Синдром поликистозных яичников

Андрогены синтезируются в тека-клетках фолликулов определенной стадии зрелости и в строме. Регулируют синтез андрогенов ЛГ,  ИФР-1 и цитохром  Р450с17 – ключевой фермент в биосинтезе андрогенов не только в яичниках, но и в НП.  В  процессе превращения андрогенов в эстрогены (ароматизации) участвует цитохром Р450- арома, синтез которого регулируется ФСГ.

Механизмы гиперандрогении при СПКЯ:

В основе заболевания лежит повышение частоты и амплитуды импульсной секреции ГТ-РГ гипоталамусом, приводящее к гиперсекреции ЛГ. Гиперсекреция ЛГ нарушает фолликулогенез в яичниках с формированием кистозной атрезии фолликулов, гиперплазией клеток теки, стромы и увеличением синтеза андрогенов. Избыточное количество андрогенов в периферических тканях превращается в эстрон, который стимулирует секрецию ЛГ и подавляет секрецию ФСГ.  В результате дефицита ФСГ, необходимого для синтеза фермента цитохром Р450, ароматизирующего андрогены в эстрогены, происходит накопление андрогенов и возникает дефицит Е2. ЛГ в свою очередь, стимулирует гиперпродукцию андрогенов в яичниках, которые также превращаются в периферических тканях в эстрон, стимулирующий секрецию ЛГ. Таким образом, порочный круг замыкается – развивается СПКЯ. Следует еще раз отметить, что при дефиците Е2 общее содержание эстрогенов повышено за счет ароматизации андростендиона в эстрон.

Повышенные концентрации ЛГ отмечаются примерно у 70% пациенток с СПКЯ, у остальных имеется гиперреактивность тека-клеток яичников на нормальные уровни ЛГ.

Важным механизмом гиперандрогении при СПКЯ является состояние инсулинорезистентности с компенсаторной гиперинсулинемией. Инсулин и ИФР-1 как стимулируют синтез ЛГ, так и повышают чувствительность к нему яичников, способствуя увеличению ЛГ - зависимого синтеза андрогенов в клетках теки и строме, а также тормозят продукцию печенью СГСГ, повышая количество биодоступных фракций андрогенов в крови.

Ожирение и гиперинсулинемия часто встречается среди пациенток с СПКЯ. Ожирение ассоциировано с ановуляцией, невынашиванием и поздними осложнениями беременности (пре-эклампсия, гестационный диабет). На фоне ожирения у женщин с СПКЯ снижается или вообще отсутствует эффект лекарственной терапии, направленной на стимуляцию овуляции, включая применение кломифена цитрата, гонадотропина и лапароскопической овариальной диатермии. Снижение веса ассоциировано с повышением частоты спонтанных овуляций у женщин с СПКЯ, причем этот эффект достигается после потери всего 5% от фактического веса.

Нарушения липидного спектра повышают риск развития атеросклероза и ССЗ.

Диагностические критерии СПКЯ (Rotterdam, 2003): наличие двух признаков из перечисленных трех:

-гиперандрогенизм

-хроническая ановуляция

-УЗИ-признаки поликистоза

после исключения другой этиологии (ВДКН, андроген-продуцирующие опухоли, синдром Кушинга)

Клинические проявления гиперандрогенизма включают гирсутизм, акне и андрогенную алопецию. Частота гирсутизма среди пациенток с СПКЯ соответствует примерно 60%, акне - 15-25%, андрогенной алопеции – около 5%. Повышенный уровень циркулирующих андрогенов выявляется примерно в 60-80% случаев. В подавляющем большинстве отмечается повышение уровня Т, у 25% - супранормальные уровни ДГЭА-С. Исследование уровня андрогенов является вспомогательным для установления диагноза и никогда - основным критерием или в качестве замены клинической диагностики СПКЯ.

Менструальная дисфункция отмечается примерно у 75% пациенток с СПКЯ, около 20% женщин имеют мнимую эуменорею (субклиническую олигоановуляцию). Определение уровня прогестерона в крови на 20-24 дни цикла, с повторными исследованиями при необходимости, помогает уточнить наличие ановуляции у женщин с клинической гиперандрогенией и эуменореей.

Поликистозные яичники выявляются методом трансвагинальной сонографии примерно у 75% пациенток с СПКЯ. Учитывая значительное количество ложно-положительных результатов данного исследования, установлены жесткие критерии диагноза, которые включают повышение объема яичников более 10 мл и/или множественные кисты в каждом яичнике: более 12 кист размером от 2 до 9 мм, но ни одной, более 10 мм, повышение эхогенности стромы.

Необходимо учитывать другие проявления СПКЯ, включая инсулинорезистентность, ожирение. Согласно рекомендациям международного консенсуса по диагностике и лечению СПКЯ (2003) скрининг метаболических факторов риска проводится у женщин с избыточным весом (ИМТ более 27): липидограмма, стандартный тест толерантности к глюкозе. Оценка инсулинорезистентности необязательна для установления диагноза и выбора терапии.