Задача № 13.Ф

Больной П., 49 лет, отмечает нерезкие сжимающие боли за грудиной длящиеся несколько минут, возникающие при большом физическом напряжении, быстром подъеме на лестницу до 5 этажа, прекращающиеся при остановке. Приступы появились около года назад, вначале были редкими, до одного раза в неделю. На протяжении последнего месяца приступы стали возникать при ходьбе в нормальном темпе на расстояние 1-2 кварталов ежедневно. Для купирования их требовался прием нитроглицерина. С трудом поднимался по лестнице на один этаж. Обратился к врачу, снята ЭКГ в момент приступа, отмечено появление отрицательного зубца Т в отведениях II-III-avF, V_5-6, чего не было на предыдущих ЭКГ. Вне приступа ЭКГ нормальная.

При клиническом исследовании отмечено лишь небольшое расширение границ сердца влево, глухость тонов сердца. АД 140/80 мм рт.ст. Ритм сердца правильный, 100 в минуту.

1. Оцените болевой синдром.

2. Каково течение заболевания.

3. Динамика функционального класса заболевания.

4. Клинический диагноз.

5. План обследования и лечения.

ОТВЕТ

1. Боли ишемического типа.

2. Стабильное течение стенокардии напряжения на протяжении последнего месяца сменилось нестабильным (прогрессирующая стенокардия)

3. Была стенокардия I ФК стала III ФК.

4. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III ФК, нестабильное прогрессирующее течение.

5. Направить в кардиологическое отделение, провести мониторинг ЭКГ и АД, исследовать кровь на СОЭ, лейкоцитоз, активность КФК, общ. ХС, ХС ЛПВП, ТГ, фибриноген, АЧТВ, тромбоциты. В лечении использовать нитраты (нитроглицерин в\в, нитронг), гепарин аспирин, бетаадреноблокаторы. Если стабилизация не наступит, показана КАГ и возможна баллонная ангиопластика. При гиперлипидемии - гипохолестеринемическая диета, гиполипидемические средства (никотиновая кислота, статины).

Задача № 14.Ф

Больной Т., 52 лет, инженер-строитель, поступил в клинику 28.09.97 в 6.40 с жалобами на очень сильные боли за грудиной, распространяющиеся на всю переднюю грудную стенку, иррадиирующие в шею, в обе руки, сопровождающиеся холодным потом, резкой слабостью. Боли не проходят от нитроглицерина, длятся около часа. Впервые боли за грудиной появились около месяца назад, отмечались только по утрам, при ходьбе на работу, проходили при замедлении шага. По совету жены стал принимать валидол, без особого эффекта, затем нитроглицерин с эффектом. К врачу не обращался. 26.09 дома после обеда, во время курения возник приступ болей в покое, длился около 20 минут, прошел от приема нитроглицерина. 27.09 боли в покое повторялись трижды, 28.09 ночью возникли очень интенсивные боли, в связи с чем была вызвана скорая помощь, доставившая пациента в больницу. Состояние больного средней тяжести. Цианоз губ. АД 160/100 мм рт.ст. Пульс 96 в минуту с частыми экстрасистолами, удовлетворительного наполнения. Границы сердца увеличены влево на 1 см. Тоны чистые, шумов нет. В легких дыхание везикулярное. Печень не прощупывается. Температура тела 36,1⁰. Лейкоцитоз 11 000, СОЭ 10 мм/час, КФК (через 2 часа после приступа) 800 ед/л.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Оцените ЭКГ и данные лабораторных исследований.

3. Что лежит в основе патогенеза инфаркта миокарда?

4. Какова оптимальная лечебная тактика в данном случае?

5. Какие осложнения можно ожидать у больного?

ОТВЕТ

1. Острый инфаркт миокарда, клинический ангинозный вариант, острая стадия.

2. На ЭКГ: монофазная кривая, дискордантное смещение ST, снижение R, патологический Q. В анализе крови - лейкоцитоз, повышение активности КФК.

3. Коронаротромбоз, коронароспазм, набухание атеросклеротической бляшки в результате кровоизлияния в нее, недостаточность коронарного кровотока вследствие повышения потребности миокарда в кислороде.

4. Купирование болевого синдрома методом нейролептаналгезии, восстановление коронарного кровотока путем селективного или системного тромболизиса, баллонной ангиопластики; ограничение размеров ИМ (нитраты, бетаадреноблокаторы), предупреждение осложнений.

5. Наличие частой экстрасистолии может быть предвестником фибрилляции желудочков, поэтому необходимо назначение лидокаина или кордарона на фоне базальной терапии калийполяризующей смеси.