155

Глава I боевые повреждения черепа, головного и спинного мозга

1. ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее распространенных повреждений и составляет около 40 % от всех видов травм. У мужчин встречаются более тяжелые травмы, чем у женщин, чем обусловлена и в 3 раза большая летальность. Черепно-мозговая травма относится к категории тяжелых повреждений человеческого организма, сопровождающихся высокой смертностью, достигающей 70 %.

1.1.1. Классификация закрытых черепно-мозговых травм

Постоянное совершенствование классификации черепно-мозговой травмы основывается на уточнении тонких патогенетических механизмов, микроанатомических изменениях, изучении церебральной гемодинамики, метаболизма и электрофизиологической активности мозга. Схема классификации закрытых черепно-мозговых повреждений является, по сути, и схемой формулировки диагноза.

Классификация ЧМТ

по степени тяжести

легкая (сотрясение, ушиб легкой степени)

средней тяжести (ушиб средней степени)

тяжелая (ушибы тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга)

по характеру (опасности инфицирования внутричерепного содержимого)

закрытая (нет ран мягких тканей в проекции мозгового черепа)

открытая (раны мягких тканей в проекции мозгового черепа, слуховых проходов, переломы основания черепа):

проникающая (с повреждением твердой мозговой оболочки)

непроникающая

по типу

изолированная

сочетанная

комбинированная

по клинической форме

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга:

а) по степени тяжести:

– легкой степени

– средней степени

– тяжелой степени

б) по форме:

• экстрапирамидная,

• диэнцефальная,

• мезенцефальная,

• мезэнцефалобульбарная.

в) по характеру очаговых повреждений мозга:

• локализация очагов ушиба/размозжения,

• количество очагов ушиба/размозжения,

3. Сдавление головного мозга:

• на фоне ушиба,

• без сопутствующего ушиба.

Факторы сдавления:

• внутричерепные гематомы

• оболочечные (эпи-, субдуральные)

• паренхиматозные

• одиночные/множественные

• острые/подострые/хронические

• гидромы,

• костные отломки,

• очаг размозжения мозга/отек-набухание мозга.

4. Диффузное аксональное повреждение.

5. Сдавление головы.

Помимо описанных пунктов, в формулировку диагноза включают описание

состояния подоболочечных пространств:

субарахноидальное кровоизлияние;

воспалительные изменения

состояния костей черепа.

без костных повреждений;

переломы костей свода и основания черепа (вид и локализация).

состояния покровов черепа (ссадины, кровоподтеки, раны)

сопутствующие повреждения, заболевания, интоксикации (алкоголь, наркотики и др., их степень).

В течение ЧМТ выделяют периоды: острый, промежуточный и отдаленный. Протяженность периодов зависит от клинической формы травмы и составляет: острого — от 2 до 10 нед; промежуточного периода — от 2 до 6 мес; отдаленного — при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении ЧМТ — не ограничена.

1.1.2. Расстройства сознания при черепно-мозговой травме

Нарушения сознания различной степени выраженности патогномоничны для черепно-мозговой травмы. Отмечается прямая зависимость степени выраженности и продолжительности нарушения сознания от тяжести черепно-мозговой травмы. Выделяют следующие градации состояния сознания при ЧМТ:

1) ясное;

2) оглушение умеренное;

3) оглушение глубокое;

4) сопор;

5) кома умеренная;

6) кома глубокая;

7) кома запредельная (терминальная).

Ясное сознание.

Определение: сохранность всех психические функций, прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного «Я», к адекватным ситуациям и полезным для самого себя и других лиц действиям при полном осознании их возможных последствий.

Главные признаки: бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции.

Оглушение.

Определение. Угнетение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности с замедлением психических и двигательных реакций.

Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и глубокое.

Главные признаки умеренного оглушения: умеренная сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций).

Главные признаки глубокого оглушения: дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Сопор.

Определение. Глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители.

Главные признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на боль и другие раздражители, локализация боли.

Кома.

Определение. Отсутствие сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности.

В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических, и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: умеренную (I), глубокую (II) и запредельную (терминальную) (III).

Главные признаки умеренной комы (I): неразбудимость, не открывание глаз, не координированы её защитные движения без локализации болевых раздражений.

Главные признаки глубокой комы (II): неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль.

Главные признаки запредельной комы (III): мышечная атония, двухсторонний фиксированный мидриаз.

Выход из длительной комы проходит через ряд характерных и часто протяженных по времени посткоматозных состояний. Среди них наиболее четко очерчены вегетатив­ное состояние и акинетический мутизм.

Вегетативное состояние (апаллический синдром) — характеризуется восстановлением бодрствования при полной утрате познавательных функций. В отличие от комы появляется открывание глаз — спонтанное либо в ответ на словесные болевые и иные стимулы. Восстанавливается циклическая смена сна и бодрствования. Больной лежит с открытыми глазами, но нет слежения и фиксации взора, нет никакой речевой продукции, никаких дискретных локализующих реакций, никаких признаков психической жизни. При этом самопроизвольная регуляция жизненно-важных функций — дыхания, гемодинамики стабилизируется.

Акинетический мутизм — характеризуется безмолвием и неподвижностью при видимом бодрствовании и появлении слежения и фиксации взора. Внешние проявления психической деятельности почти полностью отсутствуют. Больной может следить за предметами, но не говорит, не контактирует с окружающими, нет двигательных реакций. Контроль за физиологическими отправлениями отсутствует.

Для ориентировочного определения степени угнетения сознания можно использовать различные балльные шкалы оценки сознания. Наиболее распространена в мире шкала комы Глазго (ШКГ), основанная на суммарной балльной оценке трех показателей: 1) открывание глаз, 2) двигательные реакции, 3) словесные реакции.