Задача 1

Больная 14 лет, жалобы на приступы, которые сама описать не может, предчувствует их приближение, испытывая ощущение "уже виденного" или "что-то надвигается нехорошее". Картина приступа: при полном или частично утраченном сознании возникает психомоторное возбуждение ( мнет, ломает или рвет находящиеся в руках предметы, теребит, перебирает одежду, мечется, кого-то ловит, хватает, причмокивает), часто во время приступа произносит "конешно-внешно", перекладывает с одного места на дру­гое предметы, на вопросы не отвечает или отвечает не по существу. Припадки - с 14 лет, с частотой 1-2 раза в день, в основном утром.

Перинатальный анамнез не отягощен. Росла и развивалась нормально. Заканчивает среднюю школу, успеваемость хорошая. Со стороны внутренних органов патологии не отмечается. Внимание устойчивое, мышление последовательное. По характеру сенситивна ипохондрична, конфликтна, истерична. Неврологически: отклонений не найдено. Глазное дно и поля зрения - в норме. ЭЭГ- пароксизмальные изменения в правой височной области.

Поставьте диагноз. Составьте план обследования и лечения.

Задача 2

Больная 17 лет, родилась от здоровых родителей, в срок, развивалась без отклонений. В 4 мес перенесла коклюш, с 4 лет - частые ангины с высокой температурой. Припадки с 6 лет: перестает говорить, устремляет взор в одну точку, начинает моргать глазами, слегка закатывая их, иногда чуть наклоняется вперед. Длительность приступа 2-7 секунд; больная быстро приходит в себя, продолжая начатое занятие. Частота приступов 20-40 в сутки.

Неврологически - отклонений от нормы не обнаружено. Больная психически сохранна, с нормальным интеллектом, впечатлительная, застенчивая, общительная.

ЭЭГ - на фоне некоторого снижения и замедления электрической активности с наличием невысоких острых волн регистрировались пароксизмально возникавшие генерализованные медленные волны эпилептоидного характера.

Поставьте диагноз. Составьте план обследования, лечения.

Учебная литература для студентов:

Основная литература к теме:

1. Неврология и нейрохирургия: учебник Медицина, 2000-524с.

2.Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / под ред. Е.И.Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б.Гехт. — М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. —368 с.

Дополнительная литература к теме

1. Цементис С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии: Пер. с англ.; Под ред. Е.И.Гусева. — М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. —368 с.

Практическое занятие № 9.

Методическая разработка к практичесКим занятИям по неврологии для студентов лечебного факультета

Тема: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

( часть1).

Цель занятия:

Обеспечить усвоение основ знаний по диагностике и лечения мононейропатий и плексопатий.

Содержание занятия:

Теоретическая часть.

Строение периферического нерва. Механизм проведения импульса и поддержания трофики нервного волокна. Патофизиологические изменения при нейропатиях в зависимости от этиологического фактора. Основные клинические проявления невропатий ( лучевой, локтевой, срединной ). Синдром запястного канала. Этиопатогенеэ и клиника плечевых плексопатий (верхней, нижней, тотальной). Этиопатогенез и клиника невропатии лицевого нерва. Этиология и клиническая картина невралгии тройничного нерва.

Практические навыки:

1.Уметь составить план обследования больного с клиникой поражения периферической нервной системы.

2.Уметь интерпретировать чувствительные расстройства при невропа­тиях с целью постановки топического диагноза.

3.Уметь применять тесты для выявления двигательных расстройств при мононейропатиях.

4.Уметь проверить симптом Тинела и менжетный тест.

5. Уметь определить болезненность точки выхода тройничного нерва.

6. Уметь проверять симптом дрожания век.

7. Уметь проверить функцию мимической мускулатуры.

8. Уметь назначить лечение в зависимости от вида и стадии невропатии.

Контрольные вопросы:

1.Какая из оболочек перефирического нерва является как бы про­должением мягкой мозговой оболочки спинного мозга?

2. Каково строение периферического нерва?

3. Какие патофизиологические изменения наблюдаются при нейропатиях в зависимости от этиологического фактора?

4. Каковы этиопатогенез и клиника мононевропатий ( лучевой, локтевой, средний, малоберцовый нервы)?

5. Каков этиопатогенез и клиника плечевых плексопатий ( верхней, нижней, тотальной)?.

6. Этиопатогенез и клиническая картина невралгии тройничного нерва.

7. Этиопатогенез и клиника невропатии лицевого нерва.

8. Сколько времени потребует регенерация лицевого, лучевого, малоберцового нервов при повреждении их в типичных зонах?

9. Почему дегенерация происходит в дистальном от места повреждения участке волокна?

10. Приведите основные дифференциально-диагностические критерии мононейропатий, плексопатий, радикулопатий.

11.Почему нейропатия лицевого нерва является единственной туннельной нейропатией, развивающейся остро?. В чем роль переохлаждения, инфекций?

12. Какие ургентные терапевтические мероприятия необходимы при туннельных нейропатиях лицевого нерва?

13. Чем принципиально отличается лечение острой невропатии лицевого нерва от « субботнего паралича» лучевого нерва?

14. Какая терапия необходима для предупреждения образования и рассасывания соединительно-тканных рубцов в зоне повреждения нерва?

15. Какие лечебные мероприяния специфически ускорят регенерацию, ремиелизацию волокон нерва?

16. Основные направления восстановительной терапии нейропатий.

17. Показания и сроки хирургического лечения нейропатий.

Перечень вопросов и заданий для самостоятельной работы

Задания первого уровня:

1. Укажите, какой симптом характерен для поражения локтевого нерва?

1). «Когтистая лапа», 2). «Обезьянья лапа», 3). «Свисающая кисть»

2. Укажите, какой симптом характерен для поражения срединного нерва?

1). «Когтистая лапа», 2). «Обезьянья лапа», 3). «Свисающая кисть»

3.Наиболее эффективным средством при лечении невралгии тройничного нерва является использование:

А) кортикостероиды

Б) антиконвульсанты

В) анальгетики

Г)сосудорасширяющие

4.«Висячая кисть», полусогнутые пальцы,, невозможность разгибания кисти и отведения большого пальца, нарушение чувствительности на наружной поверхности предплечья и тыльной поверхности 1-2-3 пальцев кисти , небольшая отечность кисти наблюдаются при поражении:

А. локтевого, Б. лучевого,В. Подкрыльцового, Г. срединного

5. К основным диагностическим критериям невралгии тройничного нерва относятся жалобы на:

А) длительные боли в области угла глаза, орбиты, которые сопровождаются снижением остроты зрения

Б) короткие длительностью секунды приступы очень сильной боли, которые провоцируются едой, легким прикосновением к лицу, разговором

В) постоянные ноющие боли в половине лица

Г) приступообразные боли в области глаза, зубов, челюсти сопровождающиеся слезотечением

6. Для поражения лучевого нерва является характерным признаком:

1. «Когтистая лапа»

2. « Обезьянья лапа»

3. «Свисающая кисть»

4. Писчий спазм

7.Седалищный нерв составляют волокна следующих корешков:

а) С1-С2

б Л5-С3

в) С2-С3

г) Л5-С5

8.Каузалгия наиболее часто возникает при поражении следующих нервов:

срединного и ( ) Ответ большеберцового

9. Укажите, какие мышцы не иннервируются локтевым нервом?

1). Абдуктор мизинца, 2). Аддуктор мизинца, 3). Межкостные мышцы кисти

10. Укажите, какие мышцы не иннервируются лучевым нервом?

1). Плечелучевая, 2). Супинатор, 3). Круглый пронатор, 4). Трехглавая мышца плеча

11. Укажите, какая мышца иннервируются срединным нервом?

1). Круглый прнатор, 2). Супинатор, 3). Плечелучевая, 4). Трехглавая мышца плеча

12. Укажите, какие мышцы не иннервируются малоберцовым нервом?

1). Длинный разгибатель большого пальца, 2). Передняя большеберцовая, 3). Икроножная

13. Укажите, при поражении какого нерва становится невозможным охватить большим и указательным пальцами горлышко бутылки?

1). Срединный, 2). Лучевой, 3). Локтевой

14. Укажите, какой из перечисленных нервов не участвует в отведении большого пальца?

1). Срединный, 2). Лучевой, 3). Локтевой

15. Укажите, из каких спинальных нервов образуется плечевое сплетение?

1). С3 - С6, 2). С5 – Т1, 3). С4 – С8

16. Укажите, какой из перечисленных симптомов не характерен для повреждения верхнего первичного ствола плечевого сплетения?

1). Нарушение чувствительности на наружной поврехности плеча, 2). Угнетение биципитального рефлекса, 3). Нарушение чувстивтельности на медиальной поверхности плеча и предплечья, 4). Ограничение отведения плеча

17. Укажите, какой из перечисленных симптомов не характерен для повреждения нижнего первичного ствола плечевого сплетения?

1). Нарушение чувстивтельности на медиальной поверхности плеча и предплечья, 2). Положительный синдром Горнера, 3). Нарушение чувствительности на наружной поврехности плеча, 4). Поражение межкостных и червеобразных мышц кисти

18. Укажите, при поражении какого из указанных нервов выпадают ахиллов и подошвенный рефлексы?

1). Большеберцовый, 2). Малоберцовый, 3). Бедренный

19. Укажите, при поражении какого из указанных нервов формируется «пяточная стопа»?

1). Большеберцовый, 2). Малоберцовый, 3). Бедренный

20. Укажите, компрессия какого из указанных нервов происходит по типу тунельного синдрома в области аркады Фрозе?

1).Срединный, 2). Лучевой, 3). Локтевой

Ситуационные задачи:

Задача 1.

У больного затруднены сгибательные движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев кисти, пронация предплечья. Ладонь уплощена вследствие гипотро­фии возвышения 1-го пальца. Определяется гипестезия на ладонной поверхности 1-го, 2-го, 3-го пальцев и медиальной половине 4-го пальца, а также тыле концевых фаланг названных пальцев. Больного беспокоит боль в зоне чувствительных расстройств, наблюдается гиперемия и сухость кожи, ломкость, ногтей. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.

Задача 2.

У больной затруднено отведение кисти в локтевую сторону, затруднено сгибание 4-го и 5-го пальцев, приведение большого пальца. Отмечается гипотрофия межкостных промежутков, уплощение возвышения 5-го пальца, гипестезия на 5-м и латеральной половине 4-го пальцев. В зоне чувствительных расстройств отмечается гиперемия и сухость кожи, ломкость ногтей. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.

Задача 3.

У больной затруднено отведение кисти в локтевую сторону. Отсутствуют разгибательные движения кисти и пальцев, затруднено отведение большого пальца. Отмечается анестезия на дорсальной поверхности плеча, предплечья, тыльной поверхности кисти, большого и указательного пальцев. Отсутствует трицепитальный рефлекс, снижен карпорадиальный рефлекс. Объяснить имеющиеся симптомы и указать лока­лизацию поражения.

Задача 4.

У больного имеются жалобы на упорные боли в шейной области и области правого плеча, которые усиливаются при движении, кашле, чихании. При осмотре: движения в правом плечевом суставе отсутствуют, имеется выраженная атрофия мышц плечевого пояса и дельтовидной мышцы спра­ва. Чувствительность нарушена на надплечье, на­ружной поверхности плеча и предплечья. Отмеча­ется снижение сухожильных рефлексов на правой руке, особенно с двуглавой мышцы, а также резко выраженная болезненность при пальпации правой надключичной области. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.

Задача 5.

Больной жалуется на боли и слабость в правой руке, больше выраженную в кисти. Осмотр показал: движения в плечевом суставе сохранены, имеется атрофия мышц правой кисти и частично предплечья, отсутствие сухожильных рефлексов с шиловидного отростка и трехглавой мышцы справа, болезненность при пальпации правой подключичной области, нарушение всех видов чувствительности на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча с той же стороны. Кожа на пальцах и ладонной поверхности кисти истончена, имеет бледную окраску. Кроме того, у больного имеется сужение правой глазной щели, сужение правого зрачка и западение правого глазного яблока. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.

Учебная литература для студентов:

Основная литература к теме

1Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Пропедевтика клинической неврологии: Учебник для студентов мед.вузов. - СПб.: Политехника, 2004.—322 с.

2.Триумфов Б.А. Топическая диагностика за­болеваний нервной системы. — М., 1996.

3.Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Не­врология и нейрохирургия. — М.: Медицина. 1999.

Дополнительная литература к теме

Клиническая диагностика в неврологии: руководство для врачей/ М.М.Одинак, Д.Е. Дыскин. —СПб.: СпецЛит, 2007.—528 с.

Цементис С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии: Пер. с англ.; Под ред. Е.И.Гусева. — М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. —368 с.

Занятие № 10.