Вопрос2

Проекційна лінія пахвової артерії: за Пироговим — проходить по передньому краю волосяного покриву пахвової ямки; за Лісфранком — розташована на межі передньої та середньої третин ширини пахвової ямки; за Лангенбеком — є продов женням присередньої борозни двоголового м’яза (sulcus bicipitalis medialis) у пахвову ямку.

Положення хворого: лежачи на спині, рука відведена під прямим кутом.

Техніка. Розріз проводять по опуклій частині дзьобо-плечового м’яза, тобто на 1 см наперед від проекції пахвової артерії (обхідний шлях дає змогу уникнути пора­нення пахвової вени, шо лежить медіально від артерії). Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину та поверхневу фасцію. Розрізають власну фасцію, що створює піхву для дзьобо-плечового м’яза та короткої головки двоголового м’яза плеча. М’язи відводять наперед. По зонду розрізають тонку задню стінку піхви цих м’язів і виходять на судинно-нервовий пучок. Пахвову вену та ліктьовий нерв відводять медіально, серединний нерв — латерально Для оголення променевого нерва піднімають усі елементи судинно-нервового пуч­ка та позаду артерії на сухожилку найширшого м’яза спини знаходять його стовбур.

Пахвовий нерв також знаходять на задній стінці ямки біля чотирибічного отвору.

Після перев’язування пахвової артерії обхідний кровообіг відновлюється завдя­ки утворенню анастомозів поперечної артерії шиї (гілки підлопаткової артерії) з огинальною артерією лопатки (гілкою пахвової артерії) та міжребрових гілок внут­рішньої грудної артерії з бічної грудною артерією.

Вопрос3

ендопротезування суглоба.

АМПУТАЦІЇ Й ЕКЗАРТИКУЛЯЦІЇ КІНЦІВОК

Ампутація (від лат. атріЛаге — відрізати) — операція, що полягає у видаленні дистальної частини кінцівки на протязі кістки. У світовій літературі термін “ампу­тація” використовують також для визначення відчленування кінцівки внаслідок травми.

Ампутацію на рівні суглоба називають екзартикуляцією.

Абсолютними показаннями до ампутації в разі неможливості відновлення жит­тєздатності кінцівки чи її сегмента, розвитку інфекційного процесу чи інтоксикації, що загрожує життю потерпілого, є:

відчленування кінцівки з критичним терміном анаксії, коли В ршикгам може призвести до гострої ниркової недостатності з летальним наслідком,

множинна травма кінцівки з розчавленням м’яких тканин, судиимо-нер*®- вих пучків і багатоосколковими переломами, коли її реплантація та кдноалеии* корисної функції неможливі;

тяжка форма синдрому тривалого стискання кінцівки;

анаеробна, гнильна або інші форми генералізованої інфекції, сепсис;

декомпенсація кровообігу та гангрена кінцівки різного походження (діабе­тична ангіопатія, облітераційний атеросклероз, тромбоз і емболія, обмороження, опіки, електротравма).

Відносними показаннями до ампутації є:

хронічний остеомієліт або гнійний артрит з ознаками амілоїдозу внутрішніх органів;

ангіонейротрофічні виразки, особливо опорної поверхні стопи, або виразки, схильні до малігнізації, що не піддаються медикаментозному лікуванню;

злоякісні новоутворення;

вроджені вади кінцівок, тотальні паралічі, які не підлягають хірургічній ко­рекції та протезуванню.

Варто зазначити, що впровадження сучасних методів відновної хірургії із засто­суванням мікрохірургічної техніки суттєво обмежило показання до ампутацій. Мож­ливість зшивання судин діаметром до 0,3 мм дало змогу проводити навіть репланта­ції відчленованих дистальних фаланг пальців кисті. А пересадка васкуляризованих тканинних комплексів, які містять шкіру, кістку, м’язи, нерви, судини, сухожилки і суглоби, у багатьох випадках сприяла вирішенню проблеми заміщення складних травматичних дефектів кінцівок без ампутації.

Іншим досягненням ортопедичної хірургії стала пересадка пальців стопи під час лікування безпалої кисті. Нові можливості органозберігальної хірургії відкриває трансплантація донорських кінцівок.

Вимоги до ампутації. Операцію потрібно виконувати з максимальним збережен­ням кожного сантиметра кінцівки й урахуванням вимог до протезування. Кукса нижньої кінцівки має витримувати механічні навантаження маси тіла, спираючись на гільзу протеза, та керувати ним, беручи участь у ходьбі.

Сучасні біопротези верхньої кінцівки здатні виконувати захоплювальні рухи кисті за допомогою спеціального пристрою, яким керують біотоки м’язів кукси.

Придатність кукси до протезування залежить від її довжини, форми та кількості м’яких тканин, площі опорної поверхні кісткового зрізу, опороздатності і чутливості шкіри, сили та балансу м’язів і трофіки тканин.

Класифікація ампутацій. Залежно від терміну виконання операції при тяжких травмах кінцівки розрізняють первинні, вторинні, пізні та повторні (реампутації) ампутації.

Первинну ампутацію виконують протягом 1-ї доби після травми за принципами ПХО рани, тобто економно видаляють нежиттєздатні тканини, поверхню рани ряс­но промивають водню пероксидом і розчинами антисептиків. В умовах мирного часу під час проведення первинної ампутації передбачено формування ситуативних Шкірних клаптів і на завершення операції — пошарове зшивання тканин і активне дренування. Водночас вогнепальні поранення, що виникають під час бойових дій, виключають таку техніку ампутації. Натомість рану кукси залишають відкритою для

аер*цц тканин, забруднених анаеробними мікроорганізмами, які можуть після глу­хого зшивання шкіри спричинити виникнення небезпечної для з боків кукси, формування конічної кукси.

Ситуативний спосіб розсічення тканин застосовують під час первинних ампута­цій, коли ранова поверхня травмованої кінцівки має складну рвану конфігурацію. Керуючись органозберігальним принципом, хірург обирає часом складну лінію розрізу, прагнучи максимально зберегти життєздатні тканини та видалити девіталізовані. У багатьох випадках це дає змогу суттєво зменшити рівень ампутації аб* навіть зберегти дистальний суглоб. Проте точне визначення межі життстдїтшхлі тканин у перші години після травми практично неможливе, тому дуже часто * піс­ляопераційний період розвивається гнійно-некротичне ураження тканин, через тю потрібне проведення постійного кваліфікованого лікування або навіть економної реампутації. Ось чому у війсково-польових умовах подібний спосіб, який призво­дить до значної кількості тяжких інфекційних ускладнень, не застосовують, а вико­нують коловий розріз у межах інтактних тканин.

Подібну тактику ситуативного усічення некротизованих тканин уздовж демар­каційної лінії застосовують при обмороженнях, опіках, ураженнях електричним струмом.

Одно- і двоклаптеві способи використовують піц час планових ампутацій для запобігання утворенню рубця на робочій поверхні кукси. Вони дають змогу сфор­мувати циліндричну куксу, придатну для протезування. Спосіб, який передбачає включення до складу клаптя окрім шкіри та підшкірної жирової клітковини фасції, називають фасціо-пластичним.

За м’язово-пластичного способу кістковий опил перекривають м’язами, а м’язи- антагоністи (наприклад, згиначі та розгиначі) зшивають між собою поверх нього. У такий спосіб створюють нову точку фіксації для розсічених м’язів, яка дає змогу за­лучити їх до управління куксою та протезом. Крім того, м’язи створюють пружну амортизувальну основу з відмінним кровопостачанням, при цьому суттєво поліп­шується опороздатність кукси.

Кістково-пластичний спосіб передбачає укриття кісткового опилу кістковим фрагментом для збільшення опорної поверхні. Сухожилково-пластичний спосіб має на меті зшивання сухожилків м’язів-антагоністів над кістковим опилом для надання куксі функціонально вигідного положення та відновлення її ефективних рухів.

Виконання основних етапів ампутації кінцівки. Існує два підходи до проведення ампутації: під джгутом і без джгута. У першому випадку накладання джгута запобігає виникненню кровотечі, особливо піц час розрізання магістральних судин. Другий варіант виконання операції дає змогу визначити кровоточивість тканин, а відповіц- но і їх життєздатність, що особливо важливо піц час ампутації при судинних захво­рюваннях або інфекційних ураженнях.

Довжину шкірного клаптя визначають з урахуванням діаметра кінцівки на рівні її ампутації. Для цього за допомогою сантиметрової смужки вимірюють окружність кінцівки, яка перевищує величину її діаметра в 3 рази. За одноклаптевого способу ампутації довжина шкірного клаптя має перевищувати діаметр сегмента кінцівки на 20 %, що зумовлено властивістю шкіри скорочуватися. За двоклаптевого способу сума довжини обох клаптів має дорівнювати тій самій величині. Зазвичай один із клаптів довший і становить 2/3 діаметра кінцівки, що дає змогу змістити рубець на неробочу поверхню кукси.

Пересічення м’язів проводять дистальніше рівня кісткового опилу. М’язи-анта- гоністи зшивають (міодез) між собою. Це забезпечує високу функціональну здат­ність

кукси.

Нерви пересікають одним рухом надзвичайно гострого леза перпендикулярно їх поздовжній осі. Попередньо нерви обережно проксимально виділяють, а після розрізання їх куксу заглиблюють у тканини на відстані кількох сантиметрів від по­верхні кукси кінцівки. Завдяки таким технічним прийомам вдається запобігти утво-

рекню рубцевих спайок і невром, які є причиною виникнення фантомного болю, каузалгії або гіперестезії.

Оброблення кісткової кукси. Розрізняють окісний, безокісний і кістково-плас­тичний способи оброблення кістки.

Окісний спосіб передбачає циркулярне розсічення окістя дистальніше рівня опи- лу кістки. Окістя відшаровують у проксимальному напрямку. Після перепилювання кістки утворюється його надлишок завдовжки 3—4 см, яким прикривають опил.

Безокісний спосіб полягає в циркулярному пересіченні окістя та відшаруванні його у зворотному, дистальному напрямку. Кістку перепилюють на такому рівні, щоб залишився оголеним від окістя кінець кукси на протязі 2—4 мм. Зазначений спосіб оброблення кісткової кукси запобігає розростанню осифікатів навколо кіст­кового опилу, які спричинюють захворювання кукси.

Кістково-пластичний спосіб передбачає переміщення фрагмента кістки із сусід­ньої ділянки або кісткового трансплантата із віддаленої ділянки для укриття кістко­вого опилу. Це дає змогу збільшити опорну поверхню кісткового опилу та поліпши­ти опороздатність кукси.

Пріоритет у розробленні цього способу ампутації належить М.І. Пирогову, який використав горб п’яткової кістки для закриття опилу великогомілкової кістки.

Особливості ампутації кінцівки у дітей. Техніка ампутації у дітей має певні особ­ливості, пов’язані із триваючим ростом тканин, а саме:

ампутацію гомілки та передпліччя виконують з вищим рівнем усіченням мало­гомілкової та променевої кісток, які ростуть переважно за рахунок проксимальних росткових зон;

формування кукси здійснюють із надлишком м'яких, тканин, оскільки ріст кісток, який випереджає такий м’яких тканин, призводить до формування неопо- роздатної конічної кукси;

перевагу віддають екзартикуляціям, оскільки кукси на діафізарному рівні під час навантаження деформуються.

Помилки під час виконання ампутацій:

утворення неопороздатної конічної кукси з недостагньою кількістю м’яких тканин над кістковим опилом;

життя газової ганг­рени.

Вторинну ампутацію виконують у разі виникнення поширених гнійно-некро­тичних ускладнень, профузних ерозивних кровотеч, при анаеробній гангрені, сеп­сисі, глибокому обмороженні, опіках, емболії магістральних судин кінцівки.

Пізні (планові) ампутації проводять при хронічних запальних процесах, інкура­бельних трофічних виразках, злоякісних новоутвореннях, вроджених вадах.

Повторю ампутації (реампутації) виконують після первинних або вторинних ампутацій, коли виникає потреба в додатковому видаленні некротизованих тканин і формуванні нової опороздатної кукси або при хронічних захворюваннях кукси.

Основні етапи ампутації:

розрізання шкіри, підшкірної жирової клітковини та фасції;

розрізання м’язів;

перев’язування судин і оброблення нервових стовбурів;

розрізання окістя та розпилювання кісток;

формування кукси.

За способом розрізання м’яких тканин ампутації поділяють на колові, ситуатив­ні та клаптеві.

Коловий спосіб полягає в циркулярному розсіченні шкіри під прямим кутом до осі кінцівки. Розрізняють одно-, дво- і тримоментний різновиди колового способу. Якщо всі м’які тканини розсічені одним рухом (одномоментно) до кістки і розпи­лювання кістки виконано на цьому самому рівні, шкіра та м’язи скорочуються, шо призводить до утворення конічної кукси, на верхівці якої залишається оголеним місце перепилювання кістки. Такий спосіб дістав ще назву гильотинного, а утворе­на таким чином кукса є неопороздатною і потребує реампутації. Тому одномомент- ний спосіб застосовують лише при невідкладних ампутаціях (особливо у військово- польових умовах), коли операція спрямована на попереднє видалення девіталізова- них, украй забруднених або некротизованих тканин, уражених небезпечною мікрофлорою та токсинами. Рану після гильотинної ампутації не зашивають взагалі (відкритий спосіб). Відсутність тканинних кишень, відмінна аерація та дренування сприяють завершенню гострої стадії запального процесу, його чіткій локалізації та визначенню демаркаційної лінії між змертвілими і життєздатними тканинами.

Двомоментний коловий спосіб полягає в розсіченні шкіри, підшкірної жирової клітковини (перший етап) і м’язів уздовж краю скороченої шкіри (другий етап). Наприкінці операції перепилюють кістку уздовж краю підтягнутих м’язів.

Тримоментний коловий спосіб передбачає розсічення поверхневих і глибоких м’язів у два прийоми. Поетапне розсічення м’яких тканин з урахуванням їх скоро­чення дає змогу закрити місце перепилювання кістки м’якими тканинами, зшити м’язи-антагоністи та зашити краї шкіри без натягу. Варто зазначити, шо коловий спосіб розсічення шкіри технічно простий, але має низку суттєвих недоліків, а саме: розташування післяопераційного рубця на опорній поверхні, утворення надлишку шкіри

формування булавоподібної кукси із надлишком м’яких тканин, яка зумовлює труднощі під час виготовлення відповідної протезної гільзи та користування нею;

хибне проектування шкірних клаптів, яке призводить до розташування після­операційного рубоя на опорній поверхні кукси;

утворення функціонально невигідного положення кукси, контрактур і послаб­лення ц сили внаслідок відмови від зшивання м’язів і сухожилків-антагоністів;

■ рубцювання та впаювання невральної кукси в шкіру, виникнення фантомного болю, каузалгії, гіперестезії через низький рівень розрізання нервових стовбурів і порушення техніки малотравматичного розсічення нервових волокон.

Білет 19

Нефректомія

(видалення нирки)

Показання. Водянка, тяжка травма, гнійне запалення, злоякісні новоутворення та ін..

Перед операцією необхідно переконатися в наявності та функціональних можливостях другої нирки.

Нирку ретельно виділяють із жирової капсули. Якщо є зрощення, їх розділяють гостро між затискачами. Виділення елементів ниркової ніжки починають із сечоводу, пересікаючи та перев’язуючи його на межі верхньої і середньої третини. Куксу сечоводу припікають розчином йоду спиртовим і вкривають прилеглими тканинами. Після цього виділяють судинну ніжку нирки, на яку накладають дві лігатури, далі яких, ближче до воріт нирки, на судини накладають затискач, над яким відсікають орган. Затискач знімають і виконують ретельну перевірку гемостазу.

Досить часто спостерігають додаткові ниркові артерії або від аорти і йдуть до країв нирки. Якщо її вчасно не виявити, може виникнути значна кровотеча.

Топографічна анатомія передньої ділянки гомілки.

Межі. Ділянка обмежена згори циркулярною лінією, проведеною через горбистість великогомілкової кістки, знизу – такою самою лінією, проведеною через кісточки, ззовні – борозною між малогомілковими ти литковими м’язами, зсередини – присереднім краєм великогомілкової кістки.

Пошарова топографія. Шкіра над передньою поверхнею великогомілкової кістки зрощена з фасціями і окістям. Підшкірна жирова клітковина означена слабо. На зовнішній поверхні гомілки в ній розташовані гілки малої підшкірної вени, на присередній - великої.

Фасція гомілки(fascia cruris) – щільна, міцно зрощена з окістям передньої поверхні великогомілкової кістки. Вона утворює міжм’язові перетинки гомілки, а саме: передню(septum intermusculare anterius cruris), яка прикріплюється до передньої поверхні малогомілкової кістки, та задню(septum intermusculare posterius cruris) – до задньої поверхні малогомілкової кістки. Передня міжм’язова перетинка відділяє передню групу м’язів гомілки від зовнішньої, задня проходить між зовнішньою та задньою групами м’язів гомілки.

У передній ділянці гомілки виділяють два фасціально-м’язових ложа – переднє та зовнішнє. Від заднього м’язового ложа їх відділяють кістки гомілки та міжкісткова перетинка.

М’язи. У передньому м’язовому ложі розташований передній великогомілковий м’яз, зовні від нього – довгий м’яз – розгинач пальців. Між ними в нижній третині гомілки лежить довгий м’яз – розгинач великого пальця.

У зовнішньому м’язовому ложі містяться довгий і короткий малогомілкові м’язи. Короткий малогомілковий м'яз починається від зовнішньої поверхні малогомілкової кістки нижче довгого, який розташований ззовні і прикиває його.

М'язово-малогомілковий канал (canalis musculoperoneus superior) сформовано початковим відділом довгого малогомілкового м’яза, головкою малогомілкової кістки та зовнішньою поверхнею бічного виростка великогомілкової кістки. У ньому загальний малогомілковий нерв (n. peroneus communis) розділяється на глибокий(n. peroneus profundus) і поверхневий(n. peroneus superficialis) малогомілкові нерви.

Кровопостачання. До складу судинно-нервового пучка переднього фасціально-м'язового ложа, розташованого на міжкістковій перетинці та фіксованого до неї фіброзними волокнами, входять передняя великогомілкова артерія, дві однойменін вени та глибокий малогомілковий нерв. Передня великогомілкова артерія проектується на рівні лінії, проведеної вгорі від середини відстані між горбистістю великогомілкової кістки та головкою малогомілкової кістки, внизу – до середини відстані між двома кісточками. Передня великогомілкова артерія проникає в передню гомілкову ділянку через міжкісткову перетинку біля внутрішнього краю малогомілкової кістки, на 4-5 см нижче її головки. Артерію супроводжують дві однойменні вени, які утворюють між собою численні анастомози. Судинно-нервовий пучок у верхній третині гомілки лежить між переднім великогомілковим і довгим м'язом – розгиначем пальців, в нижній третині – між переднім великогомілковим м’язом і довгим м’язом – розгиначем великого пальця.

Від передньої великогомілкової артерії відходять:

- шкірні гілки – до сусідніх м'язів;

- поворотна великогомілкова гілка – бере участь у формуванні наколінкової сітки (rete patellae);

- передняя бічна кісточкова артерія – до бічної кісточки;

- передня при середня кісточкова артерія – до при середньої кісточки.

Іннервацію здійснюють поверхневий і глибокий малогомілкові нерви. Поверхневий малогомілковий нерв у верхній і середній третині гомілки проходить між порціями довгого малогомілкового м’яза, потім уздовж передньої міжм’язової перетинки гомілки доходить до нижньої третини, пронизує фасцію і прямує вниз у підшкірній жировій клітковині. Глибокий малогомілковий нерв проникає в переднє м’язове ложе через передню міжм’язову перетинку, розміщуючись спочатку зовні від судин. У середній третині гомілки він перетинає судини спереду, в нижній третині проходить медіальніше. На передньозовнішній поверхні гомілки в підшкірній жировій клітковині вгорі розгалужуються гілки бічного шкурного нерва литки (n.cutaneus surae lateralis). У цьому самому місці, на межі середньої та нижньої третини гомілки з’являється поверхневий малогомілковий нерв.

Лімфовідтік. Поверхневі присередні лімфатичні судини прямують по ходу поверхневих вен до поверхневих пахвинних вузлів, бічні - частково перекриваються в підколінних лімфовузлах. Глибокі лімфатичні судини супроводжують основний судинно-нервовий пучок. Окремі перериваються в небагатьох лімфовузлах, там розташованих. Уся лімфа глибокої системи відтікає в підколінні лімфовузли.

Принципи операцій при панариціях. Методи знеболювання.

Панарицій – запальний процесс на пальці. Залежно від ураження тих чи інших анатомічних структур розрізняють шкірний, підшкірний і нігтьовий панарицій.

Оперативний прийом при шкірному панариції полягає у розсіченні відшарованого гноєм епідермального міхура. При цьому потрібно стежити, щоб не залишалося кишень, які можуть стати джерелом поширення запального процессу. Після висічення проводять ретельну ревізію ранової поверхні.

Для розкриття підшкірного панарицію застосовуютьлінійно-бічні (за Клаппом) і дугоподійбний (ключкоподібний) розрізи.

При нагнійних процессах у ділянках середньої і основних фаланг проводять лінійно-бічні розрізи за Клаппом. Вони є найбільш фізіологічними, хоч і не виключають можливості ушкодження судинно-нервового пучка пальця. Рани, що утворюються при бічних розрізах, досить добре дренуються і зазвичай гояться з утворенням тонкого лінійного рубця, не обмежуючого руху пальця.

Дугоподібний (ключкоподібний) розріз при панариції дистальної фаланги найбільше відповідає вимогам гнійної хірургії, оскільки дає змогустворити достатній відтік гною, не порушуючи тактильної чутливості. Рубець після загоювання рани зазвичай тонкий, еластичний, функція пальця не порушується.

При нігтьовому панариції (навколо- і піднігтьовому панариції) залежно від локалізації гнійного локуса застосовують такі розрізи:

- клиноподібні;

- П-подібні;

- парні бічні;

Після видалення нігтьової пластинки ложе нігтя залишається незахищеним, що знижує якість життя хворих. Тому в разі поширення гною лише під бічний або дистальний відділи нігтьової пластинки одночасно з розкриттям парохінії резектують відшарований гноєм край нігтя до ділянки його міцної фіксації з ложем. При цьому нігтьове ложе не вискоблюють через ризик ушкодження паросткової ділянки.

У разі формування гнояка під центральною частиною нігтя видаляти останній недоцільно. Нігтьову пластинку трепанують безпосередньо над скупченням гною, для чого лезом скальпеля поступово зрізають шари пластинки до розкритя гнійного вогнища.

БІЛЕТ № 8

1. Топографічна анатомія прямої кишки. Хірургічна анатомія вад розвитку.

Пряма кишка(rectum) прилягає до передньої поверхні крижової кістки.Початок кишки на рівні верхнього краю SIII.Розрізняють тазову і промежинну частини,границею між якими є місце з’єднання зі стінкою кишки медіальної частини м’яза-m.levator ani.Має 3 відділи:

-адампулярний

-ампулярний

-відхідниковий канал.

Перші два відділи мають складку розташовану циркулярно справа,і дві-зліва.У відхідниковому каналі складки слизової оболонки розташовані поздовжньо і утворюють sinus anales.Пряма кишка в сагытальный площины утворюэ два вигини:верхный-крижовий,нижный-промежинний.У ділянці ампули очеревина покриває передню і бокові стінки кишки,переходячи на матку(у чол.-сеч.міхур).Біля бокових стінок ампули (на відстані 2 см) знаходяться сечоводи,які потім ідуть спереду від неї.Задня стінка ампули прямої кишки прилягає до передньої поверхні крижової кістки,де розміщена крижова група лімфатичних вузленят. Промежинна частина оточена зовнішнім сфінктером відхідника,м’зом підіймача відхідника,клітковиною сіднично-прямокишкової ямки.

Атрезія і стеноз, виникнення яких пов'язують з дефектами формування просвіту кишкової трубки і порушенням кровопостачання окремих ділянок кишечнику в ембріональному періоді. Розрізняють 3 види атрезії: у вигляді фіброзного шнура, перетинчастих форму (за наявності в перетинки отвори говорять про стенозі) і повну з роз'єднанням сліпих кінців. Найчастіше атрезії і стенози локалізуються в місцях складних ембріологічних процесів-в дванадцятипалої кишці, початковому відділі худою, клубової кишці, іноді зустрічаються множинні атрезії. Рідше причиною непрохідності є подвоєння кишечнику (дуплікатури, ентерогенним кісти), при цьому непрохідність має частіше обтураційній. характер. Стеноз заднепроходного отвори у новонародженого і у дітей грудного віку.Отвір заднього проходу розташовується в звичайному місці. Відзначається його вузькість, він нерідко закритий перетинкою зі свищем в центрі або в передній частині (atresia ani cum fistula anale).При атрезії анального отвору замість отвори видно невелика ямка, закрита тонкою перетинкою. Атрезії прямої кишки, як правило, проявляються у вигляді різних Свищевих форм. Від Свіщевої форми атрезії прямої кишки слід відрізняти актопію заднього проходу, при якому нормально сформований задній отвір зміщене разом із зовнішнім сфінктером вперед. Функція останнього при цьому не порушується.

2.

Топографічна анатомія ділянки підошви

Підошва(planta pedis).Шкіра зрощена з aponeurosis plantaris.Пілшкірна клітковина.Власна фасція назив.підошвеним апоневрозом.Він натягнений між п’ятковим горбом і основами пальців.Від апоневроза відходить m.flexor digitorum brevis.Підапоневротичний простір ділиться на 3 м’язово-фасціальних ЛОЖА:

1)серединне.У ньому розміщений m.quadratus plantae,mm.lumricales,m.abductor hallucis,сухожилок малогомілкового м’яза. a.plantaris medialis з однойменним нервом через п’ятковий канал входит у медіальне м’язово-фасціальне ложе

2)медіальне-утвор.m.abductor hallucis і коротким згиначем великого пальця стопи.a.plantaris lateralis

3)латеральне-м’язи 5 пальця (m.abductor digiti minimi і m.flexor digiti minimi brevis)

Пыдошовний судинно-нервовий пучок є продовженням задньої великогомілкової артерії і великогомілкового нерва.

3.Пункція колінного суглобу

Виконується при максимальному розгинанні,спереду кісточок.Голка проходить між кісточкою і надп’ятковою кісткою.Хворий в положенні на спині.Пунктують bursa suprapatellaris.Голку вводять перпендикулярно до шкіри.При гемартрозу максимальне випорожнення суглоба можна одержати натиснувши на на надколінок.

БІЛЕТ № 9

1. Топографічна анатомія матки.

(Uterus) розміщена в порожнині малого таза(перехід тіла в шийку-isthimus uteri)знаходиться на рівні SII,SIII.Тіло матки по відношенню до шийки нахилене вперед,утворюючи кут.Очеревина покриває тіло,дно,задню стінку шийки матки і задню стінку піхвочки,переходячи на передню стінку прямої кишки,утворюючи заглиблення excavation rectouterina.На міхуровій поверхні-excavatio vericouterina.Біля країв матки очеревина утворює lig.latum uteri,і ній проходиь маткова труба.В дні матки починається lig.teres uteri.Передня стінка шийки матки,перешийок і піхва розташовані в підочеревинному відділі малого таза і покриті вісцеральною фасцією.Піхвова частина шийки матки утворює склепіння піхви і його частин.В межах задньої частини склепіння можна пункту вати прямокишково-маткове заглиблення.Кровопостачається a.uterina.Іннервується матково-піхвовим сплетенням.

2.Топографічна анатомія сідничної ділянки

Границі:верхня проходить через клубовий гребінь,нижня-через сідничну складку,внутрішня-через серединну лінію крижової і куприкової кісток,зовнішня-через лінію,проведену від передньої верхньої клубової ості до великого вертлюга стегнової кістки.Шари:Шкіра має багато сальних залоз!Підшкірна клітковина у верхньому відділі-massa adipose lumboglutealis.Має nn.clunium sup,med et inf.Власна фасція:переходить у fascia lata.Вона ділить сідничний м’яз на пучки.

-M.glute

us maximus від крижової кістки і медіальної поверхні клубового гребеня до tuberositas glutea.

-M.gluteus medius біля якого розміщений m.piliformis,який направляється до верхівки великого вертлюга стегнової кістки.Проходить через foramen ischiadicum major.Внизу проходить m.obturatorius internus,над яким зверху знаходиться m.gemellus(блзнюковий) sup, нижче- inferior.Біля нього знаходиться квадратний м’яз стегна,який починається від сідничного горба і прикріплюється до між вертлюжного гребеня.

-M.obturatorius externus-починається від зовн.поверхні крила клубової кістки і прикріплюється до передньої поверхні великого вертлюга.

Кровопостачання:a.glutea superior.яка ділиться на поверхневі і глибокі гілки.N.gluteus superior,Однойменна нижня артерія і нерв.+N.ischisdicus,який прикритий лише листком фасція лята і розміщеється поверхнево

3. Оперативні доступи до ліктьової артерії

1)Оголення ліктьової артерії і нерва в середній третині передпліччя

Проекційна лінія(лінія Пирогова) судинно-нервого пучка проходить від медіального надростка плечової кітки до гороховидної кістки.Розріз по цій лінії 5-6 см.Фасцію розрізають над поверхневим згиначем пальців і проникають в проміжок між ним і ліктьовим згиначем.Оголюють ліктьову артеріюКровообіг відбувається за рахунок променевої артерії.

2)Оголення ліктової арт і нерва в нижній третині передпліччя

Проекційна лінія-від медіального надростка плечової кістки до горохової кістки(5-6см).Розрізають фасцію і фасцію передпліччя.Тупим гачком витягують сухожилок ліктьового згинача зап’ястка,оголюють артерію.