МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

„Затверджено”

на засіданні кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань Протокол № 18 від 23.03.2011р.

Зав.кафедри________проф. Л.О.Хоменко

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

2

1. Актуальність теми.

Ефективність лікування ускладненого карієсу тимчасових і постійних зубів у дітей залежить від правильного вибору методу лікування, ретельного виконання всіх його етапів. Інструментальна та медикаментозна обробка кореневих каналів зубів є технічно складними етапами ендодонтичного лікування.

Специфіка умов порожнини рота дитини, анатомо-фізіологічні особливості будови тимчасових та постійних зубів обумовлюють особливу складність проведення ендодонтичного лікування у дітей.

Від вміння лікаря обрати найбільш доцільну у кожному клінічному випадку методику інструментальної обробки кореневих каналів та ефективно використовувати великий арсенал медикаментозних засобів залежить швидкість ліквідації запального процесу в тканинах, які оточують зуб.

2. Навчальні цілі:

1.Вміти обирати необхідний ендодонтичний інструментарій та використовувати його при ендодонтичній обробці на фантомах кореневих каналів тимчасових і постійних зубів на різних етапах розвитку.

2.Знати сучасні техніки ендодонтичної обробки кореневих каналів та особливості їх застосування в тимчасових та постійних зубах на різних етапах їх розвитку.

3.Вміти проводити на фантомах ендодонтичну обробку кореневих каналів в тимчасових та постійних зубах на різних етапах їх розвитку.

4.Знати основні групи лікарських засобів для медикаментозної обробки кореневих каналів в тимчасових та постійних зубах на різних етапах їх розвитку;

5.Вміти проводити на фантомах медикаментозну та імпрегнаційні методи обробки кореневих каналів.

3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи.

3.1. Базові знання, навики, вміння необхідні для вивчення теми заняття.

1.Знати анатомічну будову зуба.

2.Знати анатомічні ознаки тимчасових і постійних зубів на різних етапах розвитку.

3.Знати гістологічну будову емалі, дентину, пульпи та періодонту тимчасових і постійних зубів.

4.Знати принцип дії окислювачів та відновників.

5.Знати основні властивості аеробних та анаеробних мікроорганізмів.

6.Знати стоматологічне обладнання та інструментарій та вміти ним користуватися.

7.Вміти препарувати каріозні порожнини зубів на фантомах.

8.Знати топографію пульпової камери тимчасових та постійних зубів на різних етапах розвитку.

3

9.Вміти розкрити порожнину зуба на фантомах.

10.Знати ендодонтичний інструментарій та вміти ним користуватися.

3.2. Зміст теми заняття.

Етапи ендодонтичної обробки зуба:

1.Препарування порожнини зуба.

2.Інструментальна обробка кореневих каналів.

3.Медикаментозна обробка кореневих каналів.

4.Пломбування каналів.

Інструментальна (механічна) обробка кореневих каналів

(2-й етап ендодонтичної обробки зуба):

2.1Розкриття та розширення вустя кореневого каналу; видалення вмісту каналу (розпад пульпи, залишки їжі).

2.2Проходження каналу.

2.3. Розширення кореневого каналу та його формування (канал набуває форму, зручну для пломбування).

Механічну обробку кореневих каналів зуба проводять за допомогою ендодонтичних інструментів. При розширенні вустя кореневого каналу йому надають воронкоподібну форму, що полегшує в подальшому введення ендодонтичного інструменту. Під час механічної обробки необхідно постійно промивати канал антисептичними розчинами.

інструментальний

Методи розширення кореневих каналів

хімічний (застосування кислот)

Перед початком механічної обробки кореневого каналу необхідно визначити робочу довжину. Робоча довжина – це відстань від фізіологічної верхівки кореня до будь якого орієнтира на коронці зуба. Фізіологічна верхівка є межею між кореневою пульпою і тканинами періодонту і розташована на відстані 1 мм від анатомічної верхівки кореня (мал. 1 а). Робочу довжину визначають на рентгенівському знімку зуба і фіксують її на ендодонтичному інструменті за допомогою силіконового

стопорного диска (мал. 1 б).

4

б

а

Мал. 1. Визначення робочої довжини (схема): а – фізіологічна верхівка; б - стопорний диск.

Техніки ендодонтичної обробки кореневих каналів.

1. STEP BACK (крок назад) – розширення каналу від верхівки до вустя за допомогою ручних інструментів зростаючого розміру.

Показання. Цей метод використовується для інструментальної обробки кореневих каналів в постійних зубах на етапі сформованого кореня.

Методика. У випадку, якщо корінь має викривлений канал, то перед початком механічної обробки кореневого каналу інструменту надають форму кореневого каналу, відповідним чином згинаючи його.

Спочатку в канал на робочу довжину вводять К-файли різних розмірів. К-файл, який першим заклинюється в каналі – це початковий апікальний файл (часто це файл №10). З цього файлу починають інструментальне розширення кореневого каналу. При роботі інструментом здійснюють зворотньо-поступальні рухи.

Після цього таку ж саму процедуру здійснюють файлом 15-го розміру. Розширивши кореневий канал на розмір 15-го файла (останній вільно рухається в кореневому каналі) здійснюють контрольне проходження по каналу файлом №10-м. Це не дозволяє заблокувати дентинними ошурками верхню частину каналу. Поступово, збільшуючи на один номер наступний інструмент, розширюють канал мінімум до 25-го розміру (мал. 2).

Послідовність введення в канал інструментів: 10-15-10-20-15-25-20. В

апікальній частині при цьому утворюється апікальний упор (мал. 3б).

Мал. 2. Техніка STEP BACK. Формування апікального упору в каналі.

5

апікальний упор

Мал. 3. Кореневий канал до (а) та після (б) інструментальної обробки. Відповідне розширення кореневого каналу дозволяє в подальшому

якісно очистити його, промити та запломбувати. Файл, яким була закінчена обробка кореневого каналу на робочу довжину носить назву апікального мастер-файла або основного файла.

Потім переходять до інструменту наступного 30-го розміру, який відповідно вводять в кореневий канал на глибину, яка на 1 мм менша за робочу довжину. Після розширення каналу файлом №30 знов проводять контрольну обробку кореневого каналу мастер-файлом (25-го розміру). Це дозволяє уникнути утворення відповідних сходинок на поверхні кореневого каналу. Після 30-го розміру використовують інструмент 35-го розміру, який вводять на 2 мм менше робочої довжини зуба; 40-й – на 3 мм і так далі (мал. 4). Це надає каналу конусоподібної форми.

Мал. 4. Техніка STEP BACK. Формування апікальної частини каналу.

6

Мал. 5. Техніка STEP BACK. Формування апікальної частини широкого каналу. Мастер-файл №35.

У випадку, коли кореневий канал зуба широкий, і початковий апікальний файл більший за 25 розмір, потрібно розширити апікальну ділянку на 1-2 розміра для формування верхівкового упора для гутаперчевого штифта. Розмір мастер-файла у цьому випадку може бути №30 і більше (мал. 5).

Коронкову та вустеву частину каналу обробляють за допомогою борів GATES GLLIDDEN або розширювачів вусть (мал. 6). Згладжування стінок проводять Н-файлом, який на один розмір менше мастер-файла (мал. 7).

6

Мал. 6. Техніка STEP BACK. Обробка серединної та вустевої частин кореневого каналу борами GATES GLLIDDEN.

Мал. 7. Техніка STEP BACK. Вирівнювання стінок кореневого каналу.

7

При роботі інструментами в кореневих каналах технікою STEP BACK використовують методику файлінгу. Файлінг - робота за допомогою К- і Н-файлів, яка передбачає зіскрібання тканин зі стінок каналу вертикальными рухами уверх-униз без обертання інструменту.

2. CROWN DOWN (вниз від коронки) – поетапне розширення каналу у направленні від вустя до верхівки з послідовною зміною інструментів від більшого розміру до меншого.

Показання. Метод використовують для інструментальної обробки кореневих каналів в постійних зубах на етапі сформованого кореня у випадках:

-канали сильно інфіковані;

-вузькі важкопрохідні канали;

-при розпломбуванні кореневих каналів.

Методика. Вустя каналу заповнюють антисептиком (р-ном натрія гіпохлорита). Файл №35-й вводять в канал до упору , фіксують його довжину та здійснюють їм обробку кореневого каналу. Оптимальним є введення інструмента на глибину 16 мм. Після цього в канал до упору вводять файл №30. Фіксують його довжину та розробляють наступну ділянку каналу. Потімбільш глибокопроводять обробку файлом 25-го розміру і т. д.. Не доходячи 3 мм до фізіологічної верхівки кореня проводять

уточнення робочої довжини.

Після проходження каналу на всю робочу довжину маніпуляцію проводять повторно, але вже починають з інструменту 40-го розміру. Процедуру повторюють доки апікальна частина не буде розроблена до 25го розміру (мал. 8). Послідовність роботи ендодонтичними інструментами за технікою CROWN DOWN: 35 — 30 —25 — 20 — 15 . Якщо припустити, що інструмент №15 досягнувши робочої довжини, то подальша

Мал. 8. Техніка CROWN DOWN. Послідовність введення інструментів.

8

Стінки каналу вирівнюють Н-файлами 30-35 розмірів.

При роботі інструментами в кореневих каналах технікою CROWN DOWN використовують метод ротації (римінг). Римінг — робота К- римерами та К-файлами, при якій інструмент послідовно вводять в канал, обертають його та виводять. Техніка CROWN DOWN дозволяє якісно сформувати канал в коренях з круглим перерізом кореневого каналу.

3. СТАНДАРТНА ТЕХНІКА. Даний метод полягає в простому рівномірному розширенні каналу до верхівки зворотньо-поступовими рухами інструментів, зростаючих розмірів. Канал набуває циліндричної форми та незначного розширення.

Показання. Стандартна техніка застосовується в зубах з тонкими стінками кореневих каналів:

-тимчасові зуби на всіх етапах розвитку;

-постійні зуби на етапі несформованого кореня;

-постійні зуби з тонкими стінками коренів;

-підготовка каналу до техніки пломбування кореневого каналу одним штифтом.

Техніка не показана у випадках сильного викривлення кореневих каналів.

Методика для тимчасових зубів (стадія сформованого кореня).

Кореневий канал проходять на робочу довжину тонким К-римером (№10).

Потім вводять файл №10. Послідовно збільшуючи розмір файлів розширюють канал до 25-го розміра. Використовують при цьому переважно Н-файли. Після обробки кореневий канал набуває форму конуса з нахилом стінок 2˚, що відповідає стандарту конуса ендодонтичного інструмента (мал. 9).

Мал. 9. Стандартна техніка розширення кореневого каналу (схема): а - канал до розширення; б - канал після розширення.

Методика для тимчасових та постійних зубів (стадія несформованого кореня).

Для широких кореневих каналів в зубах з незавершеним формуванням коренів стандартна техніка полягає у видаленні інфікованого предентину на всю робочу довжину зуба Н – файлами великого розміру з атравматичною верхівкою.

Помилки при проведенні інструментальної обробки кореневого каналу:

1.Виникнення сходинок в кореневому каналі.

2.Перфорація стінки каналу.

3.Воронкоподібне розширення апікального отвору каналу.

9

Антисептична обробка кореневих каналів.

Антисептична обробка кореневих каналів здійснюється частіше кореневими голками з ватяними турундами, змоченими у антисептичному розчині. Для цього використовують широкий спектр медикаментозних засобів (3% р-н Н2О2, р-н хлоргекседину, р-н гіпохлориту натрію і т.п.).

Пристосування для іригації та висушування кореневих каналів

Техніка виготовлення турунди. Невелика кількість поздовжних волокон вати кладуть на вказівний палець лівої руки. Кореневу голку розташовують уздовж волокон, притискають великим і вказівним пальцями і повертаючи голку пальцями правої руки, накручують волокна вати так, щоб кінчик голки був щільно закритий волокнами вати. Турунду змочують антисептиком, вводять в кореневий канал, роблять 2-3 оберти за годинниковою стрілкою і виймають. Зняття турунди з голки виконують ватним тампоном або пінцетом. Колір турунди надає можливість мати уявлення про ступінь забруднення кореневого каналу, наявність в ньому ексудата. Медикаментозна обробка здійснюється до тих пір, поки вийняті з кореневого каналу турунди не стануть чистими та сухими.

Техніка фіксації турунди. Щоб залишити турунду в каналі. її намотують нещільно, щоб голка могла вільно здійснювати поступові рухи всередині турунди, водночас, щільно фіксуючи турунду на кінчику голки. Таку турунду легко залишити в каналі, попередньо змочивши антисептиком.

Введену в канал турунду повертають на 90˚ проти годинникової стрілки, притискають до однієї зі стінок каналу браншами пінцету або ватяним тампоном, а потім вільно виймають голку. Зверху ту рунди над вустями каналів кладуть ватну кульку, змочену розчином антисептика, потім суху і порожнину закривають герметичною пов’язкою.

Ендодонтичний шприц. Ендодонтичні шприци та канюлі використовують для промивання кореневого канала під час його інструментальної обробки. Голки мають тупий або сліпий кінець та бічні отвори для попередження виходу антисептичного розчина за верхівку кореня.

Ендодонтична обробка тимчасових зубів.

На всіх етапах ендодонтичного лікування необхідно звертати увагу на

анатомо-гістологічні особливості тимчасових зубів, а саме:

-менший розмір коронок і коренів (по відношенню до постійних);

-відносно більшій, ніж у постійних зубів, мезіо-дістальний розмір коронки;

-значна різниця між діаметром екватору і жувальної поверхні, більш опуклий контур вестибулярної та жувальної поверхонь;

10

-значне звуження коронки в ділянці емалево-цементної межі;

-менше, ніж в постійних зубах, співвідношення висоти коронки та довжини кореня;

-широко розташовані корені тимчасових молярів (під тупим кутом);

-більший, ніж в постійних зубах відносний об'єм пульпової камери;

-широкі конусоподібні канали;

-дистальне відхилення верхівок коренів фронтальних зубів;

-менша товщина твердих тканин, близьке розташування рогів пульпи до оклюзійної поверхні;

-постійна зміна топографії кореневих каналів за рахунок утворення вторинного дентину;

-щільний зв’язок між пульпою та періодонтом, функціонування пульпи при резорбції кореня до 1/3.

Особливості ендодонтичної обробки тимчасових зубів:

1.Формування широкого доступу до кореневих каналів, враховуючи анатомічну будову порожнини зуба (у фронтальних зубах можливо через вестибулярну поверхню).

2.Визначення робочої довжини зуба – на 1,5 - 2 мм вище рентгенологічної верхівки зуба.

3.При широких кореневих каналах застосування ендодонтичних інструментів великих (в діаметрі) розмірів з атравматичною верхівкою, при проведенні пульпектомії можливе застосування декількох пульпекстракторів.

4.Відсутність необхідності формування конусоподібної форми каналу; застосування стандартизованої техніки обробки каналу.

5.Формування апікального упору на рівні робочої довжини.

6.Обережна, без зусиль обробка каналів, що зумовлено наявністю низькомінералізованого предентину, тонких стінок кореневого каналу та можливості його перфорації.

7.Промивання каналу також здійснюється обережно, без тиску, з огляду на можливість потрапляння розчину за межі кореня зуба.

8.Обробка каналів тимчасового зуба неподразнюючими антисептиками.

Ендодонтична обробка постійних зубів

Морфологічні особливості постійних зубів з несформованими коренями:

-Об'ємна порожнина зуба.

-Відсутність виражених вустів каналів в однокореневих зубах.

-Мала товщина дентину та низький ступінь його мінералізації.

-Наявність значного шару низькомінералізованого інфікованого предентину на стінках кореневого каналу.