IV. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при остром холецистите

Все операции, при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.

1 Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а также организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией, в течение первых 24 - 48 часов после поступления, желательно в дневное время При подозрении на септический холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса ( + артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока Срок выполнения срочной операции должен быть ограничен до 1-х суток.

Отсроченные операции выполняются в сроки 3-10 суток с момента госпитализации пациентам, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так какдаже спустя 8-10дней от начала заболевания у 40-50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 мес после купирования приступа острого холецистита.

2 Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства За 30-40 минут до операции с превентивной целью вводятся антибиотики.

3 Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменении со стороны желчного пузыря или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.

4 Операция во поводу острого холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др ), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства - холецистостомии - возможно использование местной инфильтрационной анестезии.

5 Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и при допустим разрез в правом подреберье

При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости.

6 Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудка на предмет воспалительных, Рубцовых, кистозных или опухолевых изменений Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха головки поджелудочной железы.

7 При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеградная или ретроградная) холецистэктомия.

8 При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.

9 Пузырная артерия перевязывается или прошивается с пересечением

10 Культя пузырного протока перевязывается

11 Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельными или непрерывными швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопическои холецистэктомии, возможно при использовании пластинки препарата "Тахокомб".

12 Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контрольный дренаж При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2 -3 сутки.

Во всех случаях, указанных в п 6-12 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии лапароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

14 При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляется "от дна" иди открытым способом на пальце Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.

15 При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.

16 Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др), которые обуславливают крайнюю тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмешательство - холецистостомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

17 В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки во избежание жизнеугрожающих интраоперационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством.

18 Через 6-8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний то холецистостомический дренаж удаляется или оставляется После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.

19 Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холецистита Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1% пациентов В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной операции.

20 Чаще имеет место прободение или пенетрация желчного пузыря в окружающие ткани - кишку, сальник, брюшную стенку с развитием околопузырного абсцесса или свища.

21 При остром холецистите, показаниями к холедохотомии являются абсолютные –

-наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, РХПГ, итд ) гнойный холангит

-наличие холедоходигестивных свищей значительное расширение холедоха свыше 1 5 мм в диаметре Относительные показания к холедохотомии являются одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии

-наличие желтухи в анамнезе или в момент операции мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе

-умеренное расширение гепатикохоледоха до 1 5 мм в диаметре

Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы.

Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.

Альтернативой рентгеноконтрастного метода исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия Условия, при котором возможно ее выполнение - расширение холедоха более 10 мм с учетом того что внешний размер современных холангиоскопов равен 3 - 6 мм.

22 Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей Использование с дренирующей целью тампонов исключается Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или в исключительных случаях - для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических тканей не представляется возможным.

23 Желчный пузырь к другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.