Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной при поступлении (жалобы на пульсирующую боль, жжение в области левой пятки, на повышение температуры тела до 39 С);

• на основании жалоб больной на момент курации (боли, чувство дискомфорта в области послеоперационной раны на правой стопе);

• на основании анамнеза заболевания (Считает себя больным сахарным диабетом с 1996 года, когда впервые появились жалобы на сухость во рту и сильную жажду. При прохождении медицинского обследования на санаторно – курортную карту в анализе крови на сахар было обнаружено повышение глюкозы. После дополнительного обследования больной была поставлена на диспансерный учет по сахарному диабету. Был назначен метформин. Принимала его около 4 лет. С января 2011 года получает инсулинотерапию.)

• Больной связывает появление язвы на подошвенной стороне пяточной области левой стопы и некроз 3 пальца правой стопы с ношением тесной неудобной обуви и повышенной нагрузкой на ноги. Точное время появления язвы больной назвать затрудняется. Язвенный дефект постепенно увеличивался. Пациент приехал на плановый осмотр в эндокринологический диспансер г. Витебска от куда был направлен на стационарное лечение в ВОКБ.

на основании объективного обследования (на дистальную часть правой голени наложена асептическая повязка. Повязка сухая, отделяемого нет. В области левой пятки наложена асептическая повязка. Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым раны )

можно выставить следующий предварительный диагноз:

Сахарный диабет II типа, фаза инсулинопотребности, стадия субкомпенсации. Диабетическая ангиопатия ног. Некроз 1, 3 пальца правой стопы. Трофическая язва левой пятки.

.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови (21.02.2013г.)

Эритроциты - 4037 х 10¹²/л;

Гемоглобин – 137 г/л;

ЦП- 0,82;

Лейкоциты – 10,6 х 10⁹/л;

Эозинофилы - 2% ;

Палочкоядерные - 5%;

Сегментоядерные - 62%;

Лимфоциты - 30%;

Моноциты - 1%;

Тромбоциты- 318 х 10¹² /л

СОЭ – 39 мм/ч;

Заключение: лейкоцитоз с нейтральным сдвигом лейкоцитарной формулы в лево, СОЭ ускоренна.

2. Общий анализ мочи (21.02.2013г.)

Цвет: соломенно-желтый;

Прозрачность: прозрачная;

Реакция: кислая;

Относительная плотность: 1020;

Белок – 017 г\л;

Глюкоза – нет;

Микроскопическое исследование:

Эпителий плоский – 1 - 2 в поле зрения;

Эритроциты - нет;

Лейкоциты – 8 -10 в поле зрения.

Гиалиновые цилиндры 1-2 в поле зрения

Заключение: протеинурия, лейкацитурия, цилиндрурия.

3. Биохимическое исследование крови (21.02.2013 г.)

Глюкоза – 13,5 ммоль/л;

Билирубин общ. – 11,3мкмоль/л;

Билирубин прям. – 2,3 мкмоль/л;

Мочевина – 6,1 ммоль/л;

Креатинин – 0,090 ммоль/л;

Общий белок – 60 г/л;

Заключение: гипергликемия, общий белок крови снижен .

4. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (22.02.2013 г.)

Конц. глюкозы в капиллярной крови натощак (8-00) – 11,4 ммоль/л;

Конц. Глюкозы через 1 час после нагрузки (13-00) – 10,9 ммоль/л;

Конц. Глюкозы через 2 часа после нагрузки (17-00) – 10,3 ммоль/л;

Заключение: увеличено содержание глюкозы в капиллярной крови.

1. Исследование биологического материала ( кровь) на сифилис от 22.03.2013г.

Реакция преципитации отрицательна.

2. Патогистологическое исследование материала от 28.012.2013 г.

Заключение : некротические изменения мягких тканей в т.ч. в тканях края ампутации.

3. ЭКГ от 22.02.2013г.

Ритм синусовый 95 в мин. ЭО отклонена влево, гипертрофия левого желудочка с изменениями в миокарде.