6 курс / Эндокринология / Эндокринология_подростков,_Строев_Ю_И_,_Чурилов_Л_П_

Причины и механизмы акромегалии и гигантизма однотипны (см. выше). Описано развитие акромегалии после удара молнией, при врожденном сифилисе, во время беременности. Особенности патогенеза акромегалии состоят в том, что она развивается при избытке СТГ, когда уже закрываются зоны удлинения костей. Если акромегалия течет с отрочества до зрелости, то формируется гигантоакромегалия. Патогенез акромегалии обусловлен анаболическим влиянием на ткани избытка СТГ и соматомединов, а также повышенной к ним чувствительностью соответствующих рецепторов.

Клиника. Подростки с акромегалией жалуются на общую слабость, упорные, даже нестерпимые головные боли, рвоту (не снимающую головную боль, как обычно бывает при мигрени).

Возникают нарушения бокового зрения, потливость ладоней,обилиеюношескихугрейисальностькожи,прибавка веса, что чаще волнует девушек.

У юношей затягивается на годы физиологическая гинекомастия, ослабляются эрекции, исчезают поллюции, но наблюдаются признаки макрогенитализма. У девушек нарушаются месячные (до аменореи), их волнует явный гипертрихоз.

Нарушается прикус, что является поводом для посещения подростком врача-ортодонта. Родителей беспокоят частые внеплановые расходы на приобретение своему больному ребенку новой обуви, размер которой прогрессивно нарастает в длину и особенно в ширину. Девушкам-подросткам, помимо обуви, становятся малы кольца, перстни, браслеты, перчатки.

Подростки с акромегалией обычно сонливы, иногда слишком нервозны или даже безразличны, с легкой сменой настроения и даже эйфоричностью. Может извращаться обоняние. Внешне типичны диспропорции скелета, органов и мягких тканей с огрубением черт и угловатостью (крупные, грубые черты лица, большие нос и уши,прогнатизм, большой кадык).

Скелет раздается как бы в ширину: пальцы толстые. Из-за сдавления срединного нерва в карпальном туннеле могут неметь пальцы рук. Появляются лордоз и кифоз, общая неуклюжесть.

Кожа плотнеет и грубеет, нижняя губа может отвисать. Язык увеличивается в размерах, на нем появляются отпечатки от зубов. Зубы редкие (они остаются прежних размеров, а челюсти всё продолжают расти). Голос становится грубым, речь—невнятной. Часто увеличиваются щитовидная железа, сердце, печень. Из-за нарушения проходимости трахеи и бронхов подростки с акромегалией часто храпят во сне. Во сне у них иногда наступает синдром апноэ.

Может возникать жажда с полиурией и булимией.

Осложнения. Церебральная компрессия с поражением зрительной хиазмы дает сужение полей зрения и даже слепоту (особенно на красный цвет). Расстраивается обоняние. Могут развиться фронтальная или височная эпилепсия. Соматотропинома может озлокачествляться (аденокарцинома).

Разрушение соматотропиномой основной кости и костей носа может приводить к назоликворее. Артериальное давление становится стойко повышенным. Нарушается психика. Часто развивается симптоматический сахарный диабет с кетоацидозом. Из-за реактивной гиперфукнции паращитовидных желез появляется остеопороз. Не является редкостью гипогонадизм.

Классификация. Различают следующие стадии акромегалии:

•преакромегалическую (симптомы заболевания в большинстве случаев отсутствуют или мало выражены);

•гипертрофическую (наблюдается усиленный рост скелета и мягких тканей);

•опухолевую (преобладают признаки повышения внутричерепного давления и нарушения зрения, связанные с ростом опухоли);

•кахектическую (терминальную).

Выделяют активную и стабильную фазы акромегалии. Признаками активности являются:

•периодическая или постоянная головная боль;

•ухудшение картины глазногодна и полей зрения;

•прогрессивное увеличение конечностей;

•появление сахарного диабета или ухудшение его течения;

•повышение выделения кальция с мочой;

•повышение уровня неорганического фосфора в крови;

•нарастание уровня СТГ в крови.

Выделяют гипоталамическую и гипофизарную формы. Последнюю отличает полная независимость от гипоталамуса, бесконтрольная гиперплазия и даже малигнизация эозинофильных клеток аденогипофиза. Выделяется также парциальная (частичная) акромегалия. Половой инфантилизм при акромегалии порождает новую нозологическую форму болезни — инфантильный гигантизм.

Диагностика. Важную роль играет внешность больного подростка, но ее важно сравнивать с его прежними фотографиями.

В анализах периферической крови могут быть анемия, эозинофилия, моноцитоз, повышение уровней неорганического фосфора, свободных жирных кислот,

азота крови, а1-а2-глобулинов, фосфолипидов, в-липоп- ротеидов, щелочной фосфатазы и кальция.

Снижение утилизации глюкозы приводит к гипергликемии. Основной обмен повышается.

Выявляются кардиомегалия и асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, определяемая при ЭхоКГ-исследованиях. На ЭКГ обнаруживаются признаки ранней реполяризации миокарда, депрессия интервала S-T (Левина Л.И., 1989), наклонность к брадикардии. Артериальное давление повышается.

Рентгенография костей черепа выявляет его толстый свод, большой затылочный бугор, выраженные надбровные дуги, разрастание основной пазухи и, главное, — увеличение турецкого седла вплоть до разрушения основной кости и признаков компрессии мозга. Другие кости на рентгеновских снимках грубые, массивные, с гиперостозами (шпоры), тела позвонков утолщаются, ногтевые фаланги имеют вид катушек

(рис. 26).

Окулист обычно обнаруживает битемпоральную гемианопсию, особенно на красный цвет, что считается почти патогномоничным признаком акромегалии. Ультрасонография щитовидной железы часто выявляет ее увеличение и нередко — узлы.

При частичной акромегалии чрезмерно растут ка- кая-либо часть тела или орган.

Мы наблюдали девушку-подростка, у которой парциальная форма акромегалии проявлялась лишь асимметричным ростом костей черепа (рис. 27), но с уровнем СТГ в крови, в 7 раз превышающим норму.

При характерных внешних признаках акромегалии диагноз подтверждает, как правило, повышенный уровень СТГв крови.

Критерии диагноза. Характерный внешний вид больного подростка в сочетании с инструментальными (рентген, КТГ, МРТ) признаками объемного процесса гипоталамо-гипофизарной области и повышенным уровням СТГв течение всего времени суток позволяют поставить диагноз акромегалии. В сомнительных случаях прибегают к функциональным пробам, которые аналогичны пробам, используемым в диагностике гигантизма (см. выше Гипофизарный гигантизм).

Пример диагноза. Эозинофильная аденома гипофиза. Акромегалия в активной фазе, гипертрофическая стадия. Кардиомегалия. Акромегалическая дистрофия миокарда. Битемпоральная гемианопсия. Аменорея.

Дифференциальный диагноз. Акромегалию диф-

ференцируют с генетической акромегалоидной вне-

Рис. 26. Рентгенограмма кисти больного акромегалией. Ногтевые фаланги в виде катушек (по В. Фальта, 1913)

Рис. 27. Парциальная акромегалия. Томограмма костей черепа (собств. набл.)

шностъю. Для этогонеобходимо осмотреть родителей больного подростка.

Кроме того, при подозрении на акромегалию подростков следует проводить дифференциальную ди-

агностику с карликовой акромегалоидностью, болезнью Педжета, болезнью Крузона, гаргоилизмом Гурлер-Пфаундлера, периостозом Пьера Мари-Бамбергера, синдромом Турена-Соланта- Голе.

При карликовой акромегалоидности обязательно наличие признаков нанизма — карликовости, которой не бывает при акромегалии.

Болезнь Педжета (деформирующая остеодистрофия, постнатальный дистрофический процесс) чаще встречается у взрослых, но некоторые клиницисты выделяют юношескую форму болезни — ювенильный Педжет (гиперфосфатазию). Она отличается уве-

личением мозгового черепа при нормальном лицевом вследствие кортикального юношеского гиперостоза черепа, а также таза, позвоночника, спонтанными «банановыми» переломами костей. У великого Людвига Ван Бетховена была внешность, характерная для бохезни Педжета., которая привела его к ранней глухоте.

Болезнь Крузона может проявляться еще при рождении, но чаще формируется в первые два года жизни, до семи лет прогрессирует, а затем стабилизируется (рис. 28а). Основные симптомы болезни — деформации костей черепа (брахиоцефалия, гипоплазия верхней челюсти, гипертелоризм, высокое и узкое небо, толстый нос, неправильные верхние зубы из-за прогнатизма), экзофтальм с нистагмом и прогрессирующей слепотой, снижение слуха и обоняния вследствие сужения черепных отверстий соответствующих нервов.

Для гаргоилизма Гурлер-Пфаундлера (мукополисахаридоза, полидистрофии Гурлер, липохондро-

дистрофии Вашингтона) характерны карликовость с дорсолюмбальным кифозом или кифосколиозом, слегка согнутыми в локтевых суставах руками, короткими и толстыми ладонями; гротескные черты лица с гипертелоризмом, толстым носом, большими ушами, толстыми и выдающимися вперед губами; круглый, выдающийся вперед живот с большим пупком, грыжами, гепатоспленомегалия; помутнение роговицы, прогрессирующая атрофия зрительных нервов, снижение слуха, психическое недоразвитие до степени полной идиотии (рис. 286).

Существуют напоминающие внешне акромегалию заболевания негипофизарной природы, при которых имеется гиперплазия мягких тканей конечностей и лица. Они, видимо, отражаютаномалии паракринной соматомединовой регуляции этих процессов и должны дифференцироваться с акромегалией по нормальному уровнюи ритмусекрецииСТГ иотсутствиюхарактерных для этогометаболических отклонений. Это, прежде всего, синдром Пьера Мари-Бамбергера — гиперт-

рофическая пневмопатическая остеоартропатия. Хронические нагноительные заболевания лёгких и печени провоцируют унаследственнопредрасположенных

Рис.28.а—болезньКрузона,б—синдромГурлер-Пфаундлера (по Н.А. Пучковской, 1981)

пациентов крайне подчеркнутые гиппократовы симптомы (толстые пальцы с «барабанными палочками», «часовыми стёклами»); отёк и артропатия дистальных отделов конечностей с артралгией по типу инфектартрита, гипергидроз и гипертрихоз.

При синдроме Турена-Соланта-Голе (пахидер-

мопериостозе), который начинается обычно в пубертатном возрасте, имеется массивное утолщение кожи

лица, кожи и костей дистальных отделов конечностей, гипергидроз и себорея. Также имеются симптомы «барабанных палочек», «часовых стёкол» и остеоартриты. Этиологияи патогенез этогострадания, котороебывает и спорадическим, и семейным и поражает в основном мужчин, не совсем ясны, но при нем обнаружены дополнительная малая хромосома и трисомия половых хромосом.

Исходы заболевания и прогноз. Прогноз при акро-

мегалии зависит от своевременности удаления аденомы гипофиза—соматотропиномы. Иногда кровоизлияние в аденому приводит к самоизлечению.

Исходы заболевания зависят от направления роста аденомы и ее малигнизации. Могут нарушаться функции разных органов, развиться зоб, сахарный диабет. Дистрофия миокарда может дать сердечную недостаточность, особенно при стабильной артериальной гипертензии. Могут быть диплопия, птоз, даже слепота, снижение слуха, обоняния.

Подросткам свойственно злокачественное течение акромегалии с нередким развитием эпилепсии и психозов.

Репродуктивность весьма сомнительна. Даже после излечения аденомы акромегалоидные черты все равно сохраняются, что травмирует психику больных подростков.

Лечение. Принципы лечения акромегалии практически такие же, как и при гигантизме (см. стр. 67).

Терапия может дать стабилизацию болезненного процесса, однако костные изменения являются необратимыми. Иногда положительный эффект дает традиционное лечение выявленного при акромегалии сифилиса.

Профилактика. В целях профилактики акромегалии у подростков важно предупреждение травм черепа, острых и хронических инфекций, раннее выявление и лечение сифилиса.

Запрещен прием анаболических стероидов (ретаболил, метандростенолол, неробол и др.) без соответствующих показаний и тем более бесконтрольный.

Нежелательны непозволительно долгое пребывание детей и подростков у мониторов, злоупотребление мобильными телефонами, контакты с токами высокой частоты, которые могут быть непредсказуемыми в отношении патологии гипофиза, в частности, акромегалии.

Диспансеризация. Подростки с акромегалией относятся к диспансерной группе Д-3 с постоянным (1 раз в месяц) наблюдением эндокринологом, а по показаниям — неврологом, окулистом, онкологом. С диспансерного учета эти подростки никогда не снимаются, даже после радикального лечения акромегалии.

Вопросы экспертизы. Группа здоровья — 5. Ухудшение зрения приводит к инвалидности с обучением в школе для слабовидящих. Все подростки с акромегалией вследствие аденомы - соматотропиномы считаются инвалидами. На ранних стадиях акромегалии показано наблюдение ортодонтом. Во время лучевой терапии больные подростки освобождаются от учебы и от работы и являются нетрудоспособными.

Они не подлежат призыву в армию и снимаются с военного учета.

ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ

Определение. Гипофизарный нанизм — заболевание, возникающее при отсутствии или снижении соматотропной активности аденогипофиза в результате продукции аномального СТГ ИЛИ из-за снижения тканевой чувствительности к нему.

Синонимы: карликовость, микросомия, наносомия. С легкой руки английскогописателя ДжонатанаСвифта, обессмертившего свое имя «Путешествиями Гулливера», в быту гипофизарных карликов называют обычно лилипутами (от скандинавского lille—малень- кий).

Распространенность. Частота гипофизарного нанизма невелика. Низкорослость — частое явление. Однако не более чем 1 на 1000 лиц с задержкой роста, которые обращаются кврачу, является истиннымгипофизарным карликом. -

В популяции частота гипофизарного нанизма от 1:15 000-1:20 000 в России до1:4000 в Америке, Африке и на Ближнем Востоке. Гипофизарный нанизм чаще встречается у мальчиков и юношей. Наиболее частая форма гипофизарного нанизма (65-75 %) — идиопатическая.

Этиология и патогенез. Критерием карликовости считается рост, отстающий от среднепопуляционного возрастного роста на два-три сигмальных отклонения (как правило, менее 130 см—у мужчинименее 120см

— у женщин).

Конечный рост таких пациентов может быть в пределах 90-120 см. Имеются сообщения о гипофизарных карликах ростом менее 70 см. Самой низкорослой жительницей Земли среди всех медицински освидетельствованных гипофизарных карликов считалась голландская цирковая артистка Полин Мастере (род. в 1895 г.), ее рост был 59 см при весе 4 кг, Самый известный миниатюрный мужчина — американец Кальвин Филиппе (1791-1812), чей рост не превышал 67 см. Среди ныне живущих людей «Книга рекордов Гиннеса»(1989) числит самым миниатюрным

доминиканца Нельсона де ла Роса (род. в 1968 г.) ростом 72 см при весе 6,8 кг.

Причиной гипофизарного нанизма могут быть травма черепа, инфекцияили опухольгипоталамо-гипофизар- ной области, синдром «пустого турецкогоседла», генетический дефектСТГ, соматомединови ихрецепторов,

дефицит соматолиберина (соматокринина).

Истинный гипофизарный нанизм всегда является гипосоматотропным. Дополовины больных имеют изолированную идиопатическую недостаточность СТГ, часто — вторичную по отношению к дефициту сома-

токринина.

До 35% имеют раннюю сочетанную недостаточность гипофизарных гормонов вследствие опухолевогоразрушения аденогипофиза, аутоиммунногопроцесса, а также — облучения.

Около 15 % подростков с гипофизарным нанизмом страдаютот изолированногодефицитаСТГ, вызванного ранним воздействием указанных выше причин. Считается, что соматотропы аденогипофиза менее резистентны к рядунеблагоприятных факторов, чем другиеего секреторные клетки.

Большинство форм гипофизарного нанизма являются приобретенными. Имеется созданная собаководами модель наследственного гипофизарного нанизма в видекарликовыхпороддекоративныхсобак.Существует наследственный гипофизарный нанизм и у человека, притом в аутосомно-рецессивной (дефект гена СТГ) ив сцепленной сХ-хромосомой разновидности.

Особая форма гипофизарного нанизма, сочетанного с гипогонадотропным гипогонадизмом, —

«питуи-тарный инфантилизм» — вызывается краниофарин-гиомами или аутоиммунным процессом, разрушающимсоответствующие клетки-регуляторы.

Именно эта форма встречается у подростков весьма часто.

Патогенез гипофизарного нанизма связан с замедленным постнатальным ростом. Родившись нормальными, больные с гипофизарным нанизмом до 3-4 лет хорошо развиваются, но затем их рост резко замедляется, и они на всю жизнь сохраняют детские пропорции. В случаях врожденной недостаточности СТГ задержка роста замечается буквально с первых месяцев жизни, а для детей и подростков с дефицитом СТГ органического происхождения (при опухолях ги- поталамо-гипофизарной области, при травме мозга) характерны более поздние сроки симптоматики заболевания. Одновременное снижение секреции аденогипофизом и тиротропина (ТТГ) может вызывать гипотироз.

Если нет сопутствующего дефицита других гипофизарныхгормонов,тогипостатураноситпропорциональ-

ный характер (голова, однако, может иметь слегка больший относительный размер, а лоб — выступать). Гипостатура сопровождается уменьшением внутренних органов (микроспланхнией) и чаще сопряжена с отклонениями в психомоторном или половом развитии: ведь у многих пациентов имеется не только дефицит СТГ, но и относительная нехватка гонадотропинов.

Гипофизарный нанизм нередко сопровождается некоторым избытком жировых отложений (за счет дефицита липотропина) и гипогликемиями натощак (вследствие недостаточности контринсулярных гор-

монов).

Высокий, пронзительный голос многих гипофизарных карликов не должен восприниматься как симптом гипогонадизма, а связан с особенностями миниатюрной гортани как резонатора. Н.А. Зарубина (1985) указывает на такой характерный признак, как удлинённые ресницы.

У гипофизарных карликов ускорено старение кожи (геродерма), что связано с замедлением её обновления и иногда—вторичным гипотирозом. Но при гипофизарном нанизме нет достоверных данных о скорости общего старения.

Клиника. Задержка роста — ведущая жалоба больных гипофизарным нанизмом, что рано приводит их к врачу. Главный признак — маленький рост с общей миниатюрностью, мелкими чертами «кукольного» лица с западающим носом. Относительно большой лоб может вызвать подозрение на врожденную гидроцефалию. Характерны малые размеры кистей и стоп (акромикрия), иногда—с гипоплазией ногтей.

Тембр голоса — детский, что связывают не только с гипоплазией гортани, но и со слабостью мышц. Кожа бледноватая, нежная, тонкая, рано увядает, благодаря чему на лице карликов появляются морщинки, придающие им вид сказочных старичков-гномов. В лобновисочной области может наблюдаться разрежение тонких волос. Общее ожирение встречается крайне редко, чаще наблюдается избыточное отложение жира на туловище.

Больные гипофизарным нанизмом быстро устают. Это отчасти связано с выраженной слабостью скелетной мускулатуры. Они замкнуты, негативны, переживают свою неполноценность, плохо контактируют со сверстниками. Самооценка у них снижена. Появляется повышенная потребность в постоянной родительской опеке. Нередко отмечается плохая школьная успеваемость.

У них всегда обнаруживается относительный гипогонадизм со слабыми проявлениями или отсутствием вторичныхполовыхпризнаков.У юношей сгипофизар-

ным нанизмом нередки крипторхизм, гипоплазия яичек, микропенис, а у девушек — нарушения месячных (до аменореи), при этом матка и яичники часто недоразвиты. У большинства подростков с гипофизарным нанизмом половое созревание наступает с большим опозданием. С возрастом они могут создавать семьи, но эти семьи обычно бездетны.

Они всегда обижаются на прозвище «лилипут» и предпочитают именоваться «маленькими». Им свойственно сочетание зрелости суждений с инфантильным поведением, резонерством, поучением окружающих. При этом они капризны, как дети. При генетических формах гипофизарного нанизма психика более устойчива.

Больные одержимы в попытках подрасти любым путем.

Осложнения. При гипофизарном нанизме опухоль как его причина за счет компрессии мозга может обусловить серьезные осложнения, при этом может развиться даже идиотия. Иногда возникает гипотироз.

В головном мозге могут выявляться кальцинаты (что, возможно, связано с последствиями врожденного токсоплазмоза как причинного фактора нанизма).

Классификация. В клинике различают следующие формы карликовости:

•гипофизарный нанизм(при первичной патологии гипофиза);

сту. При развитии гипотироза возникают свойственные ему зябкость, запоры, гиперхолестеринемия, анемизация.

Уровни СТГ и соматомединов крови явно снижаются. Для распознавания гипофизарногонанизма важнывнешнийвид больныхиналичиепризнаков гипогонадизма.

Критерии диагноза. В диагностике важен анамнез страдающего низкорослостью подростка. При этом В.А. Петеркова и О.В. Фофанова (2000) обращают внимание на следующие признаки:

•сроки появления задержки роста;

•перинатальную патологию (асфиксия, фетальный дистресс, наложение щипцов, вакуум-экстракция, стремительные или длительный роды), типичный для идиопатического нанизма дефицита СТГ;

•эпизоды гипогликемии (они характерны для детей и подростков с врожденным дефицитом СТГ);

•семейный анамнез (у подростков с преходящим дефицитом СТГв семейном анамнезе имеются случаинизкорослостиизадержекполовогоразвития);

•наличие хронических заболеваний;

•предшествующий прием гормональных и других препаратов.

Окончательный диагноз гипофизарногонанизма базируется на исследовании секреции СТГ.

Определяется его базальный уровень и циркадный

том его гипоталамических и гипофизарных стимуляторов.

Поскольку рост — аддитивно-полигенный признак с пороговым эффектом, определяемым комплексом экзогенных факторов, эти причины многочисленны. Некоторые руководства насчитывают до 60 разновидностей нанизма и гипостатуры.

Образно говоря, карликовость — проблема гигантская.Поэтомуэрудицияввопросахнарушенийростовых и анаболических процессов учеловека необходима подростковомуврачуи эндокринологудля успешной дифференциальнойдиагностикигипофизарногонанизма.

Самая частая причина нанизма—конституциональ- ная задержка роста (98%). Полигенность контроля роста делает предсказания ненадёжными, но имеется корреляция междуростом обоих родителей и ребёнка. При оценке зависимости роста подростка от роста родителей суммируют рост матери и отца, сумму делят пополам и у юношей прибавляют 5 см, а у девушек — столько же вычитают. Эта цифра примерно соответствует ожидаемому росту подростка (Блунк В., 1981). Для наследственного гипофизарного нанизма типичны его повторные случаи в семье, при этом чувствитель- ностьтканей-мишеней кСТГсохранена.

Задержка роста бывает в периоде полового созревания, при наличии преходящего дефицита гонадотропинов. Хотя дефицит андрогенов в период полового созревания может повлечь отсутствие пубертатного ростовогоскачка, нонанизмвызватьон неспособен.

Примордиальный нанизм (болезнь Палътауфа)

возникает еще внутриутробно, при этом вес при рождении — не более 2 кг. Плод доношен, но черты лица мелкие, клювовидные, голос писклявый, далее костный возраст нормальный, пациенты обычно репродуктивны.

Питание, особенно в грудном периоде раннего детства и в подростковом периоде, небезразлично для реализации генетически детерминированной потенции роста. Рост может тормозиться при нехватке белка в питании маленьких детей, при дефиците незаменимых аминокислот, витамина D, цинка и, возможно, других алиментарных факторов.

При раннем и врождённом гипотирозе — спорадическом гипотирозе с кретинизмом (болезни Фагге) рост также значительно тормозится (гипотироидный нанизм). Частота его примерно вдвое выше, чем нанизма гипофизарного (рис. 29).

Тироидные гормоны необходимы для влияния ИФР-1 на хондроциты. Они усиливают продукцию СТГ в ответ на различные стимулы, активизируют амино-ацил-т-РНК-синтетазы и процессы трансляции. Всёэто

Рис. 29. Болезнь Фагге (спорадический кретинизм) у 16-летней девушки (по А. Попову, 1968)

приводит к тому, что без тироидных гормонов линейный рост у животных практически полностью останавливается.

Гипотироидная карликовость сопровождается нарушением психомоторного развития детей и подростков и умственной отсталостью, выраженной тем более, чем раньше сформировался дефицит тироидных гормонов. Сами признаки гипотироза могут присутствовать и у гипофизарных карликов как следствие гипопитуитаризма, но они не бывают столь выраженными.

Макрогенитосомия и другие причины раннего гипергонадизма (адреногенитальный синдром) из-за избытка тестостерона могут вызывать раннее закрытие зон роста костей, вследствие чего ребёнок быстро растет в раннем детском возрасте, но рост его преждевременно останавливается и бывает ниже среднего.

Выраженная низкорослость наблюдается в подавляющем большинстве, при дизгенезии гонад, в частности, у девушек-подростков при синдроме Шере-

шевского-Тернер а, причём уровень СТГ в этих случаях не снижается, но чувствительность к нему уменьшается, что, однако, можно преодолеть применением больших доз биосинтетических препаратов гормона роста человека. Для синдрома Шерешевс- кого-Тернера типичны не только низкорослость, но и вальгусные локтевые суставы, складки кожи на шее, короткие первые фаланги больших пальцев, отсутствие полового хроматина, первичная аменорея, врожденные пороки сердца и сосудов (рис. 30).

Так как инсулин в известной степени также является соматомедином, то при тяжелом раннем инсулинзависимом диабете подростков может развиваться низ-

корослость в сочетании с такими признаками, как стеатоз печени, инфантилизм, остеопороз, что входит в так называемый синдром Мориака.

Весьма редко встречается, но представляет определенный теоретический интерес не чувствительный к лечению гормоном роста синдром Ларона (ауто- сомно-рецессивная карликовость при высоком уровне СТГ, но дефекте пострецепторной передачи его сигнала, что делает невозможным адекватную продукцию ИФР-1). Выше уже шла речь о аутосомнодоминантном дефиците ИФР-1 у африканских пиг-

меев (рис. 31).

Низкорослость с диспропорциями и дизгенезией скелета, искривлением конечностей может сопровождать некоторые наследственные тезаурисмозы (болезни накопления). Наконец, наследственный дефицит лептина у детей сопровождается ожирением и низкорослостью

сантимарфаноидным фенотипом, лептинотерапия корректирует рост (Дж. Матарезе, 2003).

Хондродистрофия отличается малым ростом вследствие коротких конечностей и седловидным носом

(рис. 32).

Нанизм бывает при раннем синдроме Иценко-Ку- шинга, для которого характерна типичная внешность

сгиперкортизолизмом (рис. 33).

Выше уже упоминалось о психосоциальной гипо-

таламической карликовости (до 1 % всех случаев задержки роста у подростков). Такая форма задержки роста бывает при тяжелых болезнях печени, почек, при голодании, у воспитанников детдомов, интернатов, детских исправительно-трудовых колоний {психосо-

циальный нанизм).

Только истинная гипофизарная карликовость сопровождается понижением содержания в плазме крови СТГ, а также ИФР-1 и третьего ИФР-переносящего белка крови и реагирует на терапию рекомбинантным человеческим гормоном роста.

Исходы заболевания и прогноз. При церебральных формах гипофизарного нанизма исход заболевания обусловлен первичной патологией.

При позднем гипофизарном нанизме прогноз лучше. Своевременное лечение ускоряет физическое развитие. Больные живут обычно долго, до старости. Прогноз лучше при наследственных формах нанизма. При бесконтрольном лечении анаболическими стероидами возможно развитие желчнокаменной болезни.

Могут быть расстройства психики. Возможны тяжелые психозы, но суициды крайне редки.

Артистизм и талант многих пациентов с гипофизарным нанизмом лишний раз подчеркивают, что микросомия в принципе не означает какой-либо формы умственной либосоциальной неполноценности. Нередко

они совершают успешную артистическую и циркоъвуюкарьеру.

По свидетельству современников, один из самых миниатюрных гипофизарных карликов планеты был генералом эфиопской армии. Авторы сожалеют о невозможности опубликовать фото этой исторической личности в парадном мундире или во время руководства боевыми действиями.

Описаны уникальные случаи гипофизарных карликов, имевших потомство.

При самолечении анаболическими препаратами больныемогутприйти к плачевнымрезультатамвследствие преждевременного закрытия зон роста костей, Лечение. Лечение— индивидуальное, длительное,

требующее терпения пациента и врача.

Пища должна быть богатой белками, витаминами, кальцием, йодом, цинком.

Основноев терапиигипофизарногонанизма—ща- жение зон роста костей.

Гормон животных для лечения гипофизарногонанизма оказался малоэффективным, поэтому длительно (с 1956 года) существовала практика лечения гипофизарного нанизма трупным человеческим гормоном роста. В80-хгодахXXвекаобнаружилсяповышенныйрискза- болеть прионовой губчатой энцефалопатией (болезнъю Крейцфелъдта-Якоба), передаваемой будто бы с препаратами трупного гипофиза. Это—неизлечимое дегенеративное заболевание центральной нервной системы,

близкое к болезням куру, скрепи, синдрому Герстман- на-Штраусслера-Шейнкера и спонгиоформной энцефалопатии овец и коров («коровье бешенство).

Поэтому применение человеческого трупного гормона роста с 1984 года в мире обоснованнозапрещено. Основанием для этого послужили публикации в медицинской прессе с описаниями нескольких случаев

болезни Kpeй цфельдта-Якоба, которые в детстве и юности получа-ли трупный гормон роста по поводу нанизма. Опублико-вано 57 подобных случаев. Первый случай гибели от болезни КрейцфелъдтаЯкоба — 20-летний мужчи-на, который с 3 до 17 лет получал трупный гормон роста. В нашей стране еще не зарегистрировано ни одного слу-чая ятрогенной формы этого опасногозаболевания, хотя полностью исключить их трудно. По рекомендации Де-партамента здравоохранения Великобритании весь инструментарий, использовавшийсяпри операциях на головном мозге и на глазах у лиц, получавших когда-либо трупный гормон роста, должен обязательно уничтожаться воизбежание егоповторногоиспользования.

В настоящее время рекомбинантньш гормон рос-

та признан как средство выбора при лечении СТГ-не достаточности. Используют или рекомбинантный

Рис. 30. Синдром Шерешевского-Тернера (по П. Коларову. С Докумову, 1968)

Рис. 31.СиндромЛарона(поИ.И.Дедовуссоавт.,1998)

человеческий гормон роста, или его аналоги (соматоген, генотропин, хуматроп, сейзен, нордитропин). Рекомбинантный гормон роста стал доступным с 1985

г. В настоящее время получают аутентичный гормон роста с полностью соответствующей человеческому гормону последовательностью аминокислот (Дедов И.И. с соавт., 1998).

Рис. 32.Хондродистрофия (поВ.Фальта,1913)

Рис. 33. Синдром Иценко-Кушинга (поМ. Юлесу и И. Холло, 1967)

У детей и подростков особенно удобно использо-

вать жидкий препарат гормона роста, что исклю-

чает при инъекциях процедуру смешивания и делает инъекцию проще и безопаснее. Единственным жидким препаратом человеческого СТГ, поставляемым в Россию, является в настоящее время Нордитро-

пин® Симплекс®

77

При раннем начале такой терапии эффект гораздо выше. Большим технологическим достижением в области терапии гормоном роста явилось создание новых систем для его дозированного введения — шприцручек. Первая система, содержащая жидкий препарат человеческого гормона роста (НордиПен®), была разработана фирмой Ново Нордиск А/С. Как и ее усовершенствованный аналог — НордиПенМэйт ® (шприцручка) облегчает самостоятельное пользование препаратом гормона роста, что особенно важно у детей и подростков.

Вообще показанием к терапии гормоном роста является не любая задержка роста, но именно соматотроп-

ная недостаточность. В противном случае пока весьма дорогостоящее лечение не даёт никакого эффекта. Впрочем, имеется опыт успешного лечения гормоном роста подростковой низкорослости при синдроме Шерешевского-Тернера и при хронической почечной недостаточности, когда дефицит СТГ носит относительный характер.

Терапия гормоном роста должна по возможности имитировать его физиологический ритм секреции. Это достигается подбором оптимальной дозы, способа, частоты и времени введения препарата. В настоящее время рекомендуется подкожный метод введения гормона роста (наиболее удобная область инъекций - бедро), что позволяет подросткам при наличии устройств, описанных выше, делать такие инъекции самостоятельно.

При введении его постояннов одни и те же области могут возникать осложнения — липоатрофии, подкожные инфильтраты, поэтому места инъекций желательно менять.

Более частое введение гормона роста оказывает более выраженный лечебный эффект. В настоящее время стандартом являются ежедневные однократные подкожные инъекции. Так как пик естественной секреции СТГ наступает в первую фазу глубокого сна, введение препарата рекомендуется делать на ночь, перед сном, что более физиологично. Кроме того, для больного подростка это время более удобно.

Рекомендуются следующие дозы рекомбинантно-

го СТГ.

Суточная доза должна колебаться от 0,07 до 0,1 ME на 1 кг массы тела или 2-3 ME на 1 м2 поверхности тела, которую рассчитывают по общепринятым номограммам (см. Приложение).

Недельная доза должна составлять, таким образом, от0,5 до0,7 MEна 1 кг массы тела или 14-20ME на 1 м2 поверхности тела.

Так как при успешном лечении гормоном роста параметры роста и массы тела должны изменяться, то его доза должна корригироватьсяв зависимости отэтихпо-

казателей. Во время позднего пубертата в целях достижения адекватного ростового скачка дозу гормона следует индивидуально увеличить.

Встречаемость побочных эффектов от терапии ре-

комбинантным человеческим гормоном роста чрез-

вычайно низкая.

Критерием прекращения лечения гормоном является достижение конечного роста, который считался бы оптимальным для данной популяции. Этот вопрос решается индивидуально. В качестве ориентира считают, что достижение конечного роста происходит при показателях костного возраста 16 лет у юношей и 14 лет —у девушек.

При гипофизарном нанизме длительно применяют

ретаболил.

До использования анаболиков нельзя применять гонадотропины и половые гормоны, иначе возникает угроза закрытия зон роста костей.

У юношей 15-16 лет для стимуляции клеток Лей-

дига используют хорионический гонадотропин, а у девушек — эстрогены, чем достигается имитация месячных. Для поддержания либидо, половой потенции и внешних половых признаков желателен пожизненный прием половых стероидов.

По показаниям назначают тироидные гормоны (ле-

вотироксин, эутирокс, тиреотом) в адекватных до-

зах, под контролем уровней свободных Т3, Т4 и ТТГв крови.

Профилактика. В профилактике гипофизарного нанизма важны предупреждение инфекций у беремен ных; исключение травм головы новорожденного в инт-ра-, пери- и постнатальном периодах.

Детям необходимо обеспечить нормальные условия быта, полноценное питание, ласки, здоровую обстановку в семье и в школе.

Важна своевременная санация очагов латентной инфекции.

Диспансеризация. При гипофизарном нанизме диспансерная группа — Д-3. С учета подростки с этой патологией никогда не снимаются.

Посещениеэндокринологанеобходимоосуществлять каждые 2-3 мес, а при поддерживающий терапии — 1 раз в 6 мес.

Периодическибольныесгипофизарнымнанизмом осматриваются окулистом, неврологом и психологом, а по показаниям — нейрохирургом.

Вопросы экспертизы. Группы здоровья при гипофизарном нанизме— 5 или 4.

При выборепрофессии учитывают обычно свойственныйбольнымгипофизарнымнанизмомдостаточновысокийинтеллектсправомвыбора специальности, Однакопсихологическиеособенности и инфантилизм