Istoriya_khvorobi

Історія хвороби

1. ПІП: Кулагіна Алевтина Олександрівна

Вік: 38 років, дата народження: 10.02.1975

Стать: Жіноча

Місце проживання: м. Київ, Шевченківській р-н, вул. Дмитріївська 13, кв. 13

Тимчасово не працює.

2. Скарги хворого: Хвора скаржиться на слабкість м’язів, двоїння в очах, птоз верхньої повіки, не часте зниження голосу, стомлюваність в усіх м’язах, яка збільшується під вечір і внаслідок цього обмеження рухів, втома проходить після відпочинку.

3. Анамнез хвороби: Хворою себе вважає протягом останніх 8 років, з 2005 року. Захворювання почалося раптово – після повернення з відпустки хвора почала падати під час ходіння, швидко стомлюватись. Звернулась до дільничного терапевта, лікар призначив антибіотичну терапію. У 2007 у хворої раптово з’явилась генералізована м’язова слабкість, з наступною тетраплегією, порушенням дихання. Була госпіталізована з діагнозом «міастенічний криз».

Є інвалідом ? групи. Я написал первую. Ибо не знаю какая, но и исправлять 1 на другие легче. + она не работает.

4. Історія життя: У дитинстві хворіла респіраторними захворюваннями, краснухою. Туберкульоз, гепатит, сифіліс та інші венеричні хвороби заперечує. Спадкові хвороби заперечує. Непереносимість запахів, рослин, харчових продуктів і підвищеної чутливості до медикаментів не визначає. Перенесених травм і операцій не визначає.

5. Загальний стан. Положення хворої – активне. Стан – задовільний, свідомість не порушена. Статура правильне, нормостенічного типу.

Шкірні покриви і слизові оболонки фізіологічного забарвлення. Шкіра суха і чиста, злущується, тургор понижений. На шкірі багаточисельні пігментні плями. Нігті не змінені. Підшкірний жировий шар розвинений нормально, розподілений рівномірно. Набряків на момент дослідження немає. Щитовидна залоза не збільшена. Лімфатичні вузли не візуалізуються. При пальпації визначається підщелепні лімфатичні вузли розміром 0,6-08 мм, з м'якою консистенцією, безболісні, не спаяні з навколишньою тканиною. Інші групи периферичних лімфатичних вузлів не пальпуються.

Деформація кісток не відмічається. Суглоби правильної конфігурації, безболісні. Пасивні і активні рухи в повному об'ємі.

Органи дихання Носове дихання вільне. Форма носа не змінена. Грудна клітка правильної конфігурації, нормостенічного типу, симетрична. Тип дихання – змішане. Дихання ритмічне. ЧДД = 18 в хвилину. Дихальні рухи грудної клітки рівномірні і симетричні з обох боків. Грудна клітка безболісна. Голосове тремтіння однакове з обох боків

Серцево-судинна система Ділянка серця не змінена. Серцевий поштовх не спостерігається і не пальпується. среднеключичной лінії, розлитої, помірної сили. Епігастральної пульсації не спостерігається. ЧСС 75 ударів в хвилину. Ритм сердечних скорочень правильний. При аускультації вислуховується акцент II тону над аортою. Пульс = 76 ударів в хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий на обох руках. При аускультації артерій (сонній артерії) патологічних змін не виявлено. Артеріальний тиск на обох руках 120/70 мм рт. ст.

Органи травлення Запаху з рота немає. Слизиста оболонка ротової порожнини фізіологічного забарвлення, санована, язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт правильної форми, симетричний, не бере участь в диханні. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, симптом роздратування очеревини (Щоткіна - Блюмберга) негативний. Мала кривизна шлунку не пальпуюється. Підшлункова залоза не пальпується. Випинання, деформації в області печінки не виявляється. Печінка пальпується на 1 см нижче за край правої ребрової дуги на глибокому вдиху, край печінки м'який, закруглений, рівний, гладкий, безболісний. Жовчний міхур не пальпується.

Органи сечовиділення При огляді області нирок патологічні зміни не виявляється. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовий міхур перкуторно не виступає над лобком, не пальпується.

6. Дані неврологічного обстеження

а) Стан психіки. На момент обстеження свідомість хворої не порушена, розумовий розвиток відповідає віку, увага і пам'ять на поточні і віддалені події збережена, смакові, зорові, слухові галюцинації не визначає.

б) Мова, гнозис, праксиз. На момент обстеження мова хворії збережена, хоча хвора відмічає зниження голосу. Мову розуміє повністю. Праксиз і гнозис не порушені.

7. Менінгеальні симптоми. Ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського відсутні.

8. Рефлекторно-рухова функція. На момент обстеження м’язова сила – 5, тонус збережений. Мязові атрофії, фасцикулярні посмикування, гіперкінезів, судомні напади не відмічаються.

9. Рефлекси: Глибокі згинальні і розгинальні ліктьові, карпорадіальні, колінні, ахілові без змін. Черевні рефлекси не визначаються. Патологічні рефлекси негативні.

10. Координація рухів. Хвора виконує пальце-носову і вказівну п’ятково-колінну пробу без помилок. Не дописанная!