Клинические проявления /f60/ Специфические расстройства личности

Специфическое расстройство личности - это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства вряд ли адекватен до 16-17-летнего возраста. Общие диагностические указания, приложимые ко всем личностным расстройствам, представлены ниже; дополнительные описания приведены для каждого из подтипов.

Диагностические указания:

Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям:

а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям; в разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных норм;

б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;

д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;

е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

В разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных норм. Для диагностики большей части подтипов, перечисленных ниже, полным основанием служит обычно наличие по крайней мере трех перечисленных характерологических признаков или особенностей поведения.

Следует отметить:

Причиной обращения к психиатру или госпитализации при расстройствах личности чаще всего являются состояния декомпенсации (реакции), то есть кратковременные обострения психопатической симптоматики, или развития с длительным усилением присущих данной личности патохарактерологических черт, приводящих к выраженным нарушениям социальной адаптации.

Для кодирования состояний декомпенсации (реакции) и развития личности следует использовать пятый знак (в подрубрике F60.3х - шестой знак):

F60.х1 - компенсированное состояние;

F60.х2 - состояние декомпенсации (психопатическая реакция);

F60.х3 - развитие личности;

F60.х9 - неуточненное состояние.

F60.0х Параноидное (параноическое) расстройство личности/ Паранойяльная психопатия

Расстройство характеризуется постоянной подозрительностью и недоверием к людям в целом, стойкой тенденцией к искажению пережитого, когда нейтральное или дружественное отношение других неверно истолковывается как враждебное и пренебрежительное. При этом пациенты убеждены в собственной объективности и рациональности. Для таких личностей характерна чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; склонность к постоянному недовольству кем-то, то есть к отказу прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока; воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации; возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера; тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет; охваченность несущественными "законспирированными" толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире. Их аффективный репертуар ограничен, им не хватает юмора, душевной теплоты, часто кажутся неэмоциональными. Затруднительные ситуации легко приводят их к умышленной враждебности; некоторые реагируют беспомощностью и уступчивостью, но большинство готово к борьбе и агрессии. Самым характерным свойством параноиков является их склонность к образованию так называемых сверхценных идей, во власти которых они потом и оказываются; эти идеи заполняют психику параноика и оказывают доминирующее влияние на все его поведение. Самой важной такой сверхценной идеей параноика обычно является мысль об особом значении его собственной личности. Соответственно поэтому основными чертами психики людей с параноическим характером являются очень большой эгоизм, постоянное самодовольство и чрезмерное самомнение. Это люди крайне узкие и односторонние: вся окружающая действительность имеет для них значение и интерес лишь постольку, поскольку она касается их личности; все, что не имеет близкого, интимного отношения к его "я", кажется параноику мало заслуживающим внимания, мало интересным. Всех людей, с которыми ему приходится входить в соприкосновение, он оценивает исключительно по тому отношению, которое они обнаруживают к  его  деятельности, к его словам.

Видя причину своих несчастий в тех или других определенных личностях, параноик считает необходимым, считает долгом своей совести - мстить; он злопамятен, не прощает, не забывает ни одной мелочи. Паранойяльные психопаты отличаются способностью к чрезвычайному и длительному волевому напряжению, они упрямы, настойчивы и сосредоточены в своей деятельности; если параноик приходит к какому-нибудь решению, то он ни перед чем не останавливается для того, чтобы привести его в исполнение; жестокость подчас принятого решения не смущает его, на него не действуют ни просьба его ближних, ни даже угрозы власть имеющих, да к тому же, будучи убежден в своей правоте, параноик никогда и не спрашивает советов, не поддается убеждению и не слушает возражений. В борьбе за свои воображаемые права параноик часто проявляет большую находчивость: очень умело отыскивает он себе сторонников, убеждает всех в своей правоте, бескорыстности, справедливости и иной раз, даже вопреки здравому смыслу, выходит победителем из явно безнадежного столкновения, именно благодаря своему упорству и мелочности. Но и потерпев поражение, он не отчаивается, не унывает, не сознает, что он не прав, наоборот, из неудач он черпает силы для дальнейшей борьбы. Надо добавить, что, пока параноик не пришел в стадию открытой вражды с окружающими, он может быть очень полезным работником; на избранном им узком поприще деятельности он будет работать со свойственным ему упорством, систематичностью, аккуратностью и педантизмом, не отвлекаясь никакими посторонними соображениями и интересами.

В параноидное расстройство личности включаются:

- фанатичное расстройство;

- фанатичная личность;

- экспансивно-параноидное расстройство;

- экспансивно-параноидная личность;

- сенситивно-параноидное расстройство;

- сенситивно-параноидная личность;

- параноидная личность;

- параноидное расстройство личности;

- параноическая личность;

- обидчиво-параноидная личность;

- кверулянтное расстройство личности.

Особого внимания заслуживают два варианта расстройств: фанатичное и кверулянтное расстройство личности.

Фанатики. Этим термином обозначаются люди, с исключительной страстностью посвящающие всю свою жизнь служению одному делу, одной идее, служению, совершенно не оставляющему в их личности мест ни для каких других интересов. Их интересы могут относиться к разным областям жизни: к политике, мировоззренческо-религиозной области (сектантство) или к области здравоохранения (вегетарианцы, противники прививок). Центр тяжести их интересов лежит не в самих идеях, а в претворении их в жизнь - результат того, что деятельность интеллекта чаще всего отступает у них на второй план по сравнению с движимой глубоким, неистощимым аффектом волей. Будучи большей частью лишенными грубой корысти и такого неприкрытого и всепоглощающего эгоизма, как у параноиков, фанатики, однако, редко оказываются способными проявлять душевную теплоту по отношению к отдельным людям. Последние обыкновенно являются для них лишь орудием, при помощи которого они стремятся достигнуть поставленных целей. Поэтому в личных отношениях они чаще всего или безразлично холодны, или требовательно строги. Человеческое горе их не трогает, и бездушная жестокость составляет нередко их свойство. Главная сила фанатиков заключается в их несокрушимой воле, которая помогает им без колебания проводить то, что они считают нужным. К голосу убеждения они глухи, вся их страстная, но несложная аффективность находится целиком на службе их веры, а сопротивление и преследования только закаливают их. Жизненный путь фанатика определяется его внутренним существом: это человек борьбы, редко обходящийся без столкновений с действительностью. Отсутствие у него гибкости и приспособляемости легко приводит его к конфликту с законом и общественным порядком, поэтому одним из этапов его карьеры часто оказывается пребывание в тюрьме или в психиатрической больнице. Ганнушкин выделил отдельную группу фанатичных личностей – т.н. фанатиков чувства, к которым отнёс приверженцев религиозных сект, служащих фанатикам-вождям слепым орудием для осуществления их задач. Тщательное изучение таких легко внушаемых и быстро попадающих в беспрекословное подчинение людям с сильной волей лиц показывает, что они часто почти не имеют представления о том, за что борются и к чему стремятся. Сверхценная идея превращается у них целиком в экстатическое переживание преданности вождю и самопожертвования во имя часто им совершенно непонятного дела.

Кверулянты - это проблематичное понятие, которое психиатрия переняла у юристов. Обычно это люди, которые без смущения упорно ведут борьбу за свои права. О кверулянтных расстройствах можно говорить тогда, когда поведение личности становится фанатическим, спорщеским и бескомпромиссным или даже бесцеремонным. Они озлобленно борются против неправоты и чаще речь идет не о материальном возмещении, а о соблюдении прав, в конечном итоге о справедливости, поскольку чувство правоты ущемлено. Со временем первоначальная цель все больше теряет свое значение. Кверулянт борется в конечном счете не против чего-то, а вообще против общества. Многие хватаются в слепом рвении за незаконные средства (даже несправедливые и насильственные). Их усилия превышают возможную выгоду. Тема спора становится сверхценной идеей. В этом и в описанной бессмысленности борьбы лежит сущность кверулянтного развития. Кверулянтное поведение проявляется чаще всего в среднем возрасте и никогда в юности. Из кверулянтного поведения путем плавных переходов возникает кверулянтный бред. Сходное развитие наблюдается у рентных кверулянтов. Здесь возникает обида или вследствие действительно недостаточно оцененной тяжести состояния больного (например, после сотрясения мозга), или вследствие непонятного заключения. Проводимая настойчиво и агрессивно борьба за ренту с начальством, с врачами и судом имеет целью не столько заботу о своем обеспечении, сколько корректировку неправильного заключения, т. е. восстановление прав (сверхценная идея). В таких случаях также следует помнить о нередких формально-бюрократических подходах современных учреждений, что вызывает все новые поводы и импульсы к кверулянтному развитию.

Исключаются:

- шизофрения (F20.-);

- бредовое расстройство (F22.0х);

- паранойя (F22.01);

- паранойя кверулянтная (F22.88);

- параноидный психоз (F22.08);

- параноидная шизофрения (F20.0хх);

- параноидное состояние (F22.08);

- органическое бредовое расстройство (F06.2х);

- параноиды, вызванные употреблением психоактивных веществ, в том числе алкогольный бред ревности, алкогольный параноид (F10 - F19).