Общие нарушения в организме при лейкозах

Они проявляются в виде 5 синдромов:

1. Анемический синдром (при этом наблюдаются клинические симптомы гипоксии). Анемии при лейкозах связаны с угнетением эритропоэза, а так же с укорочением жизни из-за функциональной неполноценности эритроцитов, которые образуются не в КМ, а во внекостномозговых очагах кроветворения.

2. Геморрагический синдром (наблюдаются кровотечения из носа, десен, кишечника). Это обусловлено снижением тромбоцитопоэза и возникновением тромбоцитопений (продукционного генеза), а также в ряде случаев- тромбоцитопатий.

3. Интоксикационный синдром. Возникает из-за увеличения токсических продуктов, образующихся при распаде лейкозных и нормальных гемопоэтических клеток. Клинически наблюдается лихорадка, ночной пот.

4. Инфекционный синдром. При лейкозах наблюдается подверженность к развитию инфекционных заболеваний, т.к. во-первых, снижается фагоцитарная активность нейтрофилов (при ОЛ - из-за нейтропениии, при ХМЛ – из-за того, что в крови наблюдается большое количество незрелых нейтрофилов V класса, а они неспособны к фагоцитозу), во-вторых, при ХЛЛ наблюдается функциональная неполноценность лимфоцитов и, следовательно, серьезное нарушение иммунитета.

5. Метастатический синдром. Он обусловлен появлением в различных органах экстрамедуллярных очагов кроветворения. Такие очаги появляются в лимфоузлах, селезенке, печени, коже, яичках, легких, миокарде, почках, мозговых оболочках. В результате в клинике наблюдается:

• увеличение лимфоузлов (они плотные, безболезненные), из-за этого сдавление различных органов и появление соответствующей клиники;

• гепатоспленомегалия;

• боль в области печени;

• инфаркты и разрывы селезенки;

• увеличение тимуса (при Т-клеточных лейкозах) может нарушать дыхание и уменьшать венозный возврат крови к сердцу;

• увеличение яичек;

• очаги появляются в почках, легких, миокарде и возникает соответствующая клиника;

• лейкемиды (уплотнения) кожи;

• нарушения ЦНС (особенно при ОЛ); наблюдается пролиферация лейкозных клеток в мозговых оболочках и развитие лейкемического менингита (особенно при ОЛЛ). У больных могут наблюдаться парезы, параличи. Указанные нарушения в ЦНС называются «нейролейкоз» («нейролейкемия»);

• боли в костях, позвоночнике (за счет поражения КМ при лейкозе);

• может быть гиперплазия десен, поражение ротовой полости – гингивиты, стоматиты.

При лейкозах часто наблюдается гиперлейкоцитоз, что приводит к увеличению вязкости крови, а значит, к нарушению микроциркуляции в различных органах. При этом может быть блокада легочных капилляров, нарушение мозгового кровообращения. Указанные нарушения усугубляются тромбоцитопенией и тромбоцитопатией.

Алгоритм диагностики лейкозов

1. Общий анализ крови (общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, цитохимия клеток крови).

2. Исследование костного мозга:

   1. Морфологическое исследование;

   2. Цитохимическое исследование клеток КМ.

3. Иммунофенотипирование лейкозных клеток ПК и КМ.

4. Цитогенетическое исследование лейкозных клеток.

Классификации лейкозов

Лейкозы подразделяются на острые и хронические по патогенетическому принципу.

Острые лейкозы.

ОЛ – опухоль, исходящая из КМ, с полной утратой способности кроветворных клеток к дифференцировке. Наблюдается блок дифференцировки на определенном уровне созревания – на уровне IV класса.

Формула ОЛ: пролиферация «+»

дифференцировка «-»

Субстрат опухоли при ОЛ составляют клетки II, III, IV классов.

Диагностика ОЛ. Диагноз ОЛ исключительно морфологический, устанавливаемый при обнаружении в ПК и КМ бластных клеток, кроме того обязательно проводится иммунофенотипическое и цитогенетическое исследование.

По ФАБ классификации при ОЛ: в КМ - более 30 % бластных клеток, в ПК – цитопения до панцитопении. Общее количество лейкоцитов в ПК может быть нормальным, пониженным, повышенным. Гиперлейкоцитоз (более 50 Г/л) с бластозом наблюдается у 10 % больных ОЛ. Бластные клетки в гемограмме могут отсутствовать (алейкемическая стадия), могут обнаруживаться в небольшом количестве (3-5 %) или составлять основную массу клеточной популяции.

В финале ОЛ картина крови:

IV класс – несколько десятков % (не менее 15 %)

V класс – отсутствует, это называется лейкемическим зиянием

VI класс – существенно снижается (нейтропения, лимфопения)

Кроме того, наблюдается анемия, тромбоцитопения. Следовательно у больных ОЛ в крови панцитопения, поэтому клиническое течение болезни быстрое.

Хронические лейкозы.

ХЛ – опухоль, исходящая из КМ, с частичной задержкой способности кроветворных клеток к дифференцировке.

Формула ХЛ: пролиферация «+»

дифференцировка «±»

Субстрат опухоли при ХЛ составляют клетки различной степени зрелости (бластные, созревающие и зрелые).

При ХЛ картина крови:

IV класс – обычно несколько %

V класс – повышенное количество

VI класс – меньше, чем в норме, но больше, чем при ОЛ

Поэтому при ХЛ более длительное и доброкачественное течение.

В развитии ХЛ выделяют 2 стадии:

1. Развернутая (моноклоновая )

Длительное, компенсированное течение болезни; обычно лечение в режиме монохимиотерапии; длительность-годы.

2.Терминальная ( поликлоновая )

Развивается « бластный криз»- появление в ПК и КМ значительного количества бластных клеток. Прогрессирует цитопения ( анемия, тромбоцитопения, лейкопения ).Возникают лейкемические инфильтраты в различных тканях и органах. Требуется полихимиотерапия. Значительно увеличивается вероятность летального исхода.

ХЛЛ

На начальной стадии:

Количество лейкоцитов-нормальное или незначительно повышенное; анемия-отсутствует; тромбоцитопения-отсутствует; абсолютный лимфоцитоз.

На развернутой стадии:

Нарастает лейкоцитоз, наблюдаются нормохромная анемия и тромбоцитопения; относительный и абсолютный лимфоцитоз; в лейкоцитарной формуле пролимфоциты составляют не менее 10%,встречаются лимфобласты; кроме того наблюдаются тени Боткина-Гумпрехта, голые ядра лимфоцитов, двуядерные лимфоциты (формы Риддера).

По ФАБ-классификации диагноз ХЛЛ считается установленным при абсолютном количестве лимфоцитов в ПК больше 10 Г/л, наличии в КМ больше 30% лимфоцитов и иммунологическом подтверждении существования клона лейкемических клеток.

ХМЛ

Наблюдаются лейкоцитоз, анемия, может быть тромбоцитоз, может быть тромбоцитопения.

IV класс-несколько % ( от 5 до 10% )

V класс-значительное количество созревающих клеток (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных )

VI класс- лимфопения, снижение сегментоядерных нейтрофилов, но эозинофильно-базофильная ассоциация ( подробнее см. учебник)