6. Понятие и классификация инфицированных выкидышей

Септический (инфицированный) выкидыш - прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре - тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки; при бимануальном исследовании - болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Классификация гнойно-септических заболеваний после аборта. 3 этапа распространения инфекции:

1-й этап - неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт, при котором инфекция ограничена плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки;

2-й этап - осложненный инфицированный аборт, при котором инфекция вышла за пределы матки, но осталась локализованной в малом тазу (поражены мышцы матки, маточные вены, трубы, яичники, параметральная клетчатка и тазовая брюшина);

3-й этап - септический аборт, при котором инфекция распространилась за пределы малого таза и стала генерализованной (септицемия - сепсис без видимых метастазов, септикопиемия - сепсис с метастазами, септический шок, анаэробный сепсис, перитонеальный сепсис).

4-й этап распространения инфекции - осложненный инфицированный аборт следует выделить в особую пограничную форму - гнойно-резорбтивную лихорадку (ГРЛ), нередко трактуемую как септическое состояние, сепсис, септический аборт. Эта клиническая форма инфекции является пограничной между локализованным и генерализованным процессом. При ГРЛ всегда имеются фактор нагноения с еще несовершенным ограничительным грануляционным процессом и фактор резорбции.

Неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт

Температура тела выше 37,5 °С, однократный озноб, головную боль, наличие кровянистых или кровянисто-гнойных выделений из матки. Кровотечение не сильное, но длительное, приводящее к анемизации (бледность, содержание гемоглобина менее 100 г/л). Высокая температура тела сохраняется 5-7 дней, затем в субфебрильную.

Выкидыш (чаще неполный) может произойти дома или в стационаре. При специальном гинекологическом обследовании выявляются структурные изменения шейки матки (размягчение, укорочение, раскрытие цервикального канала), наличие травм на слизистой оболочке шейки матки, размягчение и болезненность матки при исследовании, наличие кровянистых, гнойно-кровянистых или гнилостных выделений. Морфологические изменения носят местный характер: эндомиометрит с некрозом децидуальной ткани, мелкоклеточной лейкоцитарной инфильтрацией в прилегающем мышечном слое, расширенными кровеносными и лимфатическими сосудами.

Осложненный инфицированный аборт: повышение температуры до 38 °С и более, озноб, общая слабость, головные боли, плохой сон, тошнота, боли внизу живота, кровянисто-гнойные выделения.

Беременность прерывается чаще всего в сроки более 14 нед внутриматочным введением катетера и различных химических веществ. Больные госпитализируются в стационар поздно - обычно на 7-14-й день после вмешательства, нередко после неадекватного лечения дома другими специалистами или после непрофильной госпитализации. Общее состояние больных при поступлении средней тяжести или тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома: заторможенность или эйфория, бледность, гиперемия лица, пульс более 100 уд/мин, частота дыхания до 22-26, анемия, температура тела 39--40 °С с ознобом, потами. При гинекологическом исследовании нередко можно обнаружить следы травмы шейки матки с некротическими налетами, следы ожога слизистой оболочки влагалища, размягчение шейки матки; цервикальный канал может пропускать 1-2 пальца за внутренний зев; иногда пальпируются части плода в матке; воды нередко изливаются раньше; матка увеличена, мягкая, болезненная локально или по всей поверхности, не сокращается при пальпации. Придатки матки отечны, болезненны, имеются положительные симптомы раздражения тазовой брюшины, иногда определяются сглаженность или нависание заднего свода из-за скопления жидкости в отлогих местах малого таза, движения матки за шейку болезненны, выделения из цервикального канала гнойно-кровянистые, гнилостные, с ихорозным запахом, явления цервицита и нередко кольпита.

Артериальное давление повышено, тахикардия, тахипноэ. Тоны сердца ясные, на ЭКГ - синусовая тахикардия, нередко - мышечные изменения. При исследовании крови выявляются: умеренная анемия токсического характера, гипохромия, лейкоцитоз до 12,0-18,0, умеренная лимфопения, сдвиг формулы влево, Морфологическая картина. Воспалительные изменения и некроз захватывают внутренний слой мышц матки, мелкоклеточная инфильтрация наблюдается в глубоких слоях миометрия и на отдельных его участках достигает серозного покрова матки. Инфекционный процесс может распространяться на придатки матки.

Септический аборт является общим генерализованным процессом, обусловленным реакцией организма на инфекционную агрессию. Он может протекать в виде септицемии (сепсиса без метастазов), септикопиемии (сепсиса с метастазами), анаэробного сепсиса, септического шока с осложнениями (острая почечная, печеночная, легочная и надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром), послеабортного перитонита. В течении септического аборта можно выделить 3 фазы: - фазу напряжения (компенсаторно-защитная реакция макроорганизма);- катаболическую фазу (прогрессирующий распад ферментных и структурных систем с последующей их декомпенсацией);- анаболическую фазу (постепенное восстановление).

Септицемия (сепсис без метастазов) - тяжелое острое заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией организма. Может иметь быстрое и бурное или молниеносное течение, нередко после криминального вмешательства. При длительном течении нередко переходит в следующую стадию распространения инфекции - септикопиемию. Может развиться осложнение - септический шок, что раньше трактовалось как молниеносная форма септицемии.

1. Жалобы больных: высокая температура тела (до 40-41 °С), неоднократный озноб, сопровождающийся слабостью, потами, головная боль, отсутствие аппетита, гноевидные выделения.

2. Срок прерываемой беременности: чаще от 14 до 27 нед.

4. Госпитализация больных поздняя, нередко после 4-5-дневного печения в домашних условиях, у врачей других специальностей, амбулаторно или в непрофильных отделениях.

6. Инфицированный плод или его части могут находиться в матке больной.

8. При специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить на шейке матки, слизистой оболочке влагалища следы криминального вмешательства. Цервикальный канал раскрыт на 1-2 см, матка увеличена и болезненна, имеются гноевидные выделения, иногда локальная бледность по ребрам матки, свидетельствующая о тромбофлебите маточных вен.

9. Придатки матки могут быть изменены вследствие попадания токсинов из матки в кровеносное русло и нарастания признаков интоксикации.

12. При исследовании крови выявляются анемия токсического характера, значительный лейкоцитоз (до 20,0-30,0 • 109/л).

13. Морфологическая картина. В матке явления эндомиометрита и метротромбофлебита, некротические изменения эндометрия, нередко некротические остатки плодного яйца Маточные трубы отечные, с признаками эндосальпингита. Ткань яичников отечная, с кровоизлияниями, нередко инфицированные тромбы в связочном аппарате.

Септикопиемия (сепсис с метастазами). Септикопиемия при септическом аборте является следующим этапом септицемии, или сепсисом с метастазами. Характеризуется образованием гнойных очагов в различных органах и тканях - легких (пневмония, инфаркт легких, абсцесс легких), почках (пиелонефрит, карбункул почек), эндокарде (септический эндокардит), головном мозге (гнойный менингоэнцефалит и энцефалит).