Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Литвяков Александр Михайлович

Преподаватель: доцент, к.м.н. Огризко Надежда Николаевна

История болезни

Вавульская Тамара Ивановна

Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность

Осложнения: Диабетическая ангиопатия. Гангрена 2 пальца левой стопы, с переходом на тыл левой стопы. 11.01.19 Ампутация 1 пальца левой стопы. Гнойно-некротическая рана левой стопы

Сопутствующие заболевания: Поверхностный гастрит. Умеренные рубцовые деформации луковицы 12-перстной кишки.

Куратор: студентка 5 курса

21 группы лечебного факультета

Ивец И.Л.

Время курации 19.02.2019

Витебск, 2019

Паспортные данные

Ф.И.О.: Вавульская Тамара Ивановна

Дата рождения: 04.01.1949

Дата поступления: 06.02.2019

Домашний адрес: г. Толочин. ул. Тракторная, д.24а, кв.6

Профессия: пенсионерка

Кем направлен: Толочинская ЦРБ

Диагноз направившего учреждения: СД 2 типа. Гангрена 2 пальца левой стопы.

Основные жалобы пациента

Жалобы больного при поступлении в стационар: На общую слабость. Умеренные боли в области левой стопы.

Жалобы больного на момент курации: Активных жалоб не предъявляет.

История заболевания (anamnesis morbi)

Страдает сахарным диабетом с 1989 года, когда появились такие симптомы, как общая слабость, сухость во рту, учащенное мочеиспускание. Было обнаружено повышение уровня сахара в крови. После обследования был поставлен диагноз сахарный диабет II типа. Принимала амбулаторно метформин. В 2010 году переведена на инсулинотерапию. Инсулин вводит болюсно самостоятельно. В течение последних 3х месяцев появились боли, изменение цвета кожи в области пальцев левой стопы. Была произведена 11.01.19 Ампутация 1 пальца левой стопы.

История жизни (anamnesis vitae)

Больная родилась 3 мая 1949 года в городе Минске в срок. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Половое созревание происходило в положенный срок.

В школу пошла в 7 лет. По окончании школы поступила в ПТУ. Трудовая деятельность началась в 1960 году. В настоящее время находится на пенсии. Замужем, имеет двоих детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, язву 12-перстной кишки около 20 лет назад.

По материнской линии наследственность отягощена по СД.

Объективное исследование (status praesens) Общий осмотр

Общее состояние: Удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное.

Телосложение: Нормостенического типа. Осанка правильная. Рост 158 см. Вес 55 кг. ИМТ - 22 (норма).

Кожа и видимые слизистые: Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, пигментации нет. Влажность кожи в пределах нормы. Тургор и эластичность кожи соответствуют возрасту.

Оволосенение: по женскому типу, умеренно выраженное.

Ногти: на руках прозрачные, правильной формы, с ровной поверхностью. Исчерченность, ломкость, матовость отсутствуют.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умеренно .

Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы: Затылочные, передние и задние шейные, подбородочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатическе узлы не пальпируются.

Мышечная система: Развита умеренно, сила и тонус мышц распределены равномерно. Болезненности при пальпации не наблюдается. Судороги отсутствуют. Парезов и параличей нет.

Костно-суставной аппарат: При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей утолщений, искривлений других нарушений не установлено. При пальпации и перкуссии безболезненны. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения не ограничены.

Щитовидная железа: Не увеличена.