Діагностика чмт

Основні клінічні ознаки і дані обстеження, мають вирішальне значення для оцінки тяжкості та характеру закритої черепно-мозкової травми, а також деякі аспекти лікарської тактики при цьому можна звести до орієнтовної схеми. Стан свідомості - глибина і тривала втрати свідомості, як правило, корелюють з тяжкістю травми. Оцінка показників життєво важливих функцій - пульсу, АТ, дихання, температури тіла - повинна проводитися повторно, у важких випадках - з інтервалами, що не перевищують 30 хв. Виявлення паралічів кінцівок. Анізокорія, при якій різке звуження зіниці змінюється його розширенням, є ознакою інтракраніальної гематоми, правда, не вказує на півкульну локалізацію.

Локальні судомні напади характерні для забоїв мозку і гематом. Дослідження ригідності м'язів потилиці необхідно для виявлення субарахноїдального крововиливу; одночасно пальпіручи шийний відділ хребта, можна виявити його перелом, нерідко супутній важкій травмі черепа.

В половині випадків черепно-мозкова травма буває поєднаною, тобто супроводжується пошкодженням інших органів і тканин. Обстеження хворого з травмою черепа має включати оцінку його соматичного стану. Шок, який виявляється у деяких хворих, може мати або центральний (пошкодження гіпоталамо-стовбурових відділів мозку), або соматичний генез через супутнє ушкодження грудної та черевної порожнин з внутрішньою кровотечею (розрив селезінки!). Слід мати на увазі, що травму черепа хворий може отримати при падінні, викликаному мозковим інсультом.

У всіх випадках черепно-мозкової травми необхідна краніографія. Лінійні тріщини черепа в тім'яно-скроневій області - показники можливого розриву середньої оболонкової артерії, кровотеча з якої призводить до утворення епідурапьної гематоми. Не слід прагнути в гострому періоді до рентгенологічної верифікації перелому кісток основи черепа, так як вимагаються при цьому складні укладки голови хворого можуть йому зашкодити. Прямою вказівкою на пошкодження кісток черепа служить виявлення в порожнині черепа повітря. Виявлення в цереброспинальній рідини крові вказує на субарахноїдальний крововилив, супутній всім важких травмам мозку. Відсутність крові свідчить про відсутність удару мозку, але не виключає епі- або субдуральної гематоми; прямої кореляції між тяжкістю травми черепа і утворенням гематом немає.

Повторні пункції дозволяють судити про динаміку складу цереброспинальної рідини, що певною мірою допомагає адекватній оцінці перебігу травматичної хвороби. При підозрі на гематому з явищами здавлення стовбура мозку в тенториальному або потиличному отворі, пункцію варто робити лише при можливості негайної краніотомії, якщо стан хворого після вилучення цереброспинальної рідини погіршується.

Обсяг діагностичних досліджень при черепно-мозковій травмі легкого ступеня:

1. Збір анамнезу.

2. Загальне клінічне дослідження для виключення пошкодження основних систем організму.

3. Неврологічне дослідження.

Обсяг діагностичних досліджень при черепно-мозковій травмі середнього ступеня:

1. Збір анамнезу.

2. Загальне клінічне дослідження для виключення системних уражень.

3. Неврологічне дослідження.

4. Рівень алкоголю в крові і токсикологічний скринінг.

5. Загальний аналіз крові та визначення групи крові.

6. ЕКГ.

7. КТ-сканування є методом вибору діагностики, так як тільки клінічне дослідження може не виявити важливих внутрішньочерепних порушень, які присутні у 8-46% хворих цієї групи. При нормальних результатах КТ-сканування стан хворого має покращитися протягом декількох годин. Якщо протягом перших 12 годин після травми цього не сталося, необхідно повторити КТ-сканування. Проведення рентгенографії черепа рекомендується тільки при нечітких клінічних симптомах, що вказують на перелом основи черепа, або при виникненні правових питань (судмедекспертиза і т.д.).

Обсяг діагностичних досліджень і обсяг надання медичної допомоги при черепно-мозковій травмі тяжкого ступеня:

1. Госпіталізація у відділення нейрореанімації.

2. Серцево-дихальна стабілізація:

• Підтримання прохідності дихальних шляхів - інтубація;

• Нормалізація АТ при допомозі інфузійної терапії (колоїдні і сольові розчини або кров);

• Встановлення катетерів (підключичний, сечовивідний, нозогастральная трубка);

• Рентгенографія шийного відділу хребта, грудної клітки, черепа, живота, таза, кінцівок.

3. Збір анамнезу.

4. Загальне клінічне дослідження для виключення системних уражень.

5. Невідкладні заходи при поєднаних пошкодженнях:

- Трахеостомія;

- Дренажі грудної порожнини;

- Стабілізація шиї - жорсткий комір;

- Парацентез черевної порожнини.

6. Неврологічне дослідження.

7. Рівень алкоголю в крові і токсикологічний скринінг.

8. Загальний аналіз крові та визначення групи крові.

9. ЕКГ.

10. Антиконвульсанти.

11. Невідкладна терапія набряку мозку.

12. КТ-сканування.

13. Оперативне лікування.

14. Визначення прогнозу.

Диференційний діагноз травматичної коми з іншими коматозними станами за відсутності анамнезу грунтується на пошкодженні зовнішніх покривів черепа, виявленні крові в цереброспинальній рідини або патології рівня цукру в крові (цукровий діабет і інсульт - найбільш часті причини коми). Дуже складно виявити травму мозку у хворих у стані алкогольного сп'яніння. Виявлення осередкової неврологічної симптоматики зазвичай вказує на те, що втрата свідомості пов'язана з черепно-мозковою травмою. В рівній мірі виявлення крові в цереброспинальній рідині виключає алкогольний генез коми.

Відкрита черепно-мозкова травма нерідко супроводжується потраплянням в мозок чужорідних тіл і кісткових осколків. При пошкодженні твердої мозкової оболонки (проникаючі поранення черепа) різко зростає небезпека інфікування підоболонкового простору. Відкрита травма черепа іноді протікає без первинної втрати свідомості, і повільний розвиток коми вказує на внутрішньочерепну кровотечу або на прогресуючий набряк мозку. Черепно-мозкова травма може ускладнитися інфекцією (менінгіт, абсцес мозку, остеомієліт), пошкодженням судин (геморагія, тромбоз, утворення аневризми), розвитком посттравматичного церебрального синдрому.

Якщо механізм посттравматичного синдрому при очевидних ознаках органічного ураження мозку (у тому числі травматична епілепсія) досить ясний, то механізм посткоммоціонного симптомокомплексу, що складається з суб'єктивних розладів (головний біль, запаморочення, емоційна лабільність, зниження працездатності), трактується суперечливо; допускають, що він цілком обумовлений психовегетативними порушеннями.