3.3. Подготовка к беременности женщины с сахарным диабетом

Основным условием ожидаемого благоприятного исхода является плановая подготовка к беременности. Необходимо:

 проинформировать женщину о риске для нее и плода;

 отказаться от курения, употребления алкоголя, ежедневного употребления непастеризованных продуктов питания. Курение может вызывать задержку роста плода;

 достичь идеальной компенсации углеводного обмена за 4-6 мес до планируемого зачатия:

-гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л;

-постпрандиальная гликемия – 5,0-7,8 ммоль/л;

-HbA1c<6,5%;

 добавить перорально прием фолиевой кислоты (5 мг/день);

 оценить состояние тиреоидной системы, добавить прием йодида калия (150 мкг/день);

 использовать только генноинженерных человеческих инсулинов или ультракоротких аналогов инсулинов;

 в случае приема пероральных сахароснижающих препаратов перейти на инсулинотерапию вышеуказанными инсулинами;

 оценить состояние глазного дна, лечение ретинопатии при необходимости;

 оценить азотовыделительную функцию почек, ОАМ, моча на микроальбуминурию;

 назначить при необходимости или пересмотреть антигипертензивную терапию (отменить ингибиторы АПФ, АРАII);

 отменить статины, фибраты, никотиновую кислоту.

Согласно проведенному анализу, уровень HbA1c<6,5% соответствует средним показателям гликемии перед приемом пищи  6,5 ммоль/л и после приема пищи  8,5 ммоль/л, если только не имеют место значительные колебания гликемии с частыми гипогликемиями [60]. Если беременность случайная, необходимо срочно определить уровень HbA1c и на основе полученного результата оценить риск для данной беременности.

Использование ингибиторов АПФ в 1-м триместре сопряжено с повышенным риском врожденных уродств у плода; в тоже время их отмена на фоне имеющей место нефропатии может способствовать ухудшению течения нефропатии, что должно быть обязательно учтено. Целесообразно исключить ингибиторы АПФ еще на этапе предгравидарной подготовки для подбора иной эффективной схемы антигипертензивной терапии [13, 18, 39]. Те же рекомендации и по отношению к антагонистам рецептора ангиотензина (АРА), хотя количество исследований ограничено.

Есть данные о нарушении эмбриогенеза при назначении статинов [44].

3.4. Ведение беременности на фоне сахарного диабета

Тактика в период беременности:

 соблюдение адекватной диеты

Необходимо проинформировать женщину о принципах полноценного и рационального питания во время беременности с целью обеспечения благоприятного исхода беременности как для матери, так и для плода. Средний суточный калораж составляет 30 Ккал/кг в 1-й триместр и 35 Ккал/кг во 2-м и 3-м триместрах с содержанием углеводов не менее 55-60% с высоких содержанием клетчатки (овсяная каша, хлеб грубого помола, овощи) и продуктов с низким гликемическим индексом для профилактики постпрандиальной гипергликемии, белков  20-25% из расчета 1,5г/кг/сут и жиров до 20%. Количество и качество углеводсодержащей пищи должно быть рассчитано с учетом хлебных единиц и схемы инсулинотерапии. Количество углеводов должно быть достаточным, чтобы избежать «голодного кетоза» и неврологических осложнений у плода. Питание частое, 5-6 раз в сутки, без больших перерывов. Прибавка в весе до 10-12 кг за беременность, при ожирении – до 8 кг. Необходим прием поливитаминов с микроэлементами для беременных с содержанием йодида калия 250-300мкг/сут, железа  100 мг/сут, кальция  0,5-1,0 г/сут, фолиевой кислоты  5 мг/сут.

 физические упражнения не противопоказаны во время беременности женщине с СД, которая и до беременности была физически активна. Физиологической и полезной является 30-минутная ежедневная тренировка с ограничением нагрузки на мышцы брюшного пресса [55];

 базис-болюсная инсулинотерапия является основой благополучного исхода беременности для матери и плода при СД 1 типа, и для СД 2 типа также, если не достаточно диетотерапии и физических упражнений. Назначаются человеческие генноинженерные инсулины в режиме многократных «болюсных» инъекций инсулина короткого действия перед основным приемами пищи, а также, возможно, перед дополнительными и вне связи с едой, и «базисное» 1-2-кратное введение инсулина пролонгированного действия в соответствии с его фармакокинетикой. В большинстве случаев требуется адаптация схемы и дозы инсулинотерапии к закономерным изменениям углеводного обмена. При СД 1 типа потребность в инсулине может снижаться в 1-м триместре за счет раннего токсикоза и активного поглощения глюкозы растущей плацентой, а начиная со 2-го триместра, как правило, увеличивается, прежде всего, за счет контринсулярного действия плацентарных гормонов и может достигать более 1 ед/кг/сут. При СД 2 типа на суточную потребность в инсулине влияет хроническая ИР, лежащая в основе патогенеза этого типа диабета. В любой ситуации инсулинотерапия проводится под тщательным контролем таких показателей, как гликемия, HbA1c, отсутствие кетонурии, динамика прибавки веса.

В родах происходят колебания уровня глюкозы в крови от гипергликемии под влиянием эмоциональных реакций до гипогликемии как следствие интенсивной физической работы. После родов, как правило, потребность в инсулине снижается и приблизительно соответствует потребности до беременности.

Возможно использование ультракоротких аналогов инсулинов, которые обеспечивают хороший контроль постпрандиальной гликемии из-за быстрого начала действия, что является очень важным для периода беременности. Удобно их использование в 1-й триместр беременности при раннем токсикозе и рвоте беременных, так как возможно введение после приема пищи. Для таких ультракоротких аналогов, как аспарт и лизпро, имеются относительно длительные (более 10 лет) наблюдения об их эффективности и безопасности в период беременности [38, 54, 64,76].

Не назначаются аналоги инсулинов пролонгированного действия во время беременности, так как пока нет долгосрочных исследований и данных по отсутствию тератогенного эффекта [22, 29, 65, 66];

Во время беременности для обеспечения жесткого гликемического контроля целесообразно рекомендовать использование инсулиновых помп для непрерывного введения инсулина. В РБ уже имеется положительный опыт применения инсулиновых помп у беременных женщин.

 регулярный самоконтроль гликемии; цель - гликемия в капиллярной крови натощак < 5,5 ммоль/л, через 1 час после еды - < 7,8 ммоль/л, через 2 часа после еды - < 6,7 ммоль/л. Гликемия должна быть на уровне, обеспечивающем состояние комфорта и безопасности в плане риска гипогликемий. Самоконтроль гликемии, по крайней мере, до 4 раз в день;

 измерение уровня HbA1c с равномерными интервалами (через 4-8 недель), как дополнение к самоконтролю глюкозы крови; цель - до 6,5% или ниже, если есть уверенность в отсутствии гипогликемических реакций;

 наблюдение офтальмолога - осмотр глазного дна 1 раз в триместр

 регулярное наблюдение гинеколога и эндокринолога (при каждом посещении измерение веса, АД, альбуминурии):

-до 34 нед беременности - каждые 2 недели;

-после 34 нед - еженедельно;

 антенатальная оценка состояния плода: сонография в 7-10 недель - жизнеспособность плода; 18 недель – пороки развития; 24 недели, 32 недели, 36 недель – контроль роста плода;

 возможные показания к госпитализации:

- в раннем сроке беременности (решение вопроса о сохранении беременности, при наличии осложнений проведение обследования и специального лечения);

- в сроке 35-36 нед (для коррекции акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения)

 антигипертензивная терапия во время беременности. Рекомендуется ограничение физической активности и в рационе питания поваренной соли. Антигипертензивные средства назначаются для медикаментозного контроля АД и профилактики преэклампсии, что позволяет пролонгировать беременность до большего срока, но осторожно, с учетом риска снижения маточно-плацентарной перфузии, что подвергает риску плод (задержка роста плода, дистресс плода). При беременности могут применяться антигипертензивные препараты, не обладающие тератогенным и эмбриотоксичным эффектами. Рекомендуются препараты центрального действия  метилдопа (допегит), 0,75-4 г/сут в 3-4 приема; они безопасны для плода и наиболее эффективна до 20 недели беременности; лабеталол (-блокатор) 200-800 мг/сут; -блокаторы, но осторожно из-за риска задержки роста плода, лучше на поздних стадиях  атенолол в дозах 50-100 мг/сут, метопролол 100 мг/сут, окспренолол 160 мг/сут. Можно применять, но очень осторожно из-за риска гипоксии плода, блокаторы кальциевых каналов, главным образом препарат дигидропиридиновой группы нифедипин, который назначают внутрь по 10-20 мг 4 раза в день (обычная форма) или по 20-40 мг 1 раз в день (формы пролонгированного действия). При гипертонических кризах и для купирования преэклампсии – внутривенно нитропруссид натрия, сульфат магния. Нецелесообразно назначение диуретиков при преэклампсии в связи со снижением объема циркулирующей крови. Категорические противопоказаны в любом сроке беременности ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов в связи с тератогенным действием. В будущем, у женщин, перенесших гестационную гипертензию, повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний [24, 67].

 тактика родоразрешения:

- оптимальный срок 38-40 недель;

- оптимальный метод ― программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов;

- показания к кесареву сечению: общепринятые в акушерстве и наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД и беременности.