«Опухоли и опухолевидные образования кожи, подкожной клетчатки и костей»
Пиогенная гранулема.
Возникает при мелких инфицированных повреждениях кожного покрова, в устье лигатурного свища после повторных удалений мелких инородных тел.
Диагностика. Наблюдается опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, малиново-багрового цвета с кровоточащими грибовидными грануляционными разрастаниями. Необходимо дифференцировать от эпидермального плоскоклеточного язвенного типа рака. При раке край опухоли возвышенный, плотный, имеются некротические пятна, в центре образуется кратерообразное углубление.
Лечение. Проводится иссечение под местной анестезией. Скальпелем надсекается край кожи и удаляется гранулема вместе с питающей ножкой. Рана очищается от грануляций и ушивается. Возможно заживление под мазевой повязкой
Эпителиальные кисты .
Эпителиальные кисты – образования, стенки которых состоят из эпителия, эпидермиса или его придатков, а содержимое – из роговых масс с примесью жировых веществ. Различают врожденные и приобретенные эпителиальные кисты. Вторые наблюдаются чаще и возникают, когда при ранениях в глубину тканей имплантируется кусочек кожи.
Диагностика. Возникает округлое образование, чаще на ладонной поверхности кисти, безболезненное, не спаянное с кожей и не воспаляется. Содержимое кисты состоит из распавшихся клеток, секрета, секрета сальной железы и серозной жидкости.
Лечение. Проводится иссечение под местной анестезией, рана ушивается наглухо.
Дермоидные кисты.
Дермоидные кисты наблюдаются реже эпителиальных, могут располагаться на любом участке тела.
Диагностика. Образование разрастается медленно, поражаются все ткани, включая близко прилежащую кость. Периодические обострения, как при воспалительном процессе, дают повод к ошибочному диагнозу.
Лечение оперативное, удаляется киста с иссечением прилегающих мягких тканей.
Кожный рог.
Кожный рог – разновидность бородавки с выраженным кератозом, чаще наблюдается в старческом возрасте.
Лечение оперативное. Проводится иссечение с закрытием дефекта местными тканями или кожной пластикой.
Атеромы.
Наблюдаются на кисти, туловище, голове- везде, где имеются сальные железы. Это ретенционная киста сальной железы, расположенная в толще самой кожи. Атеромы образуются в результате закупорки сальной железы. Атеромы чаще всего встречаются на волосистой части головы, на лице спине. Иногда атеромы бывают множественными.
Диагностика. Опухоли обычно имеют округлую форму, упругоплотную консистенцию. При пальпации малоболезненные, малосмещаемые, спаяны с кожей. При присоединении инфекции кожа над образованием краснеет, размеры опухоли увеличиваются, пальпация становится болезненной, появляется флюктуация и истончение эпидермиса. Под влиянием покоя и тепла воспалительный процесс иногда затихает и все возвращается к обычному состоянию атеромы. Иногда нагноившаяся атерома самостоятельно вскрывается. Из нее выделяется содержимое, и постепенно воспалительный процесс затихает. Свищ закрывается ,и на месте бывшего воспаления снова формируется атерома.
Лечение оперативное, проводится иссечение под местной инфильтрационной анестезией делают очень осторожный разрез кожи над атеромой, чтобы проникнуть до стенки кисты. Затем атерому постепенно высепаровывают зондом или ножницами и удаляют целиком без вскрытия. Если при выделении атеромы будет разорвана ее капсула, нужно удалить содержимое не только атеромы, но и ее стенки, иначе может наступить рецидив.
Если поверхность атеромы очень истончена – сращена с кожей, можно этот участок обойти двумя встречными полулунными разрезами , с наложением швов. При воспаленной атероме в стадии нагноения делают разрез для опорожнения полости. Радикальное удаление производить не следует.
Липома.
Опухоли жировой ткани составляют 7,8%. Опухоль доброкачественная. Жировые клетки липомы отличаются от нормальной жировой ткани увеличенными размерами, неравномерной величиной долек и наличием тонкой капсулы.
Диагностика. Пальпаторно определяется безболезненное, мягкоэластическое образование, не спаяно с кожей, легко смещается. При длительном росте может перерождаться в липосаркому. При этом в толще опухоли появляются утолшения, бугристые уплотнения. При локализации липомы в проекции нерва пальпация болезненна.
Лечение оперативное. Под местным обезболиванием проводится вылущивание опухоли вместе с капсулой. Вылущивание осуществляется зажимом, при больших опухолях – пальцем. Фасциальные перемычки и сращения рассекаются ножницами. При иссечении больших опухолей образуются достаточно большие полости, которые обязательно следует дренировать и накладывать давящую повязку. Если не удается пришить кожный покров ко дну раны, то в некоторых случаях целесообразно большой крутой иглой накладывать П- образные швы по краю полости, создать над полость валик из салфеток и придавить его завязыванием ниток над салфетками. Таким образом, создается дозированная умеренная компрессия. Придавливающие швы удаляются через 7 дней.
Ганглий.
Ганглий – наиболее часто встречающееся опухолевидное образование кисти. Локализуется в 70 % случаев на тыльной , в 22 % - ладонной поверхности кистевого сустава, в 8 % - по ходу сухожилий сгибателей кисти. Часто употребляется термин «гигрома», особенно при локализации в области коленного сустава. Разновидностью гигромы является киста Беккера , локализующаяся в подколенной ямке. Считается , что ганглий – это образование , возникающее в результате коллоидного перерождения соединительной ткани с мукоидной дегенерацией самих синовиальных сумок суставов и сухожилий.
Диагностика. Кистозное образование округлой или неправильной многоячеистой структуры. При пальпации может быть эластичной , твердой или мягкой консистенции. Ганглий спаян с подлежащими тканями, кожные покровы над ним остаются подвижными умеренно растянуты. Стенки кисты состоит из плотной, иногда многослойной, соединительной ткани. Основание плотно спаяно с капсулой или сухожильным влагалищем, часто сообщается с последующими.
Лечение ганглия ( гигромы ) проводилось различными методами. Применяют до сих пор механическое раздавливание, подкожное рассечение, отсасывание с введением различных веществ, длительное дренирование, вскрытие и ушивание через все слои. Однако , по мнению большинства специалистов эти методы в 80-90 % случаев дают рецидивы. Наиболее эффективно полное иссечение образования.
Под местной анестезией проводят овальный разрез из которого послойно тупо , частично остро , выделяют ганглий до его основания. Ганглий иссекают. Если имеется дефект в капсуле , то его тщательно ушивают. Для более тщательного иссечения можно пользоваться прокрашиванием ганглия. Для этого его пунктируют, отсасывают содержимое и вводят 0,5 мл спиртового раствора бриллиантовой зелени.
Гигантома. Чаще развивается в области пальцев кисти, связана с сухожильными влагалищами сгибателей.
Диагностика. Вначале возникает единичный плотный узел, который в дальнейшем медленно растет, распространяясь по ходу сухожилия, и переходит на тыл пальца. Появляется плотная бугристость, которая охватывает весь палец. Может возникать сдавление нервов. После незначительной травмы часто начинает расти интенсивно. Склонна к рецидивированию после удаления. Возможно злокачественное перерождение.
Лечение оперативное и как можно раньше. Необходимо тщательно иссекать опухоль. При больших размерах и сдавлении пальцевых нервов, лучше направлять в специализированное отделение.
Гломангиома.
Синонимы : ангионеврома, гломусная опухоль, опухоль Барре- Массона. Наблюдается редко, еще реже своевременно диагностируется. Гломусные опухоли располагаются в сетчатом слое дермы, в подногтевом пространстве, реже в слизистых оболочках, мышцах и костях.
Диагностика. Клинически проявляется с возникновения болей в сегменте, часто в пальце. В момент прикосновения возникает боль, как удар током, боль далеко иррадиирует. Осторожно надавливая пуговчатым зондом , можно выявить наиболее болезненную точку, которая соответствует локализации опухоли. По мере роста определяется сама опухоль. При локализации под ногтем вначале появляется резко болезненное голубоватое пятно, затем растущая опухоль начинает приподнимать ногтевую пластинку.
Лечение только оперативное. При локализации опухоли в мягких тканях проводится иссечение, при ногтевой локализации для удаления опухоли частично удаляется ногтевая пластинка.
Фибромы кожи.
Фибромы кожи встречаются в виде небольших одиночных образований на разных участках кожи. Они безболезненны, имеют ясно очерченные края, медленный рост. Лечение- оперативное.
Фиброматоз кожи. Системное заболевание, при котором на коже постепенно развивается множество фиброзных образований разных размеров – от точечных до имеющих 1 см в диаметре. Кожа над ними часто бывает пигментирована. При ощупывании эти образования имеют разную консистенцию – от мягкой до очень плотной. При гистологическом исследовании видно, что они содержат, кроме основной соединительной ткани нервные волокна, а иногда жировую ткань ( болезнь Реклингаузена ). В последнем случае они могут достигать больших размеров и причинять большие неудобства, но болей не вызывают. При болезни Реклигаузена наблюдается разрастание (элефантиаз) внутренних органов ( червеобразного отростка, кишок ) Особенно разнообразны изменения костей : встречаются деформации, остеопороз, патологические переломы. Иногда отмечается изменение психики.
Лечение. В амбулаторных условиях можно удалить небольшие фиброматозные узлы, которые причиняют больному неудобства.
Ангиомы.
Ангиомы бывают одиночными и множественными. Большей частью они располагаются поверхностно. Ангиомы отмечаются с самого рождения, поэтому их называют родимыми пятнами. Растут они медленно, при надавливании бледнеют, не метастазируют, чем отличаются от пигментной опухоли меланомы. Встречаются в разных частях тела.
Лечение. Небольшие одиночные простые ангиомы можно удалить в условиях амбулатории. Операция должна выполнятся радикально ввиду опасности злокачественного перерождения. Очень маленькие ангиомы можно удалить электрокоогуляцией и криотерапией. При расположении ангиом на слизистых оболочках и на границе между кожей и слизистой оболочкой хорошие результаты дают инъекции 66-70 % спирта. Вводят 0,3-0,5 мл спирта в край ангиомы. Момент инъекции болезнен. На месте инъекции появляется асептическое воспаление, которое через несколько дней затихает. Следующую инъекцию делают через 6-7 дней в другой край ангиомы. Кавернозные ветвистые ангиомы оперируют в стационаре.
Папиллома.
Это опухоль, состоящая из соединительной ткани, покрытой многослойным эпителием. Медленно растущая опухоль на широком или длинном основании. Папилломы чаще всего бывают в виде бородавок, кожных рогов, кондилом. Папилломы внутренних органов ( гортани, мочевого пузыря, кишечника) могут давать кровотечения.
Опухоли костей :
Гистологическая классификация первичных опухолей и опухолеподобных поражений. ВОЗ.
Костеобразующие опухоли.
А. Доброкачественные :
остеома
остеоид-остеома и остеобластома.
Б. Злокачественные:
остеогенная саркома
юкстокортикальная саркома
Хрящеобразующие опухоли.
А. Доброкачественные :
Хондрома
Хондробластома
Остеохондрома
Хондромиксоидная фиброма.
Б. Злокачественные :
Хондросаркома
Юкстароктикальная хондросаркома
Мезенхимальная хондросаркома.
Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома. )
Костно-мозговые опухоли :
Саркома Юинга
Ретикулосаркома кости
Лимфосаркома кости
Миелома
5 Сосудистые опухоли.
А. Доброкачественные :
Гемангиома
Лимфангиома
Гломусная опухоль
Б. Промежуточные :
Гемангггиоэндотелиома
Гемангиоперицитома
Б. Злокачественные :
Ангиосаркома
Другие соединительно-тканные опухоли.
А. Доброкачественные :
Десмопластическая фиброма
Липома
Б. Злокачественные :
Фибросаркома
Липосаркома
Злокачественнная мезенхиома
Недефференцированная саркома
Прочие опухоли
Хордома
«Адамантиома» длинных костей
Неврилимома ( шванома, невринома )
Нейрофиброма
Опухолевидные поражения
Солитарная костная киста
Аневризмальная костная киста
Юкстаартикулярная костная киста
Метафизарный костный дефект
Эозинофильная гранулема
Фиброзная дисплазия
«Оссифицирующий миозит»
«Коричневая опухоль» Гиперпаратиреоидизма.
Остеома- доброкачественная опухоль, происходит из остеобластов. В морфологическом строении повторяет нормальную компактную и губчатую ткань. В зависимости от преобладания составных элементов различают компактную, губчатую и смешанные остеому.
Диагностика. Остеомы длинных трубчатых костей растут, как правило медленно, экзофитно в метадиафизарных и метафизарных отделах кости. Остеомы костей черепа могут вызвать головную боль.
Лечение – оперативное. Долотом удаляется опухоль вместе с кортикальной пластинкой. Возможен рецидив, злокачественного перерождения обычно не наблюдается.
Остеоидная остеома. Большинство авторов относят это заболевание к первичным доброкачественным опухолям костей. Однако ряд исследователей считают остеоид-остеому воспалительным процессом.
Остеоидная остеома составляет около 10% все доброкачественных опухолей костей. У мужчин чаще в 4-5 раз и в основном у детей и молодых людей до 25 лет. Преимущественно поражаются диафизарные отделы большеберцовой, бедренной, плечевой костей.
Диагностика. Характерны сильные боли в очаге. Характерный симптом- временное улучшение после приема нестероидных препаратов, особенно аспирина. Рентгенологически определяется нечетко очерченный дефект округлой формы. В субпериостальном и кортикальном расположении пораженная кость ассиметрично утолшается.
Лечение только оперативное.
Остеогенная саркома – одна из наиболее часто встречающихся форм первичных злокачественных опухолей костей, составляет до 80 % всех злокачественных опухолей костей. В 88 % случаев локализуется в области метафиза, т.е. в зоне роста кости.
При быстро текущей форме легочные метастазы могут быть обнаружены одновременно с первичной опухолью. Одним из наиболее патогомоничных признаков остеогенной саркомы принято считать наличие своеобразных остеофитов, возникающих на границе наружного дефекта компактного слоя кости- так называемый козырек или треугольник Кодмана. Другой характерный симптом – наличие спикул. Последние представлены на рентгенограмме тонкими игольчатыми обызвествлениями расположенными перпендикулярно по отношению к оси кости. При малейшем подозрении на остеогенную саркому проводится пункционная биопсия с цитологическим и гистологическим исследованием. Больные должны быть направлены в специализированные центры.
Параостальная саркома –составляет около 4 % остеосарком. В 80 % случаев локализуется в зоне коленного сустава, при этом 65 %- в дистальном отделе бедренной кости.
Лечение –раннее радикальное оперативное лечение позволяет достичь излечения 80-90 % больных.
Опухоль Юинга- в 10-16 % общего количества злокачественных опухолей костей. Чаще болеют мужчины молодого возраста. Локализация –зона метафиза длинных трубчатых костей.
Лечение- полихимиотерапия и оперативное лечение.
«Адамантинома» длинных костей – доказана гистогенетическая связь с эпителием. 90 % опухолей локализуются в большеберцовой кости.
Лечение- ранняя операция.
Хордома. Редкая злокачественная опухоль, развивается из остатков примитивной нотохондры, может возникнуть из элементов пульпозного ядра. Локализуется в концевых отделах позвоночника.
Лечение- ранняя операция.
Ангиосаркома –кроме явно злокачественной опухоли- ангиосаркомы в кости наблюдаются гемангиоэндотелиомы и геангиоперицитомы- новообразования не дающие метастазов.
Лечение –полихимиотерапия, ранняя операция.
Хондросаркома. Различают первичные и вторичные хондросаркомы развивающиееся из доброкачественных хрящевых опухолей. Рентгенологически – очаг деструкции с со склеротической каемкой. Кость в месте растущей опухоли вздута и веретенообразно деформирована.
Лечение – ранняя радикальная операция.
Гигантоклеточная опухоль. Занимает особое место среди новообразований костей. По данным авторов составляет от 12-25 % опухолевых поражений скелета. В отечественной литературе чаще употребляется термин –остеобластокластома.
По классификации В.Я. Шлапобергского (1960 г) различают :
Доброкачественная форма :
А) с более спокойным течением
Б) с агрессивным течением
Рецидивная форма
Злокачественная форма:
А) Первично-злокачественная
Б) Вторично-злокачественная
Рентгенологически устанавливается очаг деструкции с ячеисто-трабекулярной структурой с умеренно выраженным склеротическим ободком.
Лечение –преимущественно хирургическое.