким образом, комплексное воздействие на язву и окружающие ткани способствует снятию воспаления, улучшению микроциркуляции и, следовательно, приводит к уменьшению язв в размерах вплоть до полного заживления.
Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей является сложной и трудной проблемой как для пациента ,так и для врача. Самым важным залогом успеха в лечении такого больного является точное выяснение причины, вызвавшей появление этой язвы, и фона сопутствующих изменений в организме пациента (заболевание сердечно-сосудистой системы, диабет и т.д.)
Амбулаторное лечение этого контингента должно включать комплексное воздействие на язву , включая физиотерапевтические методы, внутривенные инфузии , хирургические методы, перевязки. При отсутствии эффекта больные подлежат госпитализации.
Заболевание прямой кишки и параректальной клетчатки
Прямая кишка – конечный отдел кишечника, расположена на крестце, перегибается через копчик и заканчивается заднепроходным отверстием. Сигмовидная кишка переходит в прямую на уровне мыса крестца и заканчивается на уровне 3 крестцового позвонка, окружена со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку. Ее называют тазовой кишкой . На уровне 3 крестцового позвонка прямая кишка частично покрыта брюшиной спереди и боков. Затем брюшина переходит на мочевой пузырь и образует Дугласово пространство. Длина прямой кишки от заднего прохода до 3 крестцового позвонка в среднем равна 15 см, а до мыса 20 см. Диаметр прямой кишки меняется в зависимости от наполнения от 3 до 6 см. Прямую кишку делят на 3 части : промежностную длиной 2,5-3см, ампулу длиной 10-12 см, наиболее широкий отдел, надампулярную часть, которая вместе с тазовой кишкой имеет длину 5-6 см. Стенка прямой кишки состоит из 2 мышечных слоев : наружного продольного и внутреннего циркулярного. В промежностном отделе продольные волокна проходят между внутренними и наружными жомами и сливаются с мышечным слоем слизистой оболочки. Соответственно верхнему отделу промежностной части кишки циркулярный мышечный слой утолшается до 5-6 см и образует внутренний сфинктер высотой 2-3 см. На уровне анальной части внутренний сфинктер достигает наибольшей толщины, закругляется и прикрепляется к покрову анального канала. Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, способствующий хорошему смещению слизистой оболочки и собиранию ее в складки. Слизистая оболочка собирается в продольные складки, которые расправляются при растяжении кишки. Она покрыта однослойным плоским эпителием. В промежностном отделе кишки имеется 10-12 продольных складок (морганиевы столбики), обусловленных венозными сплетениями подслизистого слоя. На передней поверхности каждого столбика у основания находятся маленькие сосочки. Между морганьевыми столбиками располагаются углубления- морганиевы пазухи или крипты , заканчивающиеся поперечными небольшими полулунными складками ( морганиевы заслонки), Получающаяся на месте морганиевых столбиков неровная зигзагообразная линия называется гребешковой, или зубчатой линией. Цилиндрический эпителий ниже этой линии переходит в многослойный плоский. Ниже гребешковой линии по окружности анального отверстия располагается полоска истонченной бледной кожи, лишенной волос , сальных и потовых желез – переходящая складка прямой кишки. Наружный сфинктер заднего прохода – кольцевидная поперечно-полосатая мышца, расположенная под кожей, обеспечивает герметизм ануса. Она высотой 2 и толшиной 0,8-1,5 см. Остальные мышцы подвешивают и фиксируют прямую кишку. Среди них особая роль принадлежит мышце поднимающей задний проход ( m. Levator ani ) Она представляет собой плоскую мышцу, которая образует дно малого таза. Ее называют диафрагмой таза. Из мышц малого таза для хирургов наибольшее практическое значение имеют 2 мышцы, наружный сфинктер заднего прохода и мышца, поднимающая задний проход. Терминальный отдел подвздошной кишки не заполняет полностью полость таза, заключенную между обеими седалищными костями. На каждой стороне имеется широкое пространство заполненной жировой клетчаткой в виде трехгранной пирамиды, основанием обращенном к низу. Над мышцей поднимающей задний проход, находится фасциальное пространство, заполненное жировой клетчаткой- это тазово-прямокишечное пространство. В этих пространствах и могут возникнуть гнойные воспалительные процессы – парапроктиты. Они также могут захватить
подкожную клетчатку промежности, позади-прямокишечную клетчатку.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется за счет 6 артерий: средней крестцовой артерии, непарной верхней прямокишечной артерии( конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), парными средними и нижними прямокишечными артериями. Средние прямокишечные артерии отходят от срамной, или нижней ягодичной, пузырной или маточной артерии. Они могут нередко отсутствовать. Нижние прямокишечные артерии являются ветвями внутренней срамной артерии.
Венозная система прямой кишки распределена соответственно ходу одноименных артериальных стволов. Имеются верхние, средние. Нижние прямокишечные вены, все они анастомозируют между собой через геморроидальные сплетения. Внутреннее венозное сплетение располагается под слизистой оболочкой прямой кишки в области морганиевых столбиков. Эти вены через нижнюю брыжеечную вену сообщаются с системой воротной вены. Наружное венозное сплетение расположено непосредственно под кожей заднепроходного отверстия. Оно принадлежит к системе нижней прямокишечной вены, которая впадает в срамную вену- системы нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки разделяются на 3 группы : интрамуральные, интрамедиарные, экстромуральные. Из подкожной лимфатической сети заднего прохода , ниже гребешковой линии, лимфатические стволы направляются к паховым узлам, проходя через бедренно-паховую складку. Из подкожной лимфатической сети задней полуокружности анального отверстия берут начало крестцовые лимфатические пути. Они идут в ретроректальную клетчатку . Лимфатические сосуды нижнего отдела прямой кишки по ходу нижней и средней геморроидальной артерий постигают надчревных узлов. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и частично спиномозговыми нервами. Промежностная часть кишки снабжается преимущественно спиномозговыми нервами. Этим объясняется малая чувствительность к болевым импульсам ампулы прямой кишки и высокая чувствительность к ним анального ее отдела.
Прямая кишка обладает функцией всасывания воды, хлористого натрия и декстрозы. Ей свойственна резервуарная функция – способность накопления и сохранения до опорожнения каловых масс, а также эвакуаторная- акт дефекации.
Объективное исследование прямой кишки имеет ряд особенностей . Осмотр заднего прохода и промежности производится в положении больного на боку с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении при хорошем освещении. Пальцевое исследование прямой кишки обязательно. Из существующих пяти положений для пальцевого исследования прямой кишки ( положение на правом и левом боку, коленно-локтевое, на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами и на корточках), обычно можно выбрать два. Целесообразно исследование в коленно-локтевом положении, когда петли кишок смещаются из малого таза к диафрагме. Затем проводится исследование на спине с приведенными к животу ногами и приподнятым тазом В этом положении хорошо удается определить состояние заднебоковых участков зоны прямой кишки. При высоко расположенных образованиях в прямой кишке целесообразно обследовать больного на корточках. При этом больному предлагают натужиться, и тогда пальцем удается достичь высокие образования прямой кишки. Осмотр геморроидальной зоны прямой кишки и нижнего отдела ампулы можно осуществить при помощи ректальных зеркал. Большое значение для распознования заболеваний прямой кишки имеет эндоскопическое, ультразвуковое и магнитно-резонансное исследование. Также особое место занимает рентгенологическое исследование. Полезным оказывается метод двойного контрастирования. Функциональное состояния сфинктера прямой кишки определяют методами сфинктерометрии по Аминеву, электромиографией и дилатометрией. Исследование ректоанального рефлекса, при изучении нарушения акта дефекации, проводят баллонографическим методом, измеряя давление на уровне наружного и внутреннего сфинктеров. Морфологические методы являются ведущими при определении характера патологического процеса.
Геморрой
( от греческих слов haima- кровь и rheo- теку )- варикозное расширение вен нижней части прямой кишки, сопровождающееся болезненностью. Геморроем страдают более 10 % взрослого населения, а удельный вес среди болезней прямой кишки составляет 40%. До 60% населения отмечают как минимум однократно признаки геморроя.
Различают внутренние и наружные геморроидальные узлы. Наружные узлы образуются из нижнего подкожного венозного сплетения. Внутренние геморроидальные узлы развиваются из верхнего, подслизистого геморроидального сплетения. Иногда узлы располагаются под переходной складкой – межуточный геморрой.
Клиническая картина геморроя характеризуется рядом ведущих симптомов : кровотечением, болями, выпадением узлов, зудом, запорами. Различают 3 степени тяжести . 1степень- наружные геморроидальные узлы небольшой величины, располагаются ниже зубчатой линии, болезненные при пальпации, периональная область слегка гиперемирована. Характерны зуд и чувство жжения. При 2-й степени- наблюдается более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия, пальцевое исследование резко болезненное. Больные жалуются на сильные боли при ходьбе и в положении сидя. При 3 –й степени вся окружность заднего прохода занята «воспалительной опухолью», пальпация ее резко болезненна. Пальцевое исследование не возможно В области заднего прохода видны багровые или синушно-багровые внутренние геморроидальные узлы выпавшие из просвета заднепроходного канала. Часто наступает некроз узлов, слизистая оболочка изъязвлена. Появляются участки черного цвета с налетом фибрина. В запущенных случаях может возникнуть парапроктит.
Кровотечение возникает в результате нарушения целостности варикозных узлов, истончением слизистой оболочки над ними и ее повреждения. Кровотечение имеет свои особенности. Оно значительной степени выраженности, но чаще незначительное в виде струйки или капелек, обычно появляется при дефекации, в конце ее. Кровь не измененная алая. Повторные кровотечения приводят к общей слабости и анемии. Основу геморроидальных узлов составляют измененные кавернозные синусы, через которые артериальная кровь минуя капилляры, поступает в полости кавернозных синусов. Этим обусловлено артериальное кровотечение из геморроидальных узлов при геморрое. Болевой синдром зависит от степени развития геморроя и присоединившихся осложнений. Осложнение воспалением, трещиной заднего прохода, проктитом вызывает сильные боли. Выпадение внутренних геморроидальных узлов происходит постепенно, вследствие рыхлости подслизистого слоя. Смещение переходит в выпадение. В начальной стадии выпадающие узлы при дефекации самостоятельно вправляются. По мере прогрессирования процесса они выпадают без всякого напряжения и не вправляются , раздражают кожу, сами изъязвляются и причиняют больному неприятные ощущения.
Геморрой часто осложняется воспалением и тромбозом варикозных узлов. Возникают сильные боли, усиливающиеся при ходьбе и физическом напряжении. Температура тела повышается, развивается отек, тромбоз и уплотнение узлов, они выпадают и не вправляются. Вместе с узлами может опуститься часть слизистой оболочки.
Таким образом геморрой может осложниться кровотечением, изъязвлением, воспалением, выпадением узлов, проктитом, и трещиной заднего прохода.
К причинам возникновения геморроя относят застой крови в венозной системе прямой кишки и изменение сосудистой стенки. Застой может быть обусловлен многими факторами: механическими, функциональными и анатомическими.
Различают симптоматический или вторичный геморрой, как симптом различных заболеваний: сердечно-сосудистой системы, печени селезенки, сопровождающихся гипертензией портальной или кавальной систем. При этом компенсаторно расширяются порто-кавальные анастомозы прямой кишки, пищевода и передней брюшной стенки.
Лечение геморроя – терапевтическое, оперативное , инъекционное.
Геморрой в начальных стадиях подлежит консервативному лечению, которое включает регуляцию акта дефекации и консистенции кала путем назначения диеты, содержащей продукты, обладающие послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты. Необходимо соблюдение гигиенического режима, использование восходящего душа, или обмывания области заднего прохода после дефекации. Не рекомендуется прием раздражающей пищи и алкоголя. Целесообразно очищение кишечника с помощью клизмы, назначение послабляющих средств, свечей с красавкой, анестезином, новокаином и ксероформом на основе ланолина или масло какао. Назначают теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия 2- 3 раза в день. При сильных болях - вначале холод на область промежности, внутрь – амидопирин с анальгином, бутадион, затем можно компрессы с мазью Вишневского. Можно применять параректальные новокаиновые блокады. Хороший эффект дают свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами. Учитывая , что при геморрои происходит местные нарушения механизма гемокоогуляции, в комплекс консервативного лечения следует включить гливенол внутрь по 1 капсуле 4 раза в день и свечи с тромбином при кровотечении. Хорошее действие оказывают микроклизмы с рыбьим жиром, вазелиновым, облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского. При отсутствии эффекта от лечения при частых обострениях можно рекомендовать оперативное лечение.
При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечениями, без выпадения геморроидальных узлов, возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Противопоказанием являются заболевания предстательной железы, воспалительные изменения слизистой прямой кишки, инфекционные заболевания. Существуют несколько составов – самый простой новокаин с этиловым спиртом ( А.М. Аминев). В НИИ проктологии используют в этих целях следующую склерозирующую стерильную смесь : карболовая кислота ( кристалическая )- 5 г, новокаин ( основание, в порошке )- 5 г, масло подсолнечное рафинированное- 100 г. Для склерозирующей терапии применяют также 5% раствор фенола в миндальном масле, 5% раствор моррурата натрия ( варикоцид ), вистарин, вари-косан, тромбовар.
Манипуляцию выполняют следующим образом. После подготовки кишечника с помощью клизм накануне вечером и утром в день инъекции без анестезии в коленно-локтевом положении или на гинекологическом кресле с помощью зеркал экспонируют геморроидальный узел. Шприцем с длинной иглой объемом 10 мл, наполненном склерозирующей смесью, в верхушку узла выше зубчатой линии на глубину до 1,5 см вводят 1,5-2 мл раствора. При этом появляется ощущения провала иглы в пустоту. Препарат вводят медленно, чтобы не образовался «желвак». Узел массируют пальцами. Нежелательно склерозировать больше 3 узлов. Повторные инъекции можно проводить через 1-2 недели. После проведения склеротерапии назначают щадящую диету, вазелиное масло по 30 грамм 2 раза в день.
Все способы хирургического лечения геморроя можно разделить на 3 группы: перевязка, иссечение их и пластические операции.
Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривают при осложненном течении болезни , тромбозах , кровотечениях, выпадении внутренних геморроидальных узлов. В основе наиболее часто применяемых методах лежит операции Маллигана- Моргана – удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления не ушитых ран стенок анального канала, достигающая 2-х месяцев, обусловила появления ряда модификаций, разработанных в НИИ проктологии. После умеренной девульсии сфинктера и разведения заднего прохода 4 клеммами Алиса внутренние геморроидальные узлы на 3, 7, и 11 часах поочередно захватывают зажимом Люэра. На основание каждого узла в радиальном направлении накладывают зажим Бильрота, чтобы концы браншей доходили до сосудистой ножки. Непосредственно над зажимом геморроидальный узел срезают снаружи внутрь до основания сосудистой ножки, которую прошивают и перевязывают хромированным кетгутом, и узел отсекают. Под зажимом ложе узла прошивают отдельными тонкими кетгутовыми швами, захватывая края слизистой оболочки и дно раны. Наружные геморроидальные узлы иссекают в виде лепестков, кожную часть раны ушивают отдельными кетгутовыми швами. В просвет кишки вводят газоотводную трубку с внутренним диаметром 0,5 см, обернутую марлевой салфеткой , пропитанной мазью Вишневского. Наиболее частым осложнением после геморроидэктомии является острая задержка мочеиспускания.
Трещина заднего прохода.
Заболевание встречается довольно часто в структуре болезней толстой кишки занимает 3 место ( 11,7%) после колитов и геморроя. Чаще страдают женщины – около 60%.
Этиология. Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, а также содержащимися в кале инородными телами. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой. Почти у 70% трещина сочетается с хроническими заболеваниями пищеварительного тракта ( гастрит, язвенная болезнь желудка, холецистит и др.)
Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями и фиброзным налетом , разрастается соединительная ткань, появляются участки избыточной ткани –анальные бугорки. Вовлечение в процесс нервных окончаний обуславливает возникновение незаживающей язвы.
Более чем 85% анальная трещина локализуется на 6 часах задней полуокружности прямой кишки. Дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см, расположенный вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона и доходящий до прямокишечно- заднепроходной линии или распространяющийся выше нее. Для клинической картины анальной трещины характерна триада симптомов : боль при акте дефекации, спазм сфинктера, кровотечения.
Лечение должно быть направлено на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживление самой трещины. Успеха при консервативной терапии удается достичь у 70% больных.
В амбулаторных условиях лечения проводят следующим образом. Ежедневно утром до естественной дефекации ставят клизму с водой комнатной температуры (600-800 мл ). После дефекации назначают сидячую ванночку со слабым раствором перманганата калия ( температура 35-36гр.) в течении 10 мин. Область промежности подсушивают марлей и вводят свечу с белладонной ксероформом новокаином на основе масло кокао. , перед сном повторно свеча. Описанный курс продолжается до эпителизации - это от 4-до 6 недель. Используются пресакральные новокаиновые блокады по Вишневскому 0,25% новокаином. Спиртновокаиновые инъекции под трещину,. Можно применять инъекции гидрокортизона 25-30 мг на новокаине. До 5-6 инъекций. Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения, когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву со сторожевым бугорком и пектенозом, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию. Дозированная сфинктеротомия предполагает рассечение задней порции внутреннего сфинктера на глубину 0,5-0,8 см. Альтернативной сфинктеротомии может быть пальцевое растяжение сфинктера заднего прохода.
Из заболеваний прямой кишки довольно часто встречающиеся : криптит, папилит.
Криптит воспаление морганиевой крипты. Обтурация просвета протоков анальных желез, открывающихся на дне крипт, плохое дренирование самой крипты, деформация ее, попадение инородных тел или травматизация стенок приводят к возникновению воспалительного процесса Основные появления криптита боль при акте дефекации, кровь в кале., часто присоединяется проктит. При осмотре обращает внимание гиперемия и отек той полуокружности заднего прохода, на которой имеется пораженная крипта. При аноскопии в пораженной зоне обнаруживают гиперемию, отек , хлопья фибрина, иногда при надавливании из крипты выделяется капля гноя. Лечение предусматривает диетотерапию гигиенические мероприятия и сидячие ванночки , микроклизмы с 0,3% раствором колларгола, свечи с гепарином и химопсином. Через 10-12 дней применяют свечи с красавкой и новокаином. В некоторых случаях хороший эффект дают микроклизмы с гидрокортизоном ( 25-50 мг на 20-30 мл воды ). При упорном течении показано иссечение крипты по Габриэлю.
Папилит воспаление анальных сосочков. Это остатки эктоэнтодермальной перегородки и могут быть обнаружены у взрослых при пальцевом исследовании в виде одиночных или множественных небольших выростов ( иногда расположенных в 2 ряда ) по верхнему и нижнему краю белой линии Хилтона. Клинические проявления сводятся к постоянной болезненности в заднем проходе, при увеличении сосочков до 1 см присоединяется чувство инородного тела, ощущение неполного опорожнения, кровоточивость. Увеличенные сосочки удаляют по Габриэлю с одновременным иссечением соседней крипты.
Эпителиальный копчиковый ход. Этим определением именуют дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией мышц хвоста. Ход представляет собой узкую эпителиальную трубку, расположенную по средней линии в межягодичной складке, оканчивающуюся слепо в подкожной клетчатке и не связанную с крестцом или копчиком. Продукты жизнедеятельности эпителия периодически выделяются через точечные отверстия на коже. Механическая травма или закупорка первичных отверстий приводит к задержке содержимого в просвете хода и способствует возникновению воспаления. В результате разрушается стенка хода и в воспалительный процесс вовлекается жировая клетчатка. Гнойник может достичь значительной величины, прорывается через кожу, образуя наружное отверстие гнойного свища.
Если у пациента имеется небольшой не осложненный копчиковый ход, или с стадии хронического воспаления без вторичных свищей и затеков возможно оперативное лечение в условиях поликлиники. Под м/ анестезией 0,5% раствором новокаина окаймляющим разрезом иссекается полностью свищевой ход после прокрашивания 1% мителенового синего. На рану накладывают вертикальные матрацные швы, которые снимают на 8-10 день. Больной нетрудоспособен 2-3 недели.
Парапроктит воспаление околопрямокишечной клетчатки, поражает примерно 0,5% населения, встречается в 30% всех заболеваний прямой кишки. Микробы попадают параректальную клетчатку из анальных желез, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Возможен лимфогенный путь распространения инфекции. Воспаление с участием анаэробов сопровождается газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом.
Различают по локализации гнойника – подслизистый, подкожный, ишеоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.
Хронический парапроктит
или свищи прямой кишки делятся на полные, неполные, наружные и внутренние. По отношению внутреннего отверстия свища – передний, задний, боковой. По отношению к волокнам сфинктера – интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
Подслизистый парапроктит наблюдается у 2-6 % всех больных. Боли умеренные , температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяется выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при исследовании.
Послизистый гнойник вскрывают радиальным разрезом от гребешковой линии через пораженные анальные крипты до перианальной области. Края разреза , нависающие над вскрытой гнойной полостью, иссекают на всем протяжении вместе с пораженной криптой и внутренним отверстием свища, в разу промежности вводят мазевой тампон, в просвет кишки газоотводную трубку.
Второй вариант операции выполняют по Рыжих и Бобровой. Отступя от края заднепроходного отверстия на 3-4 см, над абсцессом делают полулунный разрез длиной 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд и свищевой ход рассекают. Кожу и слизистую оболочку иссекают в пределах треугольника, вершина которого находится в анальном канале , а основание является разрез на коже промежности. Иссекают слизистую оболочку с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия свища. Рану обрабатывают перекисью водорода и вводят тампон мазью Вишневского, в прямую кишку газоотводную трубку.
Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающееся форма заболевания ( до 50% всех больных парапроктитом ). Характерны острые боли, наблюдается дизурия, лихорадка с ознобами. При осмотре выявляют гиперемию, отечность, выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальпация болезненная, часто выявляет флюктуацию. При ректальном пальцевом исследовании определяют локализацию и размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала. Гнойник вскрывают полулунным разрезом, полость гнойника ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой ( операция Габриэля ).
Выпадение прямой кишки относится к полиэтиологичным заболеваниям. Прежде всего -–это сочетание тяжелой физической нагрузки как фактора повышенного внутрибрюшного давления и определенных анатомо-конституционных особенностей. Диагноз обычно не вызывает сомнений и основан на факте выпадения кишки при дефекации, физической нагрузке или перемене положения тела. По степени выпадения выделяют 3 стадии.
1 – выпадение только при дефекации; 2- выпадение при физической нагрузке ; 3- выпадение при ходьбе, нахождении в вертикальном положении.
Лечение при выпадении прямой кишки – оперативное. Для этого в поликлинике проводят курс предоперационной подготовки. Выполняют очистительные или встречные клизмы, микроклизмы с растворами антисептиков, гигиенические ванночки-обмывания. Очень важно назначить курс электростимуляции мышц тазового дна, цикл лечебной физкультуры. Можно провести курс подкожных инъекций раствора прозерина или при электрофорезе вводят витамины группы В и Е. В литературе описано около ста оперативных приемов. Наиболее эффективной признается операция по Кюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии. При этой операции повернутую вокруг оси на 180 градусов прямую кишку подшивают к надкостнице крестца. При сочетании выпадения прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют укреплением мышц тазового дна – сфинктеролеваторопластика. После выписки из стационара в поликлинике назначают повторные курсы лечения, наблюдая диспансерно больных 1- 2 года.
Анальный зуд особое патологическое состояние , проявляющееся постоянным непроходящим зудом в области заднего прохода, заставляет пациентов довольно часто обращаться к врачам поликлиники, терапевту, дерматологу, хирургу.
В качестве симптома зуд обычно возникает у больных хроническим геморроем, с анальной трещиной, с глистными инвазиями, с недостаточностью анального жома, как аллергическая реакция, грибковое поражение, как признак сахарного диабета.
Истинный (криптогенный, идиопатический, нейрогенный, эссенциальный) анальный зуд в большинстве случаев развивается на фоне явного или скрытого проктосигмоидита.
Диагностика включает в себя наружный осмотр ; отмечают изменения переанальной кожи, влажность, мацерацию, расчесы. Обязателен ректальный осмотр, ректороманоскопия, особое внимание уделяется воспалительным изменениям слизистой прямой кишки. Лабораторными исследованиями определяют уровень сахара в крови, трехкратно изучают кал на яйца глистов. Целесообразно провести дуоденальное зондирование, посеять кал на выявление дисбактериоза.
Лечение зависит от результатов исследования. Трудности возникают, когда причины зуда остаются сомнительными. Целесообразно назначить диету, ограничивающую острые , соленые продукты. 2-3 раза в день необходимо делать гигиенические обмывания со слабо-розовым раствором перманганата калия, тщательное обсушивание анальной области. Возможны гигроскопические прокладки. Назначают микроклизмы с настоем ромашки, протарголом ( 0,5% - 100-150 мл ), чередуя со следующими курсами с введением каротолина, шиповникова масла или аэрозоли « Гипозоль», « Алазоль». Дополнительно в анальный канал вводят проктоседил, ультрапрокт; перианальную кожу можно обрабатывать мазями типа « Дермазолон». Известный в литературе метод обкалывания кожи вокруг заднего прохода ) 0,2% раствором метиленового синего имеет строгие показания и должен делаться врачом проктологом, или хирургом прошедшим специализацию по проктологии.
При упорном анальном зуде, не уступающим воздействию различных физиотерапетичечских и медикаментозных средств применяют оперативное лечение. Целью операции является невротомия кожных ветвей нервов, инервирующих область заднего прохода. Существует несколько способов невротомии.
Способ Линча – проводят два параллельных разреза кожи, каждый длиной не более 1 – 1,5 см, отступя на 3 см от ануса. Наружный край раны захватывают клемой Алиса. В разрез вводят ножницы, с помощью которых кожные нервы пересекают во всех направлениях. В рану вводят дренаж на 24-48 часов, остальную часть зашивают.
Способ Болла – проводят два полуовальных разреза кожи длиной 5-6 см каждый, выпуклостью в сторону анального отверстия. Полуовальные лоскуты отсепаровывают в сторону анального отверстия. В процессе препаровки происходит пересечение кожных нервов. После операции кожу зашивают наглухо или с дренажом на одни сутки.
Способ Кантора – делают 4 разреза , каждый длиной 2см, отступя на 3-4 см от ануса: боковые, верхний и нижний – по средней линии прмежности. В каждый из разрезов вводят кончики ножниц. Направляя их в разные стороны, пересекают кожные нервы.
Наиболее распространенная операция – это операция Болла.
Анокопчиковый болевой синдром.
«Анокопчиковый болевой синдром включает» два понятия : кокцикодиния – боли в области крестца и копчика и прокталгия – боли в прямой кишке, в глубине заднего прохода. Важно отметить , что речь идет о самостоятельном проктологическом состоянии, когда исключаются все другие заболевания и травмы.
Причины анакопчикового болевого синдрома окончательно не выяснены. Предположительно речь идет о фиброзе, миозите, контрактуре мышц тазового дна, патологии крестцово-копчикового нервного сплетения, патологических рефлексах после перенесенных проктологических заболеваниях. Необходимо выполнить рентгенографию крестца, копчика, костей таза, поясничного отдела позвоночника. Необходимо исключить уретрит, простатит. Больные должны быть осмотрены урологом, гинекологом. Лечение должно проводится после консультации колопроктолога, так, как может быть скрытый опухолевый процесс и необходимость проведения комплексной физиотерапии – электрических и тепловых процедур.
Инородные тела прямой кишки.
По классификации Аминева А.М. возможны 4 варианта попадания инородных тел в прямую кишку.
инородные тела проглоченные через рот.
Инородные тела введенные через задний проход
Инородные тела, проникающие из окружающих тканей и органов ( различные травмы )
Инородные тела образующиеся по ходу кишечника ( каловые и желчные камни )
Врачу поликлиники важно оценить клиническую ситуацию в целом, руководствуясь не только прямыми указаниями пациента , но и данными объективого обследования. ( пальцевое исследование, ректороманоскопия. После удаления инородного тела важно оценить состояние слизистой. При поверхностных ссадинах назначают микроклизмы с растворами антисептиков, мази «Олазоль» , «Гипозоль». В сомнении в глубине повреждения направляют в стационар.
Доброкачественные опухоли прямой кишки или полипы не имеют самостоятельной симптоматики, за исключением случаев когда опухоли достигают значительных размеров, в этих случаях возникают тенезмы, чувство инородного тела, примесь крови, слизи.
По Федорову В.Д. принята следующая классификация полипозных поражений толстой кишки.
Одиночные полипы
Множественные полипы
Диффузный семейный полипоз толстой кишки.
Обычно выявление полипов происходит при ректороманоскопии, выполняемой по другому поводу. Обнаружение полипов в прямой и сигмовидной кишки является показанием для ретгенологического и эндоскопического исследования вышележащих отделов.
Лечение : Удаление небольших полипов, особенно на высоте до 20 см возможно через тубус ректоскопа с электрокоогуляцией ножки полипа и обязательным гистологическим исследованием. Контрольные исследования после удаления полипа проводят через каждые 3-6 месяцев. Полипы больших размеров и вышележащих отделов удаляют в колопроктологическом стационаре.
Повреждения прямой кишки.
Повреждения прямой кишки могут быть результатом ранения острыми и колющими предметами, нанесенного со стороны прямой кишки и с поверхности перианальной кожи, могут возникать во время хирургических вмещательст или эндоскопии , в родах. Из симптомов – боль, кровотечение, выхождение кала за пределы кишки. ( параректальную клетчатку или брюшную полость ). Во всех случаях необходимо ревизия при первичной хирургической обработке, ректоскопия, обзорная рентгенограмма брюшной полости, или исследование с контрастными веществами. Необходимо исследование мочеполовых органов. Такие больные подлежат госпитализации и лечению в специализированном хирургическом отделении
«Дегенеративно-воспалительные заболевания верхних