Причины гиперандрогении

Наиболее часто в клинической практике встречаются: Яичниковая форма гиперандрогении:

- СПКЯ

- андроген-продуцирующие опухоли:

Надпочечниковая форма гиперандрогении:

- ВДКН

- вирилизирующие опухоли НП

Идиопатический гирсутизм

Гиперандрогения на фоне других состояний:

- гиперкортицизм (синдром Кушинга)

- акромегалия

- гиперпролактинемия

- инсулинорезистентность (HAIR-AN – синдром)

Диагностика гиперандрогении

Цель диагностического поиска - определение степени, источника и патогенеза гиперпродукции андрогенов, влияния на репродуктивную функцию, оценка метаболических и кардиоваскулярных рисков.

Анамнез. Изучение анамнеза позволяет получить направление диагностического поиска. Необходимо уточнить:

- возраст телархе, андренархе, менархе (гиперандрогения в пре- и пубертате проявляется ранним адренархе, часто опережающим телархе)

- характер менструального цикла (частота, продолжительность и признаки дисменореи)

- репродуктивный анамнез, включая выкидыши

- возраст начала и прогрессирование акне, гирсутизма, себореи, алопеции

- прием любых медикаментов, эффект (если проводилась терапия) на акне и гирсутизм

- семейный анамнез: наличие у членов семьи гирсутизма, акне, бесплодия, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, ожирения, раннего (до 35 лет) облысения у мужчин-родственников (ВДКН, инсулинорезистентность).

Осмотр. Включает:

-антропометрические показатели (рост, вес, ИМТ, окружность талии, окружность бедер);

-выраженность и распределение гирсутизма (шкала Ferrimana-Gallwey);

-акне;

-алопеция;

-строение наружных половых органов;

-гинекологический осмотр (размеры матки; пальпируемые образования, состояние слизистой оболочки)

-наличие акантозиз нигриканс (коричневая, иногда бородавчатая гиперпигментация на боковых и задней поверхностях шеи, в подмышечной области, под грудными железами, перианальной зоне, промежности – маркер инсулинорезистентности);

-пальпацию щитовидной железы;

-пальпацию молочных желез (наличие галактореи).

Инструментальные обследования.

- трансректальная сонография органов малого таза для оценки размеров и структуры яичников

- КТ и ЯМР по показаниям

Лабораторная диагностика. Гормональные исследования желательно выполнять в специализированной лаборатории, где проводится большое количество определений, соблюдаются правила хранения проб крови, контролируется качество измерений, рассчитаны референсные значения показателей для здоровых женщин.

Пробы крови собираются строго натощак, в ранние утренние часы 8-10 утра. Первоначальные исследования включают определение следующих показателей до 7 дня цикла: Т, ДГЭА-С, ПРЛ, ЛГ, ФСГ, 17-ОНП, (св.Т, СГСГ).

Определение уровня св.Т может помочь выявить гиперандрогенемию у женщин с нормальным уровнем общего Т. При ожирении значение св.Т может быть высоким за счет снижения циркулирующих уровней СГСГ на фоне гиперинсулинемии/инсулинорезистентности.

Повышенные значения ДГЭА-С крови указывают на гипепродукцию андрогенов НП, если концентрации многократно повышены – подозрение на опухолевую природу.

Высокие циркулирующие уровни ЛГ и отношение ЛГ/ФСГ более 2,5 отмечается примерно у 70% женщин с СПКЯ, однако соотношение менее 2,5 не является критерием исключения данной патологии. При оценке значений ЛГ с точки зрения репродуктивной функции, повышенные уровни ассоциируются с низким ответом на стимуляцию овуляции и предрасположенностью к выкидышу.

Исследование 17-ОНП используется для скрининговой диагностики адреналовой гиперандрогении вследствие дефицита 21-гидроксилазы (поздняя форма ВДКН). Диагноз неклассической или поздней формы ВДКН устанавливается без дальнейших исследований, если базальный уровень 17-ОНП выше 8 нг/мл в повторных тестах. Если значения оказываются в диапазоне от 2 до 8 нг/мл, для исключения ВДКН согласно международным протоколам проводится нагрузочный тест с АКТГ.

Определение источника гиперпродукции андрогенов. Основные источники – яичники, НП, периферическая конверсия предшественников андрогенов. Для определения источников и величины вклада каждого в гиперандрогенемию проводятся нагрузочные тесты.

Супрессивный дексаметазоновый тест (2-х дневный)

День 1. Начало с 8 до 9 утра, проводится забор 3 проб крови с интервалом 20 минут. Равное количество каждой пробы смешивается, получаем базальную пробу перед нагрузкой дексаметазоном. Пациенту выдаются 8 таблеток дексаметазона по 0,5 мг, которые он принимает по одной в обед, ужин и перед сном.

День 2. Пациент принимает по 1 таблетке: завтрак, обед, ужин, перед сном.

День 3.Пациент принимает за завтраком 1 таблетку. Через 2 часа проводится забор 3 проб крови с интервалом 20 минут. Равное количество каждой пробы снова смешивается, получаем постнагрузочную пробу. В пробах (базальной и постнагрузочной) определяются Т, ДГЭА-С, кортизол.

Интерпретация результатов: супрессия базального уровня Т более, чем на 40% и ДГЭА-С более, чем на 60% свидетельствует о НП гиперандрогении. Если уровень Т после нагрузки не изменился, а кортизол и ДГЭА-С супрессированы – гиперандрогения преимущественно яичникового генеза. Супрессия Т менее 40% указывает на смешанный (яичники и НП) источник. Недостаточная супрессия кортизола свидетельствует о вероятной гиперфункции НП: синдром Кушинга, опухоль.

Стимуляционный тест с АКТГ проводится с целью установления дефицита ферментов стероидогенеза, преимущественно 21-гидроксилазы (неклассическая форма ВДКН) только при наличии уровня 17-ОНП выше 2 ng/mL (6.05 nmol/L) в повторных исследованиях, полученных в раннюю фолликулиновую фазу.

Тест: После забора проб крови утром натощак для определения 17-ОНП и кортизола внутривенно вводится 0,25 мг АКТГ короткого действия (синактен, АКТГ1-24, кортрозин) и на 60-й мин после введения повторяется забор крови. Уровень 17-ОНП выше 10 ng/mL (30.02 nmol/L) через 1 час – диагностический.

Стимуляционный тест с гонадотропин-рилизинг гормоном используется для диагностики яичниковой гиперпродукции андрогенов и включает в себя дексаметазоновый тест. На фоне супрессированной продукции андрогенов НП вводится ГТ-РГ (нафарелин). Пробы крови собираются в различные интервалы в течение 25 часов, на яичниковый генез указывает гиперпродукция 17-ОНП.

Супрессвный тест с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона Используется в диагностике опухолей яичников для определения зависимости продукции андрогенов от гонадотропинов.

Определение степени гиперпродукции андрогенов

Кожные покровы: Выраженность и распределение акне, гирсутизма и алопеции с использованием шкалы Ferriman-Gallwey (рисунок и таблица 1).

Яичники: Наличие или отсутствия овуляции можно определить с помощью измерения базальной температуры - двух-фазная кривая свидетельствует о наличии овуляции. Уровень прогестерона в крови менее, чем 2нг/мл после 21 дня менструального цикла или после повышения базальной температуры указывает на овуляторную дисфункцию.

Метаболические нарушения: Обязательным является выявление и коррекция метаболических факторов риска у пациенток с гиперандрогенией, включая инсулинорезистентность с нарушением толерантности к глюкозе и СД 2 типа, дислипидемию, артериальную гипертензию. Наличие проявлений метаболического синдрома увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, прогрессирование атеросклероза.