Глава XI. Повреждения крупных кровеносных сосудов
10.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Классификация
Повреждения кровеносных сосудов на флоте наблюдаются как в период военных действий, так и в мирное время. В мирное время среди всех причин более 51 % приходится на колото-резаные раны, 35 % составляют закрытые травмы, огнестрельные ранения встречаются в 14 %. Боевые ранения магистральных кровеносных сосудов отмечаются у 6—8 % раненых. Ранения крупных сосудов относятся к тяжелым повреждениям и сопровождаются острой кровопотерей, являющейся наиболее частой причиной летальных исходов на поле боя и передовых этапах медицинской эвакуации. Чаще всего повреждаются сосуды нижних конечностей, артерии и вены раздельно или оба сосуда одновременно. При огнестрельных ранениях в половине случаев отмечается одновременное повреждение артерий и вен. В условиях локальных войн увеличивается число раненых с повреждением кровеносных сосудов шеи, а также крупных артерий и вен в грудной и брюшной полостях.
По характеру повреждения их можно разделить на 5 групп:
1. Полные поперечные разрывы сосуда;
2. Неполные поперечные ранения;
3. Боковые и сквозные ранения;
4. Касательные ранения и ушибы без повреждения интимы;
5. Обширное разрушение сосуда.
Различают ранения сосудов без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы (при тромбозе сосуда), с первичным кровотечением и образованием пульсирующей гематомы. Все виды повреждений сосудов могут сочетаться с артериальной недостаточностью.
При закрытой травме различают ушибы, разрывы (полные и не полные) и размозжения сосудов. При ушибе артерии чаще повреждается внутренняя оболочка (интима) сосуда. На месте ушиба возможно образование тромба с полным закрытием просвета сосуда, в результате чего могут возникнуть тяжелые нарушения кровообращения в периферическом отделе конечности.
Разрыв или размозжение артерии при закрытой травме вызывает внутреннее кровотечение в полости или в ткани, которое может привести к большой кровопотере и гибели раненого. Кровь, скапливаясь вокруг поврежденного сосуда, образует пульсирующую гематому, из которой в последующем формируется травматическая аневризма. Пульсирующая гематома сдавливает вены и артериальные коллатерали, нарушая еще больше кровообращение в периферическом сегменте конечности, вплоть до развития гангрены. Из пульсирующей гематомы в любой момент может возникнуть наружное кровотечение в результате выталкивания сгустка крови из раневого канала или расплавления его при нагноении гематомы. Различают ранние вторичные кровотечения (первые 3—7 суток после ранения) и поздние вторичные кровотечения (после 7 суток), чаще аррозивные, в результате раневых инфекционных осложнений.
Тяжесть наружного кровотечения при ранении артерии зависит от ее калибра, характера раны и размеров раны мягких тканей. При повреждении магистральной артерии в обширной ране наступает обильное наружное кровотечение, смерть от которого может наступить очень быстро. Если наружная рана имеет длинный и узкий раневой канал, то кровотечение из поврежденной артерии может остановиться самостоятельно с последующим образованием пульсирующей гематомы.
Сохранение конечности зависит от глубины ишемии, которая возникает при повреждении сосуда (табл. 17).
Таблица. 17
Классификация ишемии конечностей при ранениях сосудов, прогнозирование ее исходов и лечебная тактика.
|
Степень ишемии |
Главные клинические признаки |
Прогноз |
Лечение |
|
Компенсированная (за счет коллатералей) |
Сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность |
Угрозы гангрены нет |
Показаний к срочному восстановлению сосудов нет; перевязка сосуда безопасна |
|
Некомпенсирован-ная |
Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности |
Конечность омертвевает в пределах 6—10 ч. |
Показано экстренное восстановление сосуда |
|
Необратимая |
Пассивные движения невозможны - острая ишемическая контрактура (трупное окоченение мышц) конечности |
Сохранение конечности невозможно |
Показана ампутация; восстановление артерии может привести к гибели раненого от интоксикации |