Глава 3

Лечение ВСД проводят с учетом структуры и патоге­неза синдромов, особенностей нарушения вегетативного

баланса. В качестве симпатолитических средств, умень­шающих напряжение симпатической системы, применя­ют нейролептики (аминазин), ганглиоблокаторы (гангле-рон, пахикарпин), производные эрготамина; в качестве холинолитиков — амизил, препараты атропинового ряда (атропин, платифиллин). Ганглиоблокаторы показаны и при парасимпатической направленности приступов. В слу­чаях разнонаправленных сдвигов назначают комбини­рованные средства (беллоид, беллатаминал). Показаны бромиды, но-шпа, никошпан. При частых кризовых со­стояниях назначают барбитураты, седуксен в сочетании с кофеином, супрастином; пирроксан в сочетании с лю­миналом, спазмолитин, анаприлин. Практикуются физио­терапевтические процедуры, которые также назначают дифференцированно. При симпатикотонии — эндоназаль-ный электрофорез кальция, магния, аминазина, диади-намотерапия с воздействием на шейные симпатические узлы; при парасимпатикотонии, вагоинсулярной направ­ленности пароксизмов — назальный электрофорез вита­мина В1, электрофорез кальция, новокаина на воротни­ковую зону, душ, электросон. При смешанном характере вегето-висцеральных пароксизмов — назальный элект­рофорез кальция, магния, димедрола, новокаина (попар­но через день), шейных симпатических узлов; иодобром-ные, углекислые ванны; электросон; магнитотерапия переменным или постоянным импульсным полем с воз­действием на воротниковую зону.

Для коррекции ликвородинамических нарушений у больных с последствиями ЧМТ широко используются де-гидратационные средства: фуросемид, диакарб, верошпи-рон, триампур. Наиболее эффективным из данной группы препаратов оказался диакарб. Обладая малой токсичнос­тью, он способствует уменьшению продукции спинномоз­говой жидкости и в сочетании с препаратами калия или калийсберегающими диуретиками может использоваться длительными курсами. При развитии гипертензионных ликворных кризов применяются быстродействующие ди­уретики, наиболее часто — лазикс. При внутривенном его применении диуретический эффект начинается через не­сколько минут, после приема внутрь — в течение перво-

го часа. Более ограничены возможности терапевтическо­го воздействия при синдроме ликворной гипотензии. В большинстве случаев используют препараты, стимули­рующие ликворопродукцию, — эфедрин, кофеин, папа­верин, адаптогены.

Для предупреждения и торможения развития спаеч­ных процессов в оболочках головного мозга и лечения посттравматических лептоменингитов и хореоэпендима-титов используются так называемые рассасывающие сред­ства: биостимуляторы (экстракт алоэ, плазмол, стекло­видное тело, ФИБС); бийохинол, пирогенал, лидаза. Известна высокая эффективность лидазы в торможении развития не только коллагеновых, но и аргинофильных волокон, что до определенной степени предотвращает разрастание грубых соединительнотканных рубцеваний в мягких мозговых оболочках, вокруг корешков череп­ных нервов и в мозговой ткани. Лидаза вводится как внутримышечно, так и с помощью трансорбитального или трансназального электрофореза, что достаточно эф­фективно при оптикохиазмальных или базальных арах­ноидитах. Имеются указания на рассасывающие свой­ства препаратов йода: йодида натрия и электрофорез йодида калия.

Ведущее значение в лечении больных с последствия­ми ЧМТ отводится нейрометаболическим стимуляторам: аминалону, пирацетаму, фенибуту, пиридитолу, цереб-ролизину. Они стимулируют метаболизм нервных кле­ток, улучшают кортико-субкортикальные связи и ока­зывают прямое активирующее влияние на интегративные функции мозга. Наиболее эффективным из данной груп­пы препаратов оказался пирацетам (ноотропил) — про­изводное гамма-аминомасляной кислоты.

Для повышения энергетического потенциала мозга показано применение безбелкового гидролизата мозго­вого вещества — церебролизина, выделенного из коры головного мозга крупного рогатого скота. Наиболее вы­раженный положительный эффект от применения пре­парата отмечен при церебрально-очаговом синдроме, что определяется непосредственным влиянием его на метабо­лизм нервных клеток, которое приводит к более полному

восстановлению функциональной активности нейронов, возникновению новых связей между различными отде­лами мозга, увеличению компенсаторных возможнос­тей сосудистой системы и значительному улучшению интегративных функций ЦНС в целом.

При астенических, невротических состояниях, столь характерных для травматической энцефалопатии, наря­ду с транквилизаторами (феназепам, тазепам, реланиум, сибазон) используют адаптогены: женьшень, лимонник, настойка элеутерококка. Немаловажную роль играют нейротропные витаминные препараты B1, B12. Выбор ме­дикаментозных средств, их дозировка, продолжитель­ность применения определяются строго индивидуально с учетом клинической картины, сочетаемости с теми или иными санаторными методами лечения.

До настоящего времени отсутствует единая точка зре­ния в отношении предупреждения и лечения посттрав­матической эпилепсии. Это объясняется отсутствием пря­мой зависимости между тяжестью травмы и периодом развития заболевания, полиморфизмом клинического проявления и резистентностью эпилептических припад­ков к проводимой терапии. Достичь достаточно стойкого терапевтического эффекта в лечении посттравматической эпилепсии можно только соблюдая положения антиэпи­лептической терапии: 1) раннее начало лечения антиэпи­лептическими препаратами; 2) предпочтительность моно­терапии; 3) выбор препаратов в соответствии с типом эпилептических припадков у данного больного; 4) исполь­зование рациональных комбинаций препаратов в случа­ях, когда контроль над припадками не достигается одним препаратом; 5) назначение препаратов в дозах, обеспечи­вающих терапевтический эффект, вплоть до максимально переносимых; 6) учет фармакокинетических и фармако-динамических особенностей назначаемого препарата; 7) контроль уровня препарата в крови; 8) недопустимость одномоментной отмены или замены антиэпилептических препаратов (кроме случаев индивидуальной непереноси­мости препаратов); 9) длительность и непрерывность те­рапии с постепенной отменой препарата только при дос­тижении полной ремисии эпилепсии.

Основное положение, которым необходимо руковод­ствоваться, — это соответствие выбранного препарата типу эпилептического припадка (припадков) у данного боль ного, так как большинство антиэпилептических препа­ратов эффективны по отношению либо к судорожным (фенобарбитал, дифенин, гексамидин), либо к бессудо­рожным припадкам (этосуксимид). Исключение состав­ляют карбамазепин и вальпроат натрия, обладающие те­рапевтическим эффектом как при судорожных, так и при бессудорожных припадках.

Современные подходы к подбору дозы, замене, ком­бинации препаратов при лечении посттравматической эпилепсии систематизированы и изложены в разделе Эпи­лепсия.

Большое значение в лечении посттравматических рас­стройств придается психотерапии, особенно в сочетании с физиотерапией, лечебной физкультурой, рефлексоте­рапией. Диапазон психотерапевтических методов широк и имеет направление на восстановление всего опыта, на­копленного пациентом до травмы. Чем в более ранние сроки после травмы начинается психотерапия, тем луч­ше прогноз. Используется гипнотерапия, аутогенная тре­нировка, рациональная психотерапия, нейролингвисти-ческое программирование, в задачу которых входит устранение патологических личностных реакций, уста­новок, невротических наслоений, снятие эмоционально­го напряжения, формирование оптимистической оценки своего состояния, убежденности в благоприятной перс­пективе исхода заболевания. Учитывая направленность на индивидуализацию лечебно-реабилитационных меро­приятий, данные методы психотерапии в комплексе с другими лечебными мероприятиями позволяют вырабо­тать у больного мотивации на активную его роль в про­цессе лечения, переформировать установки во взглядах на заболевание и в конечном счете добиться стойкой ме­дицинской компенсации и социальной адаптации.

Необходимо отметить, что терапия посттравматичес­ких психических расстройств должна начинаться как мож­но раньше из-за того, что, как правило, одна психологи­ческая проблема незамедлительно потенцирует появление

другой (например, депрессия ведет к психосоциальному дефициту). Больного гораздо труднее лечить, когда он теряет веру в возвращение к обычной жизни из-за долго­го и безуспешного лечения. Терапия должна быть комп­лексной — с тщательной проработкой всех компонентов и акцентированием внимания больного на незначитель­ных положительных результатах. Очень важным прин­ципом психологической реабилитации является сохра­нение имеющейся социальной структуры связей больного и ее расширение. Кроме этого, лечение больного должно осуществляться как при активном его участии, так и при активном участии его окружения — членов семьи, друзей, сослуживцев. Роли семьи в реабилитации боль­ных отводится едва ли не основное место. Семья в ре­зультате переживания одним из ее членов кризиса при­ходит в нестабильное, с психологической точки зрения, состояние, и от того, насколько другие члены семьи мо­гут компенсировать патологические проявления больно­го, во многом зависит успех лечения. Это особенно акту­ально, когда заболевание протекает с ярко выраженными аффективными вспышками, столь характерными для посттравматических психопатологических расстройств. Психотерапия должна входить в комплекс реабили­тационных мероприятий, а эффективность ее значитель­но повышается в комбинации с другими лечебными ме­тодами: точечным массажем, иглорефлексотерапией, гимнастикой, физиотерапией, оксигенобаротерапией и др. Рефлексотерапия позволяет стимулировать механиз­мы адаптации, наиболее полное развитие компенсаций, особенно при вегетативно-сосудистых нарушениях, асте­ническом синдроме.

В последние годы все шире в лечении сосудистых и астено-невротических синдромов, связанных с травмой, используется гипобарическая гипоксия.

Санаторно-курортное лечение показано больным с последствиями ЧМТ в виде астенического, сосудистого, вегетативно-дистонического синдрома, при ликвороди-намических нарушениях, церебральном арахноидите, центрально-очаговых нарушениях, сопровождающихся двигательными и чувствительными нарушениями, при-

знаками продолжающегося восстановления функций при условии самообслуживания и самостоятельного передви­жения, не достигающих степени декомпенсации (необхо­димости госпитального лечения). Больных с такими фор­мами заболевания целесообразно направлять в санатории, расположенные на грязевых курортах, а также с серово­дородными, радоновыми, азотными, кремнистыми тер­мальными водами. При этом не следует их направлять в жаркий период года на южные курорты.

Медицинскими противопоказаниями, исключающими направление больных в санатории, являются параличи, затрудняющие самостоятельное передвижение и самообс­луживание, травматическая эпилепсия, посттравматичес­кий психоорганический синдром со стойкими или про­грессирующими нарушениями.

Основными методами реабилитации больных в усло­виях санатория является климатотерапия, бальнеогрязе-лечение, физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, психотерапия, рефлексотерапия, а при необходимости — медикаментозное лечение.

Эффективность комплексной терапии во многом за­висит от дифференциального, сугубо индивидуального применения естественных, преформированных физичес­ких и других лечебных факторов.

Немаловажным является амбулаторно-поликлиниче-ский этап реабилитации больных, включающий прове­дение неврологического диспансерного динамического наблюдения. Больные должны состоять на учете у невро­патолога и не реже чем раз в 6 месяцев подвергаться неврологическому обследованию, а при необходимости и инструментальному. При развитии декомпенсации или прогрессировании заболевания больные направляются на обследование и лечение в неврологический стационар.