Исследование функции черепные нервов

^{I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius). На резкие запахи новорождённый ребёнок закрывает глаза, морщит нос, иногда кричит и чихает.}

^{II пара – зрительный нерв (n. opticus). Слабо миелинизированы зрительные проводники у новорождённых, недостаточно дифференцирована затылочная кора, где расположена зрительная лучистость. На яркий свет ребёнок смыкает веки, а к 4 недели жизни фиксирует взор. Полной зрелости зрительные пути и центры достигают к 6-7 годам.}

^{III, IV и VI пары исследуются у новорождённых одновременно.}

^{III пара – глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) имеет 5 двигательных ядер, располагающихся под дном водопровода мозга на уровне верхнего холмика, а также 2 парных и одно непарное парасимпатических ядер. Волокна ядер этого нерва соединяются в единый корешок, выходящий на основании мозга и через верхнюю глазную щель направляется в полость орбиты.}

^{IV пара – блоковый нерв (n. trochlearis): двигательный нерв, иннервирует только верхнюю косую мышцу, двигающую глаз кнаружи и вниз.}

^{VI пара – отводящий нерв (n. abducens): иннервирует наружную прямую мышцу, поворачивающую глазной яблоко кнаружи.}

^{Вместе III, IV, VI пары обеспечивают равномерность раскрытия глазных щелей, движения глазных яблок. У здоровых новорождённых часто отсутствуют содружественные движения глазных яблок и определяется симптом (рефлекс) «кукольных глаз». При исследовании глазных рефлексов обращают внимание на:}

^{Таблица 25}

^{Эволюция основных безусловных рефлексов}

^{(по Volpe J.J., 1995, Мазурину А.В. и Воронцову И.М., 1999)}

Врождённый рефлекс	Возникновение (нед.)	Стабильное выявление (нед.)	Исчезновение (мес.)
Сосание	28	32-34	12
Поисковый	28	32-34	3-4
Верхний хватательный	28-32	32	2
Шейно-тонический	35	40	7
Моро	28-32	37	6
Шаговый	35-36	37	3-4
Галанта	28	40	3-4
Бабинского	34-36	38	12
Опоры	-	-	1
Лабиринтный	-	-	2
Асимметричный шейно-тонический	-	-	2
Симметричный шейно-тонический	-	-	2
Ладонно-ротовой (Бабкина)	-	-	2-2,5
Орбикулярный	-	-	3,5
Переса	-	-	3,5
Ползания (Бауэра)	-	-	3,5-4

^{1) ширину и равномерность глазных щелей, птоз (III пара);}

^{2) косоглазие, или страбизм, (кратковременное спонтанное возможно у здоровых новорождённых): расходящееся при поражении III пары, сходящееся – при поражении IV и VI пары;}

^{3) мидриаз (расширение зрачка) и отсутствие прямой и содружественных реакций зрачка на свет (III пара), а также на анизокорию (неравномерность зрачков).}

^{4). Нистагм (горизонтальный, вертикальный, вращательный).}

^{5). Симптом Грефе (появление между веком и радужкой белой полосы склеры при спонтанных или связанных с быстрым перемещением головы в пространстве) встречается у новорождённых с неповреждённой нервной системой с различными сроками гестации, при экзофтальме у недоношенных и при гипотрофии. Этот симптом патогномоничен при повышенном внутричерепном давлении только в том случае, если выявлен комплекс признаков гипертензионного давления (симптом «заходящего солнца»), а также выявляется при внутрижелудочковых кровоизлияниях, ядерной желтухе, кровоизлияниях в верхний отдел ствола и область зрительных бугров}

^{V пара – тройничный нерв (n. trigeminus): смешанный нерв, состоящий из чувствительной и двигательной частей. Дендриты клеток тройничного узла образуют три чувствительные ветви тройничного нерва:}

1. ^{nervus ophthalmicus (глазной нерв);}

2. ^{n. мaxillaris;}

3. ^{n. мandibularis;}

^{С третьей ветвью идет двигательная часть, иннервирующая жевательные мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы, которые осуществляют движения нижней челюстью при присасывании и сосании. Её отвисание (выливание молока изо рта, отсутствие сосательных движений) отмечается при повреждении или недоразвитии моторного ядра n. trigeminus, расположенного в дорсо-латеральном отделе покрышки моста.}

^{VII пара – лицевой нерв (n. facialis). Двигательное ядро нерва расположено в латеральной части ретикулярной формации на границе с продолговатым мозгом. Иннервирует мимическую мускулатуру лица. При центральном парезе на стороне поражения угол рта опущен, при плаче перетягивается в здоровую сторону, поисковый рефлекс ослаблен, на этой же стороне отмечается гемипарез. При периферическом парезе лицевого нерва будет неполное закрытие глазной щели, при плаче – асимметрия глазных щелей с большим раскрытием на стороне поражения и резкое перетягивание рта в здоровую сторону, пища выливается из угла рта, поисковый и назопальпебральный рефлексы ослаблены на больной стороне. При исследовании вкуса новорождённому ребёнку в полость рта закапывают сладкий раствор, на который он реагирует сосанием и причмокиванием, а реакция на горький, солёный и кислый раствор выражается в сморщивании лица, выпячивании губ, слюнотечении, иногда двигательным беспокойстве, крике, кашле, рвоте.}

^{О функции лицевого нерва свидетельствуют также корнеальный, конъюнктивальный, поисковый, хоботковый, сосательный рефлексы.}

^{VIII пара – преддверно-улитковый нерв (n.vestibulocochlearis). При громком звуке (хлопок, шум погремушки, громкий голос) новорождённый вздрагивает, зажмуривает глаза, плачет, поворачивает голову к источнику звука, иногда реагирует генерализованным двигательным беспокойством. Проверка этой пары черепных нервов у новорождённых проводится с помощью слухопальпебрального рефлекса: в ответ на звуковой раздражитель происходит смыкание век и появление двигательного беспокойства.}

^{IX пара – языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) и X пара – блуждающий нерв (n.vagus). Эти два нерва рассматриваются вместе, т.к. выполняют ряд общих функций (глотание), иннервируя мускулатуру глотки, гортани, мягкого нёба и языка. При перинатальном повреждении головного мозга поражаются эти нервы, особенно при ишемии продолговатого мозга: бульбарный или псевдобульбарный паралич (отмечается надъядерное поражение пирамидных путей).}

^{XI пара – добавочный нерв (n. accessorius): двигательный спинномозговой нерв, который имеет:}

^{1) спинномозговое ядро (на уровне CI-C6 спинного мозга у основания передних рогов);}

^{2) церебральное ядро (в нижних отделах продолговатого мозга).}

^{Добавочный нерв иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы, которые дают реализовать защитный рефлекс новорождённому. При его поражении (ядер, корешка или нерва) возникают периферический парез или паралич с атрофией мышц, затруднением поворота головы в здоровую сторону, а при тонической судороге грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает кривошея. Изолированное поражение этого нерва встречается редко.}

^{XII пара - подъязычный нерв (n. hipoglossus). Нижний отдел ядра доходит до CI-CII. Он иннервирует мышцы языка. Язык отклоняется в сторону паралича (девиация), т.к. здоровая мышца тянет его вперёд и в противоположную сторону. При периферическом параличе на стороне поражения отмечается атрофия языка, его поверхность становится морщинистой. Для ядерного поражения характерны фибриллярные подёргивания. При двустороннем периферическом поражении язык распластан и неподвижен, при центральном параличе – спастичен. Нарушается сосание.}

^{Необходимо учитывать, что при динамическом изучении состояния нервной системы у половины новорождённых детей выявляется транзиторная неврологическая дисфункция. Поэтому для отнесения того или иного отклонения в неврологическом статусе новорождённого к категории физиологических или патологических необходима его оценка в связи с другими явлениями и динамическое наблюдение, а при необходимости использование дополнительных методов исследования (нейросонография, электроэнцефалография, допплерография, КТ и др.).}

^{Комитет экспертов ВОЗ (2001) считает, что тщательный анализ анамнеза и хорошо написанная история болезни вместе с тщательным осмотром новорождённого являются необходимым, но не достаточным условием для постановки диагноза. Как неврологические нарушения часто сказываются на постнатальной адаптации, так и общее состояние (кардиореспираторные и метаболические нарушения в особенности) и окружающая среда влияют на неврологический статус. Поэтому только повторный осмотр позволяет правильно оценить психомоторное развитие новорождённого. Если ребёнок родился здоровым, и в первую неделю жизни не отмечалось никаких патологических симптомов и признаков, некорректно и необоснованно объяснять любое ухудшение со стороны ЦНС перинатальными причинами.}