4.2. Риски для беременной женщины, связанные с гестационным сахарным диабетом

ГСД имеет определенное прогностическое значение для женщины. Это:

1) вероятность развития в будущем прежде всего СД 2 типа. Среди женщин, перенесших ГСД, частота случаев СД 2 типа в 3 раза выше в течение последующих 10-20 лет;

2) вероятность развития ГСД во время последующих беременностей (20-50%);

3) не исключается возможность развития СД 1 типа (7,7% из них имеют антитела к b-клеткам) [36].

4.3. Риски для плода и новорожденного, связанные с наличием гестационного сахарного диабета у матери

Доказано отрицательное воздействие ГСД на плод, которое заключается в риске развития макросомии плода в связи с гиперинсулинизмом на фоне неудовлетворительного гликемического контроля во 2-м3-м триместре беременности. Макросомия плода проявляется гипертрофией внутренних органов (гепатомегалия, гипертрофическая кардиомиопатия и т.д.), сочетающейся с их функциональной незрелостью, большим весом плода и новорожденного (более 4000г), риском родовой травмы. У ребенка могут быть преходящие неонатальных нарушения, такие как послеродовая гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, а также риск развития ожирения и/или СД 2 типа позднее в детстве [17, 27, 37, 70, 72].

Крайне важно дать рекомендации женщине, как снизить риски СД беременности путем хорошего гликемического контроля.

4.4. Диагностика гестационного сахарного диабета

Диагностика ГСД у беременных основывается на определении уровня базальной гликемии и проведении ОГТТ.

Скрининг включает определение базальной гликемии у всех беременных женщин при первом визите к врачу по поводу установления факта беременности и обязательно в 24-28 недель.

Установлены факторы риска развития ГСД (ВОЗ,1999; АДА, 2000):

 избыточный масса тела или ожирение (ИМТ≥27; в возрасте до 25лет  ИМТ≥25);

 ГСД в анамнезе;

 СД 2 типа у родственников 1 степени родства;

 возраст женщины старше 30 лет;

 макросомия плода во время настоящей беременности или в анамнезе;

 рождение ребенка весом более 4000 г в анамнезе;

 принадлежность к этническому представительству с высокой распространенностью СД в популяции (азиаты, индейцы, латиноамериканцы).

Кроме того, к факторам риска развития ГСД относятся:

быстрая и большая прибавка веса во время данной беременности;

 глюкозурия во время предшествующей или данной беременности;

 многоводие во время настоящей беременности или в анамнезе;

 мертворождение в анамнезе;

 преждевременные роды в анамнезе;

 рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе;

 необъяснимая смерть новорожденного в анамнезе;

 невынашивание в анамнезе (≥2 самопроизвольных абортов в 1-2 триместре);

 гестозы в анамнезе.

На основании факторов риска формируются группы риска развития ГСД среди беременных женщин:

 группа высокого риска - наличие > 2 факторов риска;

 группа умеренного риска - наличие 1-2 факторов риска;

 группа низкого риска - нет факторов риска.

В группе высокого риска ОГТТ с 75 г глюкозы должен быть проведен сразу при установлении беременности (т.е. в начале 1-го триместра); при нормальном результате ОГТТ должен быть проведен повторно в 24-28 недель или раньше при появлении дополнительных показаний, таких как глюкозурия, увеличение количества амниотической жидкости, опережение размеров эмбриона его гестационного возраста.

При наличии ГСД в анамнезе и по прошествии более 1 года после последнего контроля толерантности к глюкозе, целесообразно провести ОГТТ накануне планируемой последующей беременности, а не откладывать его проведение на 1-й триместр беременности, если не появятся дополнительные показания. При нормальном ОГТТ повторить его в 24-28 недель.

В группе умеренного риска ОГТТ проводится только в 24-28 недель беременности при условии нормальных значений базальной гликемии в начале беременности.

В группе низкого риска ОГТТ проводится только в случае появления дополнительных показаний.

Методика проведения стандартного 2-часового ОГТТ с 75 г глюкозы у беременной:

В течение 3-х суток перед тестом беременная должна находиться на свободной диете с содержанием углеводов не менее 200 г в сутки. Тест проводится утром натощак. Последний прием пищи не менее чем за 8 часов до пробы, но и не более 12 часов. После забора крови натощак беременная выпивает 75 г глюкозы, растворенной в 200-250 мл воды, возможно с добавлением лимонного сока или кислоты для уменьшения рвотного рефлекса. Следующие заборы крови проводятся у беременной через 1 час и через 2 часа после нагрузки глюкозой. Тест проводится в спокойной обстановке, разрешается употреблять только воду.

В группах высоко и умеренного риска вероятность ГСД выше, но это не означает, что отсутствие явных факторов риска полностью исключает возможность ГСД. Griffin ME et al. продемонстрировал, что скрининг ГСД в группе риска и общей группе беременных выявил нарушение углеводного обмена у 1,45% и 2,7% соответственно [33]; в группе низкого риска среди кавказких женщин ГСД выявлен в 2,8% случаев [58]. Группа низкого риска составляет в среднем 10-20% от всех беременных, поэтому определение гликемии во время беременности показано всем женщинам минимум 2 раза и при появлении дополнительных показаний в процессе наблюдения проведение ОГТТ, особенно в критический период  26-28 недель [32, 71, 75].

Диагностические критерии ГСД базируются исключительно на результатах исходов беременности, не известно пока, насколько применимы они к другим рискам ГСД, таким как развитие СД 2 типа у женщины и нарушения здоровья ребенка в будущем. В настоящее время есть нехватка международного согласия относительно диагностических критериев ГСД. В большинстве частей мира диагностические критерии основаны либо на проведении двухэтапного теста с 50 г глюкозы и 100-граммового 3-часового ОГТТ, обычно использующегося в США, либо на 75-граммовом 2-часовом ОГТТ, предложенном ВОЗ. Некоторые государства имеют свои собственные критерии диагностики, основанные на собственном опыте и утвержденные местной системой здравоохранении, которые могут быть пересмотрены на основании рекомендаций IDF. Многоцентровое исследование НАРО (Hyperglikemia and Adverse Pregnancy Outcomes) (2000-2007) на 23 тысячах беременных женщин из разных стран мира исследовало значение незначительных нарушений углеводного обмена на неблагоприятные исходы беременностей. Исследовались основные показатели: масса тела новорожденного (соответствующая показателю > 90-го перцентиля для определенного гестационного возраста), клинически диагностированная неонатальная гипоксия, первое Кесарево сечение, уровень С-пептида в пуповинной крови соответствующий показателю > 90 перцентиля; и дополнительные: преждевременные роды (до 37 недель), дистоция плечиков или родовая травма, необходимость в интенсивной неонатологической помощи; гипербилирубинемия; преэклампсия. Получена высокая степень значимости незначительной гипергликемии на все основные исследуемые показатели. Основными выводами данного исследования явились: 1) незначительные нарушения углеводного обмена во время беременности влияют на неблагоприятные исходы как для матери, так и для плода и новорожденного; 2) использование ОГТТ с 75 г глюкозы дает возможность выявить нарушение углеводного обмена как у беременных женщин, так и небеременных; 3) обобщение мультинациональных результатов даст возможность выработать единые диагностические критерии ГСД и лечебную тактику. Интересно, что уровень тощаковой гликемии у 23316 беременных женщин в 76% случаях был 4,2-4,7ммоль/л, в 3,8% случаев – выше 5,3 ммоль/л, что соответствует критериям диагноза ГСД [7].