4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
|
Термін |
Визначення |
|
1.Синусова тахікардія
2. Синусова брадікардія
3.Синусова аритмія
4.Екстрасистолія
5. Алоритмія
|
Збільшення частоти серцевих скорочень від 90 до 150-180 за одну хвилину при збереженні правильного синусового ритму. Зменшення частоти серцевих скорочень від 40 до 59 за одну хвилину при збереженні правильного синусового ритму. Неправильний синусовий ритм, що характеризується періодами поступового збільшення та зменшення частоти. Передчасне позачергове збудження серця, що обумовлене механізмом повторного входу, чи підвищеною активністю клітинних мембран, що виникають у передсердях, атріовентрикулярному з’єднанні чи в інших ділянках провідної системи шлуночків. Правильне чергування екстрасистол з нормальними синусовими циклами.
|
4.2. Теоретичні питання до заняття:
Назвіть причини виникнення синусової тахікардії, синусової брадикардії, синусової аритмії, екстрасистолічної аритмії.
ЕКГ- критерії синусової тахікардії, брадикардії, аритмії, синдрому слабкості синусового вузла.
Аускультація серця при екстрасистолічній аритмії.
Характеристика пульсу та AT при екстрасистолічній аритмії.
Що таке аллоритмія?
ЕКГ ознаки надшлуночкової екстрасистоли.
ЕКГ ознаки шлуночкової екстрасистоли.
Причини виникнення пароксизмальної тахікардії.
Аускультації серця при пароксизмальній тахікардії.
ЕКГ ознаки надшлуночкової пароксизмальної тахікардії.
ЕКГ ознаки шлуночкової пароксизмальної тахікардії.
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1. Розшифрувати варіант нормальної електрокардіограми.
2. Записати зміни, характерні для порушень функції синусового вузла.
Визначити походження екстрасистол.
Проаналізувати регулярність серцевих скорочень та кількість екстрасистол.
Порахувати частоту серцевих скорочень при різних видах екстрасистолії.
Визначити електричну вісь серця.
Визначити тривалість зубців та інтервалів ЕКГ унормальних комплексах.
8.Інтерпретувати наявні ознаки порушень автоматизму та збудливості.
9.Сформулювати висновок про конкретні зміни на ЕКГ.
Зміст теми заняття.
При порушенні автоматизму синусового вузла може змінюватися темп вироблення імпульсів у бік як почащення (синусова тахікардія), так і порідшення (синусова брадикардія), або порушується послідовність у виробленні імпульсів і вони виникають через нерівні проміжки часу (синусова аритмія).
Синусова тахікардія - водієм імпульсу є синусовий вузол, ритм правильний та частота його перевищує 90 за 1 хвилину.
Синусова тахікардія пов'язана :
з підвищенням тонусу симпатичної нервової системи;
зі зниженням тонусу блукаючого нерву;
з впливом на синусовий вузол токсичних отрут, підвищення температури.
Синусова тахікардія може спостерігатися при ушкодженні центральної нервової системи, при тиреотоксикозі, при низці інфекційних захворювань. При лихоманці зазвичай частота ритму збільшується на 8-10 ударів при підвищенні температури на 1 С (за винятком деяких інфекційних захворювань). Синусова тахікардія характерна для аортальної недостатності, мітрального стенозу, інфаркту міокарда, гіпертонічної хвороби, гострих міокардитів та хронічного легеневого серця, серцевої недостатності, різних анемій. Причиною її можуть бути рефлекторні впливи з боку органів черевної порожнини, а також вплив ваголітичних, симпатоміметичних засобів. Вона може спостерігатися у абсолютно здорових людей при зловживанні кавою, чаєм, алкоголем, при надмірному курінні.
Клінічно синусова тахікардія проявляється почашенням серцебиття (тахікардія) та почащенням пульсу (p. frequens).
На ЕКГ: зубці ЕКГ не відрізняються від норми. Відмічається лише укорочення інтервалу R-R. Іноді при різко вираженій синусовій тахікардії значно укорочується інтервал Т-Р. Зубець Р при цьому може нашаровуватися на зубець Т попереднього комплексу.
Рис. 1. ЕКГ хворого з синусовою тахікардією.
Синусова брадикардія - характеризується уповільненням синусового ритму, коли число серцевих скорочень складає менше 60 за І хв. Ритм серцевих скорочень правильний. Водієм ритму є синусовий вузол, автоматизм якого знижений.
Синусова брадикардія може бути пов'язана:
І) з підвищенням тонусу блукаючого нерву;
2) зі зниженням тонусу симпатичної нервової системи;
3) з токсичним впливом хімічних речовин;
з місцевим впливом на синусовий вузол - гіпоксія, інфаркт міокарда;
з інфекційно-токсичним впливом;
при слабкості синусового вузла.
Синусова брадикардія виявляється у здорових людей під час сну. відпочинку, у спортсменів. Буває у хворих на виразкову хворобу, при запамороченнях вагусного походження, або при гіпертонічних кризах, при підвищенні внутрішньочерпного тиску внаслідок подразнення блукаючого нерву. Виникає при грипі, черевному тифі, дифтерії, різних міокардитах, жовтяницях, гіпотиреозах, нефритах (особливо гострих), ниркових, кишкових або жовчних коліках. Синусова брадикардія - частий симптом атеросклеротичного кардіосклерозу у людей похилого віку та обумовлена синдромом слабкості синусового вузла, може бути пов'язана з прийомом препаратів дигіталісу, наркотичних анальгетиків, різних протиаритмічних засобів.
Клінічно нерізка брадикардія не супроводжується ніякими суб'єктивними розладами. Різка брадикардія може викликати запаморочення, втрату свідомості (синкопе) внаслідок ішемії мозку. Інколи хворі скаржаться на відчуття серцебиття. В цьому разі серцебиття пов'язане з гіперкінезією серця, оскільки згідно із законом Франка-Старлінга сила скорочень серця особливо велика після довгої діастоли, тобто після брадикардії. Відмічається порідшення серцевих скорочень (брадикардія) та порідшення пульсу (p. rarus).
На ЕКГ передсердні та шлуночкові комплекси не змінені, зростає лише інтервал Т-Р. що відображає подовження електричної діастоли серця; іноді нерізко збільшується тривалість інтервалу PQ.
Синусовою аритмією називається неправильний синусовий ритм, що характеризується періодами поступового почащення та порідшення ритму. Частіше за все зустрічається синусова дихальна аритмія, при якій частота серцевих скорочень збільшується на вдосі та зменшується на видосі. Синусова дихальна аритмія обумовлена нерівномірним та нерегулярним утворенням імпульсів в синусовому вузлі, що в свою чергу може бути пов'язане з коливанням тонусу блукаючого нерву та (або) зміною кровонаповнення серця під час дихання. Зустрічається у молодих здорових осіб ("юнацька" аритмія), у осіб, що видужують після інфекційних захворювань. Як патологічна ознака синусова аритмія відмічається за відсутності зв'язку з актом дихання і вказує на наявність тяжкого ураження серця.
Клінічно синусова аритмія не супроводжується ніякими суб'єктивними розладами. Відмічається лише частота серцевого ритму та пульсу, котра змінюється залежно від фаз дихання.
На ЕКГ - змінюється тривалість інтервалів між серцевими комплексами (інтервали R-R) та різниця у тривалості самого короткого та самого тривалого інтервалу R-R перевищує 10% від середньої відстані R-R (P-P).
Екстрасистолія - це передчасне збудження та скорочення всього серця або його відділів, імпульс якого як правило виходить з різних ділянок провідної системи серця.
Імпульси для передчасного скорочення серця можуть виникати у спеціалізованій тканині передсердь, атріовентрикулярному з'єднанні або в шлуночках. Залежно від цього екстрасистоли поділяються на наступні групи:
Передсердні екстрасистоли.
Екстрасистоли, що виходять з атріовентрикулярного з'єднання.
Шлуночкові екстрасистоли.
Екстрасистоли можуть виникати в ранній діастолі після попереднього скорочення (ранні екстрасистоли), в середині діастоли (вставочні або інтерпольовані) або в кінці (пізні).
Після екстрасистоли спостерігається подовжена у порівнянні зі звичайною пауза - неповна або повна компенсаторна пауза.
Алоритмія - правильне чергування екстрасистол та нормальних скорочень.
При бігемінії після кожного нормального скорочення слідує екстрасистола. Про тригемінію говорять в тих випадках, коли екстрасистола слідує після кожних двох нормальних скорочень. При квадригемінії екстрасистола слідує після кожних трьох нормальних скорочень. Розрізняють поодинокі та множинні екстрасистоли. До множинних екстрасистол відносять такі, число яких перевищує 5 за 1 хв. Якщо є декілька екстрасистол поспіль, то кажуть про групову екстрасистолію. Якщо екстрасистоли виходять з однієї й тієї ж ділянки серця, то вони називаються монотопними (мономорфними та монофокусними). При великій збудливості міокарда може існувати не одне, а декілька ектопічних вогнищ збудження, і тоді на ЕКГ з'являються екстрасистоли, що виходять з різних відділів серця та мають різну форму - політопна екстрасистолія.
Екстрасистолія - одна з найчастіших аритмій. Вона може спостерігатися у практично здорових осіб в результаті перезбудження ділянок провідної системи за рахунок впливу екстракардіальної нервової системи при зловживанні курінням, міцною кавою, чаєм, виникає рефлекторно при захворюваннях органів черевної порожнини. Часто екстрасистола з'являється при різноманітних захворюваннях серцево-судинної системи в результаті запального або дистрофічного ураження міокарда, порушення кровопостачання серцевого м'язу: при гормональних розладах (тиреотоксикоз, клімакс), різноманітних інтоксикаціях, порушеннях електролітного обміну.
Клінічно екстрасистолія може проявлятися скаргами хворого на "перебої" в роботі серця, які можуть відчуватися хворими як поштовх, "завмирання", зупинка в роботі серця (відчуття довгої компенсаторної паузи). "Перебої" в роботі серця, що виникають у спокої, частіше за все мають функціональний характер: екстрасистоли, які виникають при фізичних навантаженнях частіше зустрічаються при органічному враженні серця. При частих та неефективних в гемодинамічному плані екстрасистоліях хворі скаржаться на запаморочення внаслідок ішемії мозку. Під час аускультації серця відмічається передчасне його скорочення, для якого характерний гучний І тон (за рахунок невеликого діастолічного наповнення шлуночків). При дослідженні пульса екстрасистолу впізнають за передчасною появою слабшої пульсової хвилі та подальшою довгою паузою. Якщо екстрасистола виникає швидко після звичайного скорочення, то кровонаповнення лівого шлуночка може бути настільки малим і тиск у ньому настільки низьким, що при екстрасистолічному скороченні аортальний клапан не відкриється, кров не надійде до аорти, і тоді пульсова хвиля на променевій артерії не буде визначатися ("випадіння пульса").
На ЕКГ для всіх екстрасистол характерні:
1) передчасна поява серцевого комплексу,
2) подовження паузи між екстрасистолічним та подальшим нормальним скороченням.
При передсердній екстрасистолії змінюється тільки процес збудження передсердь, оскільки імпульс виникає не в синусовому вузлі, а збудження шлуночків відбувається у звичайний спосіб. Тому на ЕКГ передсердна екстрасистола характеризується такими ознаками:
1) передчасною появою серцевого комплексу,
2) збереженням передсердного зубця Р, який може дещо деформуватися та нашаровуватися на попередній зубець Т, що залежить від порушення нормального ходу збудження передсердь при гетеротопному походженні імпульсу,
3) нормальною формою шлуночкового комплексу,
4) нерізко вираженим подовженням діастолічної паузи (інтервал Т-Р) після екстрасистолічного скорочення.
Рис. 2. Передсердна екстрасистола
При атріовентрикулярних (вузлових) екстрасистолах процес збудження передсердь змінюється значніше, ніж при передсердних екстрасистолах. Імпульс з вузла Ашоффа-Тавара поширюється на передсердя ретроградно, знизу догори. Збудження шлуночків при вузловій екстрасистолії, як і при передсердній відбувається у звичайний спосіб.
На ЕКГ для вузлової екстрасистолії характерні такі ознаки:
1) передчасна поява серцевого комплексу,
2) зміна зубця Р, який стає негативним (в деяких випадках зубець Р не реєструється),
3) зміна розташування зубця Р по відношенню до шлуночкового комплексу, що залежить від швидкості поширення хвилі збудження на передсердя та шлуночки. Якщо збудження передсердь передує збудженню шлуночків, то негативний зубець Р реєструється перед шлуночковим комплексом, якщо ж раніше збуджуються шлуночки, то негативний зубець Р слідує за шлуночковим комплексом; при одночасному збудженні і передсердь і шлуночків зубець Р не реєструється окремо, а зливається з QRS, що може дещо змінити його форму. В інших випадках форма шлуночкового комплексу при вузлових екстрасистолах. як правило, не змінюється, діастолічна пауза подовжена.
Рис. 3. Екстрасистола з а-в вузла.
При шлуночкових екстрасистолах послідовність збудження серця різко змінюється. По-перше, при ній імпульс, що виник в шлуночках, як правило не поширюється ретроградно через атріо-вентрикулярне з'єднання і, отже, передсердя не збуджуються. По-друге, збудження шлуночків відбувається не одночасно, як в нормі, а почергово: спочатку збуджується той шлуночок, де локалізується ектопічне вогнище, а потім другий шлуночок, тому збільшується час збудження шлуночків та розширюється комплекс QRS.
На ЕКГ це характеризується:
1) передчасною появою шлуночкового комплексу,
2) відсутністю передсердного зубця Р;
3) деформацією комплексу QRS зі збільшенням його вольтажу та збільшення тривалості;
4) зміною форми і величини зубця Т, оскільки змінюється послідовність згасання збудження в шлуночках.
Рис. 4. Шлуночкова екстрасистола
Як правило зубець Т збільшується в розмірах та має спрямованість протилежну напрямку максимального зубця комплексу QRS (зубець Т негативний при високому зубці R і позитивний при глибокому зубці S).
Після шлуночкової екстрасистоли слідує довга (повна) компенсаторна пауза (за винятком інтерпольованих екстрасистол); наступний після екстрасистоли синусовий імпульс викликає збудження тільки передсердь, оскільки шлуночки в цей період перебувають в стані рефрактерності. Відповідний збудженню передсердний зубець Р "губиться" у деформованому екстрасистолічному шлуночковому комплексі.
По формі шлуночокового комплексу і різних відведеннях визначається в якому шлуночкові локалізується ектопічне вогнище.
Для лівошлуночкової екстрасистоли характерні високий зубець R в III стандартному відведенні та глибокий зубець S в І відведенні.
Для правошлуночкової екстрасистоли - в І відведенні реєструється екстрасистолічний комплекс з високим зубцем R, а в III - з глибоким S. В топічній діагностиці шлуночокової екстрасистолії більше значення мають грудні відведення.
Для лівошлуночокової екстрасистоли характерна поява в правих грудних відведеннях екстрасистолічного комплексу з високим зубцем R, в лівих грудних - з широким і глибоким зубцем S. При правошлуночковій екстрасистолі, навпаки, в правих грудних відведеннях реєструється глибокий зубець S, а в лівих - високий зубець R.
Пароксизмальна тахікардія - це раптове почащення серцевого ритму понад 140 за 1 хв. іноді до 220 за 1 хв. Залежно від локалізації вогнища патологічної активності пароксизмальна тахікардія може бути надшлуночоковою та шлуночковою.
Надшлуночокова пароксизмальна тахікардія виникає практично при тих самих станах і захворюваннях серцево-судинної системи, що й надшлуночокова екстрасистолія, в тому числі вона може спостерігатися при порушені вегетативної регуляції діяльності серця.
Шлуночкова тахікардія, як правило, зустрічається при тяжкому враженні серця, в першу чергу при ІХС та інфаркті міокарда. Вона можлива при інтоксикації серцевими глікозидами, міокардитах, пороках серця, при катетеризації його камер, коронарографії.
Приступ почащенного серцебиття зазвичай починається раптово і так само раптово припиняється. Тривалість приступа від декількох секунд до декілької годин, іноді декількох діб, а інколи складає 1 тиждень або ще й довше (до 1 місяця і понад).
Початок приступу хворий відчуває як поштовх в ділянці серця з подальшим серцебиттям. При приступі, що затягнувся, можуть з'явитися болі в ділянці серця по типу стенокардії, запаморочення, слабкість. При тяжкому урженні серця відмічається нудота, блювота, при огляді хворого спостерігається блідість шкірних покривів, при затяжному приступі може бути ціаноз. При різкій тахікардії - набухання та пульсація шийних вен. Це викликано тим, що скорочення передсердь при цьому розпочинається раніше, ніж закінчується систола шлуночків і кров з передсердь виганяється назад до вен.
При вислуховуванні серця виявляється ембріокардія, тобто ритм серця набуває маятникоподібного характеру в результаті зменшення діастолічної паузи, яка за тривалістю наближається до систолічної. Через мале діастолічне наповнення шлуночків гучність І тону посилюється. Пульс ритмічний, надзвичайно малий та частий (p.reguiaris, parvus, frequens). AT може знижуватися. При дуже тривалих приступах можуть розвиватися ознаки недостатності кровообігу. Можливий розвиток шоку або набряку легень. Закінчення приступу пароксизмальної тахікардії зазвичай також раптове та може супроводжуватися рясним сечовиділенням, посиленням перистальтики кишківника, невеликим підвищенням температури. Ці явища особливо характерні для надшлуночкової пароксизмальної тахікардії.
На ЕКГ - приступ пароксизмальної тахікардії нагадує довгий ряд екстрасистол, що виходять з однієї ділянки серця і слідують одна за одною через рівні проміжки часу з великою частотою. Умовно про приступ пароксизмальної тахікардії можна казати в тих випадках, коли спостерігається групова екстрасистолія з 3 та більше екстраситолами, що слідують одна за одною поспіль з великою частотою через рівні проміжки часу.
Рис. 5. Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія.
Рис. 6. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.
При надшлуночковій пароксизмальній тахікардії шлуночкові комплекси не змінені, їхня форма залишається постійною, притаманною для даного хворого. Іноді може виявлятися дещо змінений зубець Р. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія супроводжується розширенням комплексу QRS більше 0.12 с. Форма шлуночкового комплексу має ті ж особливості, що й при шлуночкових екстрасистолах.
Матеріали для самоконтролю:
А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):
1.Розшифрувати представлену ЕКГ.
2.Визначити джерело збудження і походження ритму.
3.Порахувати частоту серцевих скорочень.
4.Визначити електричну вісь серця.
5.Намалювати схему утворення ектопічного вогнища при різних екстрасистолоах.
Б. Задачі для самоконтролю:
1.Хвора 28 років скаржиться на завмирання серця. Такий стан пов’язує із зловживанням кавою 9-10 чашок за робочий день. При обстеженні блідість шкірних покривів, АТ 115/67 мм.рт.ст., пульс 98 ударів за хвилину, неритмічний. При аускультації тони серця І ослаблений, позачергові скорочення серця по типу бігемінії. Які імовірні зміни на ЕКГ буде виявлено у даної пацієнтки?
2.Хворий 75 років скаржиться на головокружіння, миготіння “мушок” перед очима, похитування при ходінні, періодичні “зупинки серця”. На ЕКГ виявлено ритм неправильний з поодинокими шлуночковими екстрасистолами, частота серцевих скорочень 47 за одну хвилину. Які процеси та ЕКГ зміни у даного пацієнта?
3.Хвора Т., 53 років скаржиться на приступи серцебиття, яке розвивається без видимих причин. Відмічає порушення менструального циклу. На записаній ЕКГ виявлено прискорений ритм 109 за одну хвилину. Які причини таких порушень?
В. Тести.
Передсердна екстрасистола має ознаки:
Поява позачергового серцевого скорочення.
Прискорення серцевого ритму.
Сповільнення серцевого ритму.
Наявність повної компенсаторної паузи.
Аберантні шлуночкові комплекси.