6 курс / Эндокринология / Эндокринология_подростков,_Строев_Ю_И_,_Чурилов_Л_П_

жению. Наш опыт показывает, что уровень Т4 уподростков ниже100 нмоль/л ужедолжен настораживатьв отношении формированиягипотироза,особенноесли у подростка обнаруживается увеличение щитовидной железы, а в анамнезевозникалоподозрениена аутоим-

мунный тироидит. Следует обратить особое внимание на то, что в стандартных лабораторных бланках, куда вносятся результаты исследований тироидных гормонов, в графе «Норма» приводятся, к сожалению, нормативы показателей для взрослых лиц, в то время как у детей и подростков показатели тироидных гормонов гораздо выше (см.

Приложение 1).

В случаях явного гипотироза уровень Т4 снижен боке, чем Т3, уровеньТТГвсегда повышен, если нетречи овторичномили третичномгипотирозе, когда тиротропинвкровиможетвообщенеопределяться.В80%случаев первичногогипотироза выявляются антитироидные аутоантитела, гипергаммаглобулинемия. В крови нередковыявляетсяповышенноесодержаниепролактина.

При гипотирозе нередко выявляются анемия (иногда мегалобластическая), эозинофилия, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, СОЭ часто замедляется. Холестерин обычно—на верхней границе нормы, изредкаявно повышен, но при лечении заметно снижается. Для приобретенного гипотироза характерен остеопороз. Для врожденного гипотироза более типичны повышение плотности костей и гипокальциемия. Уровни калия,натрияи неорганическогофосфора обычнонеизменяются. При пробена толерантностькглюкозечаще получают плоскую гликемическую кривую (нарушение всасывания глюкозы).

Кровяное давление у детей и подростков с гипотирозом чаще понижено, но у каждого 3-4-го подростка за счет отека интимы сосудов и гипотироидного «ожирения» повышается диастолическое давление. На ЭКГ выявляются снижение вольтажа и брадикардия, сглаженность и инверсия зубца Т, депрессия сегмента S-T, особенно

— в отведениях V1-4. Блокады сердца редки. На ЭхоКГ можно выявить преходящее утолщение межжелудочковой перегородки. Корреляционная ритмография выявляет ослабление влияние центральной нервной системы на ритмсердца в видеригидности синусового ритма (Левина Л.И., 1989). У подростков микседематозноговыпотавперикарднебывает. В моче может быть белок, нарушается клубочковая фильтрация почек, повышается креатинин, но до явной хронической почечной недостаточности делоне доходит.

Обнаруживается склонность к инфицированию желчных путей и к холелитиазу. Поэтому всем подросткамсподозрениемнагипотирознеобходимопроводить

УЗИ печени и желчных путей. Склонность к гипоацидному состоянию является причиной частого лямблиоза.

Рентгенография выявляет нарушения оссификации хрящей эпифизов круглых костей {эпифизарный дисгенез), что отличает гипотироз от прочих видов карликовости. Окостенение может отствать на 8-10 лет, особенно при врожденном гипотирозе.

ЭЭГ выявляет медленные патологические волны и недостаточность а-ритма. Рефлексометрия ахиллова сухожилия дает удлинение времени рефлекса.

Критерии диагноза. Явные формы гипотироза в силу егохарактерной внешней клинической картины распознаются легко, но у подростков диагноз часто запаздывает.

Ведущее значение в диагностике имеет определение уровня Т3, Т4, ТТГ, антитироидных аутоантител, холестерина сыворотки крови, показателей основного обмена, времени рефлекса ахиллова сухожилия.

Устарших подростков в сомнительных случаях ги-

потироза помогает в установлении диагноза низкое поглощение щитовидной железой йода123. Такое же поглощение наблюдается и при врожденных энзимопатиях щитовидной железы.

Вдиагностике вторичного гипотироза важна проба

сТТГ (введение ТТГповышает уровни Тъ и Т4 более чем на 50 %, повышается и кривая поглощения йода123). В диагностике третичного (гипоталамического) гипотироза используют пробу с тиролиберином (внутривенно вводят тиролиберин, результаты пробы аналогичны предыдущей). При первичном гипотирозе обе пробы не дают эффекта.

Убеременных для диагноза гипотироза более информативны уровни свободного Т4 и ТТГ.

Примеры диагноза.

1.Гипотироз в исходе аутоиммунного тироидита. Легкая форма. Олигоменорея.

2.Врожденный гипотироз (болезнь Фагге). Отставание общего развития (карликовость, гипогонадизм, деменция по типу кретинизма).

3.Гипотироз II степени после гемиструмэктомии по поводу диффузно-узлового нетоксического зоба в

... году. Гипопаратироз.

Дифференциальный диагноз. При гипотирозе па-

циент внешним видом напоминает почечного больного (facies nephritica), что является причиной его поздней диагностики.

При гипотирозе могут быть протеинурия и нарушенияпарциальныхфункций почек, однакоклиники явного нефротического синдрома не бывает, отеки при гипотирозе не оставляют ямок после надавливания, азотемии не бывает.

Напоминает гипотироз внешностью В12дефицитная анемия. Однако оба этих заболевания могут наблюдаться у одного и того же больного одновременно в силу существования полиэндокринного аутоиммунногосиндрома.

Иногда при повышенных уровнях холестерина начинают думать о раннем атеросклерозе, что у подростков маловероятно, если речь не идет о редкой семейной наследственной гиперхолестеринемии.

Здесь уместна цитата: «Микседема, как вообще все заболевания щитовидной железы, «написана» именно на лице, диагноз можно прочитать в глазах

ивокруг рта больного... Тот, кто не распознавал ее с первого взгляда и даже не думает о возможности микседемы, тот и впоследствии не будет давать правильную оценку данным различных исследований

исклонен будет рассматривать понижение вольтажа на ЭКГ как проявление повреждения миокарда, повышенный уровень холестерина начнет объяснять атеросклерозом, и если в моче обнаруживается белок, то нефрозом, а анемию оценит как злокачественное малокровие» (Юлес М., Холло И., 1967).

Болезнь Дауна исключают по характерным признакам и с помощью медико-генетической консультации

(рис. 65).

Хондродистрофия отличается семейным анамнезом, седловидным носом, короткими конечностями, но нормальным половым и интеллектуальным развитием, показатели Т3 и Т4 нормальные.

Сложнее диагностика различных форм нанизма часть которых обусловлена именно гипофункцией щи товидной железы. Во всяком случае у подростка даже малейшее подозрение на гипотироз требует исследо вания Т3 Т4 и ТТГ в крови.

Врожденный гипотироз вследствие энзимопа-тий щитовидной железы часто сочетается с глухо той (синдром Пендреда).

Для болезни Фагге (спорадический кретинизм)

характерны переношенная беременность, вес плода - более 4 кг, у новорожденных наблюдается вялое coca ние груди, но с хорошей прибавкой веса, поздние опор жениепупка и прорезываниезубов, поздниесидениеи стояние, такие дети на редкость спокойны, постоянно спят, созревание их скелета задерживается. Говорить начинают лишь в 3-4 года. Позже у них появляются мышечная гипотония, большой язык, одутловатое лицо «поросячьи» глаза, выпяченный живот. Характерны седловидный нос, желтоватая кожа, взъерошенные волосы, надключичные микседематозные подушечки, гипотермия и брадикардия. Конечности укороченные, выражение лица глупое, тупое, злое (рис. 66). Зубы бес порядочные. Щитовидная железа обычно не прощупы вается. Задержка умственного развития достигает иногда полной идиотии. Больные ворчливы, злопамятны, взрывчаты, речь невнятная, походка неуклюжая; раскачивающаяся. При ранней терапии могут с трудом учиться и окончить школу, так как с трудом усваивают материал (Юлес М., Холло И., 1967). Болезнь Фаг-

ге—это второе по частоте кретиноидное заболевание после эндемического кретинизма.

При приобретенном ювенилъном гипотирозе дис-

пропорции скелета не так заметны, но постоянные зубы также прорезываются поздно. Имеются гипотироидное «ожирение», сонливость, запоры, зябкость, брадикардия, умственная и физическая отсталость. У девушек-подростков может наблюдаться первич-

ная форма гипотироза-галакторей-аменореи —

сочетание гипотироза с макромастией, галактореей, преждевременными менархе и метрорагиями в отсутствие оволосения лобка {синдром Ван-Вика-Хенне- са-Росса). Это обусловлено вторичной аденомой гипофиза на фоне длительнонелеченногогипотироза.

При гипотирозе вследствие синдрома Шихана (пангипопитуитаризм) галактореи не бывает. Изредка синдром первичного гипотироза с задержкой роста иполовозрелости (отсутствие оволосения лобка и подмышек) наблюдается у юношей.

Гипотироз после операций на щитовидной железе (струмипривная кахексия, по Т. Кохеру) легко диагностируется анамнестически, ибо у подростков такие операции дают гипотироз в 5-6 % случаев.

Для эндемических кретинов характерен внешний вид. В анамнезе—рождение и/или проживание в эндемической по зобу местности. При эндемическом зобе характерно прогрессивно нарастающее и высокое по-, глощениещитовиднойжелезоййода123.

Исходы заболевания и прогноз. При спонтанном К гипотирозеклиника развивается медленно.

При долго не леченном заболевании возникают дру-

гие эндокринные нарушения, желчнокаменная болезнь, атонический колит, гипоацидныи гастрит, пернициозоподобная анемия, дегенеративные артрозы с диссеминированным болевым синдромом.

Особенно опасна редкая у подростков гипотироидная кома. Это — кульминация плохо леченного, недостаточно леченного или вообще не леченного гипотироза. Она может возникать при любой форме гипотироза. Прогноз при этой коме серьезный, до сих пор летальность достигает 50 %. Прогноз лучше, если температура тела падает нениже 33°С.

Прогностически неблагоприятен гипогонадизм, являющийсяпричиной инфантилизма, нарушений репродуктивной функции, гестозов, выкидышей, переношенности или преждевременных родов. Бывают неправиль-

ный пубертат, поликистоз яичников, олигоазоспермия, импотенция. Может развиться синдром гиперпролактинемии с исходом в пролактиному.

Больные гипотирз озом чаще болеют инфекциями, простудами.

Несмотря на тенденцию к повышенному содержанию в крови холестерина, атеросклероз при гипотирозе у подростков обычно не развивается.

При хронической нелеченной гипокальциемии возможно развитие катаракты.

Лечение. Диета подростков с гипотирозом должна быть богатой белками, но бедной углеводами и холестерином. Яйца, сало, животное масло, сметана, куриные окорочка, рыбья икра исключаются. Ограничиваются струмогенные овощи — красная капуста, корнеплоды,

бобовые. Нельзя злоупотреблять йодированными и йодсодержащими продуктами, кроме случаев лече-

ния эндемическогогипотироза (кретинизма).

Лечение любых форм гипотироза всегда одинаковое.

Проводится заместительная терапия тироидными гормонами, особенно у подростков, что предотвращает нарушения их общего развития в будущем.

Лечение подростков, в противоположность взрослым лицам, начинают сразу с больших доз {50-100 мкг левотироксина). При легком и скрытом гипотирозе левотироксином начинают лечить по 25 мкг в день утром натощак, еженедельноповышая дозуна 25 мкг. При этом возможен гипертироидизм (эффект наращивания дозы) —возбуждение, бессонница, сердцебиения, головнаяболь, кардиалгии,чтоустраняетсякоррекцией дозы.

Можно назначать пациентам суточную дозу в 2 приема — утром и вечером — обязательно вне связи с едой, так как тироидные гормоны легко разрушаются желудочным соком. Некоторые эндокринологи избегают рекомендаций применять левотироксин на ночь в целях сохранения гомеостаза (теоретически). Однако наши многолетние наблюдения за подростками с гипотирозом показали, что прием части суточной дозы ле- вотироксина на ночь не приводит к осложнениям и нарушениям циркадного ритма. Напротив, у подростков нормализуется сон, они легче просыпаются по утрам, у них исчезают утренние головные боли, быстрее прекращается депрессия.

При высокой чувствительности к левотироксину его можно принимать через 1 час после еды. При язвенной болезни, гастрите и гастродуодените препараты щитовидной железы подросткам с гипотирозом также можно давать через 1 час после еды.

Дозы гормонов подбирают не торопясь. Полный эффект получают обычно через 1-1,5 месяца. В легких случаях лечение может быть амбулаторным. Выра-

женный гипотироз для подбора дозы левотироксина требует госпитализации подростка в эндокринное отделение.

Оптимальные дозы левотироксина — 100-150 мг/сутки,нодозаполностьюзависитотиндивидуальной чувствительности больногои от степени функциональной недостаточности щитовидной железы. Оптимальная доза обычно снижает уровень ТТГ до нормы.

Одним трийодтиронином (лиотиронином) из-за

его активной абсорбции (до 90 %) и токсического влияния на сердце лучше не пользоваться. Но комбини-

рованные тироидные гормоны (тиреотом, тироид и

др.), в которых соотношение левотироксина и трийодтиронина, как 4:1, старшие подростки переносят достаточно хорошо.

Практика показывает, что переход в организме больногоТ3 в Т4 и наоборот, в отличие от здоровых лиц, не у всех больных гипотирозом осуществляется в желаемой мере. Иногда прием левотироксина приводит даже к передозировке с повышением в крови Т4 до патологического уровня, в то время как Тъ остается пониженным или даже низким. Поэтому иногда прихо-

дится комбинировать тиреотом с дополнительными дозами левотироксина или даже трийодтиронина в

зависимости от дефицита в крови больного каждого из этих гормонов. Или, напротив, дополнять лечение ле-

вотироксином необходимыми дозами тиреотома или трийодтиронина.

Что касается гипотироза при эндемическом зобе, то здесь уместно, кроме левотироксина, использовать тиреокомб или йодтирокс, которые представляет собой смесь левотироксина, трийодтиронина и йодида калия.

У детей и у младших подростков комбинированые препараты {тиреотом, йодсодержащий тиреокомб) лучше не использовать.

Тиреоидин как препарат щитовидной железы крупного рогатого скота, богатый аллергогенными чужеродными белками, лучше не использовать. К тому же есть риск заражения губчатым энцефалитом, которым болеет именно крупный рогатый скот.

Однако бывают редкие случаи абсолютной непереносимости синтетических тироидных гормонов вплоть до тяжелых аллергических реакций. В таких случаях можно попытаться левотироксин фирмы «БерлинХеми» заменить на левотироксин фирмы «Мерк КГаА»—эутирокс или на отечественный левотироксин — «Левотироксин-Акри» и наоборот. Имеются на-

блюдения, что непереносимость синтетических тироидных гормонов связана не конкретно с ними, а с наполнителями, используемыми при изготовлении таблеток, которые у разных фирм различные. Если же эти препараты не переносятся, то приходится применять препараты типа «Армор-Тироид», которые менее аллергогенны для человека, так как изготавливаются из щитовидных желез свиней.

Подростков следует обучать лечению. О том,

что лечение это многолетнее, им вначале лучше не говорить. Нельзя пропускать приемы препаратов, менять дозы без согласования с врачом.

Подростки должны научитьсясчитатьусебяпульс, измерять температуру, регулярно взвешиваться, фиксировать полученные данные в специальном дневнике. У подростков может возникать тироксиномания тогда требуется психоневролог.

Им показаны витамины (особенно Еи А). При сим-

птомахгипокальциемии(скрытойтетании)показаныадек-

ватные дозы препаратов витамина D3 (вигантол, ок сидевит, рокальтрол) в сочетании с препаратом кальция. Показаны специальные кальцинированные ми-игральные воды и композиции («Рогачевская», компо-зиции «Чуринская», «Северянка» и др.) и кальциниро-ванные минеральные биодобавки («кальцимакс»).

При нарушениях менструального цикла необходимо исследовать уровень пролактина в крови. При повышенных значениях пролактина или даже при тенден ции к повышению показаны небольшие дозы бромом риптина и его аналогов (парлодел, достинекс, каберголин и другие). Запрещаются любые агонисты дофамина.

При гипотирозе категорически запрещаются алкоголь, снотворные, наркотики, транквилизаторы, в- адреноблокаторы.

Показаны прогулки, солнечные ванны, морские купания, массаж, бальнеотерапия.

Рост корригируют анаболиками (ретаболил).

Молодым беременным с гипотирозом сразуженазначают адкватные дозы левотироксина для профи лактики гипотироза у плода и выкидышей.

Зимой потребность в гормонах щитовидной железы возрастает, поэтому дозу их соответственно корри гируют. Напротив, если лето прохладное, или подрос ток проживает в холодном климате, дозу тироидных гормонов летом снижать не следует. В сырую погоду при высокой относительной влажности, особенно при температуре воздуха около 0°С, подросткам следует добавлять небольшие дозы тироидных гормонов, так как в холодной влажной среде человеческий организм теряет теплов окружающую среду, и человек зябнет.

Свозрастомпотребностьвтироидныхгормоновснижается.

При гипотироидной коме подростки помещаются вкислороднуюпалаткуилиполучаютувлаженныйкислород. Согревать их запрещено (могут умереть от неадекватногоперераспределения крови и от коллапса). При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.

Спешное лечение гипотироидной комы начинают с более активного левотрийодтиронина. Не глотающим больным его вводят через зонд по 25 мкг каждые 4 часа (100-200 мкг/сут). Иногда его вводят внутривеннопо25 мкг каждые 4 часа донормализации тем-

пературы тела (ее измеряют ректально). Гипотироидную кому можно лечить также левотироксином, который вводится внутривенно (400-500 мкг в сутки с постепеннымснижениемдозыдо100—50мкгвсутки).

Если нет в наличии растворимых препаратов тироидных гормонов, то Минздрав России разрешает растворять таблетки трийодтиронина в 0,1 % растворе гидрокарбоната натрия с добавлением 10% раствора хлорида натрия и дистиллированной воды (в 100 мл раствора должно содержаться 30 мкг трийодтиронина); раствор непременно стерилизуют!

При коллапсе внутривенно вводят гидрокортизон шпреднизолон. Жидкость ограничивают до 1000 мл

всутки воизбежаниенедостаточности сердца. Адреналин, норадреналин и мезатон не показаны!

Поочередно внутривенно вводят кокарбоксилазу,

препараты АТФ (фосфобион, неотон), витамины В1, В6, В]2 (200-500 мкг), аскорбиновую кислоту.

Лечение проводят до улучшения состояния подростка и до нормализации пульса, дыхания, артериального давления температуры тела, показателей водносолевого обмена и уровней Т3 и Т4 в крови (Потемкин В.В., 1984).

Профилактика. Профилактику гипотироза начинают с беременности. В этом отношении очень важносвоевременное выявлениеи лечение у беременных заболеваний щитовиднойжелезы спонижениемеефункцииив особенности аутоиммунного тироидита. Важно раннее лечение токсикозов беременности (гестозов). Бездум-

но, без данных об экскреции йода с мочой нельзя назначать беременным женщинам разрекламированные препараты йода (антиструмин, йод-ак- тив, йодомарин, щитовид и т.п.) и йодосодержащие продукты (йодированную соль, морскую капусту, сплат, кламин), йодосодержащие поливитамины («Матерна», «Юникап-М» и др.).

Необходимо защищать беременных женщин, детей иподростков от стрессов, от физических травм, от воздействий ионизирующих излучений. Беременным женщинам запрещаются производить даже рентгеновские снимки зубов. У подростков нельзя злоупотреблять рентгеновскими исследованиями, в особенности грудной клетки и области щитовидной железы без специальной ее защиты.

Терапию гипотироза следует начинать как можно раньше, так как лечение с 2-3-летнего возраста считается уже запоздалым.

Важны профилактика и лечение инфекций, а также санация ротовой полости.

Хирургия щитовидной железы у подростков должна проводиться строго по показаниям, техника ее должна быть очень высокой.

Диспансеризация. Диспансерная группа — Д-3.

Диспансерное наблюдение подростков с гипотиро- зом—пожизненное. Терапия синтетическими гормонами щитовидной железы—также пожизненная, или до внедрения в практику новых, более эффективных и радикальных методов лечения в будущем.

Наблюдение эндокринологом — 1 раз в месяц, при подборе доз тироидных гормонов — чаще. При посещении врача исследуются пульс, артериальное давление, кровь, моча, уровень холестерина и глюкозы в крови, ЭКГ, измеряется объем шеи на уровне VII шейного позвонка. Периодически исследуются уровни Т3, Т4, ТТГ, антитироидных аутоантител.

Терапевт и психоневролог осматривают больных ежеквартально, другие специалисты—попоказаниям.

Для контроля роста проводят рентгенографию лучезапястных суставов и кистей.

При адекватной терапии подростки худеют, становятся более подвижными, бодрыми, у них исчезают запоры, сонливостьи зябкость, улучшается психика, они начинают заметно лучше учиться. Нормализуется ритм сердца. У девушек восстанавливается менструальный цикл. Проявляется нормальное либидо.

Вопросы экспертизы. В зависимости от тяжести гипотироза группы здоровья — 3-5. Занятия физкультурой и спортом нужно начинать не ранее, чем через 1 месяц от начала лечения тироидными гормонами, которые заметно улучшают состояние больных.

При выраженном гипотирозе подростки должны направляться на МСЭК, так как они часто являются инвалидами II группы.

Им противопоказана сидячая малоподвижная деятельность, конвеерный труд. При профессиональной консультации необходимо учитывать возможные отклонения в интеллекте и психике.

Подростков с гипотирозом нередко приходится направлять во вспомогательные школы, особенно при запоздалой терапии врожденного гипотироза. Вопрос освобождения от школьных экзаменов решается индивидуально.

При легком гипотирозе подростки ограниченно годны к военной службе. При необходимости постоянной заместительной терапии препаратами щитовидной железы к военной службе они негодны. К поступлению в военно-учебные заведения не допускаются.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙЗОБ

Определение. Эндемический зоб — заболевание в определенных географических зонах с геохимической недостаточностью йода в почве, воде и пищевых продуктах, выражающееся в преимущественном поражении щитовидной железы с наклонностью к ее гипофункции, вплоть до развития кретинизма.

Распространение. По территориальной экспансии эндемический зоб опережает все неинфекционные заболевания. Эндемический зоб имеют более 200 млн. человек в мире. В связи с йодной профилактикой частота его ныне резко уменьшилась (около 1:5000), при этом возросла доля спорадических случаев, основанных на наследственных тироидных аномалиях. В России заболевание распространено во всех неприморских регионах к северу от 55-й параллели (а это 50 % её населенной территории).

Среди подростков эндемический зоб чаще имеют девушки. На Южном Урале даже на фоне йодной профилактики заболевание наблюдается у 25,5 % подростков,

вПредуралье—33,5 % подростков. Значительная доля подростков поражена зобом в странах СНГ—белорус- ско-украинском Полесье, государствах Средней Азии,

вгорах Кавказа. По данным ВОЗ (1998), в 1997 г. в мире насчитывалось 16,5 млн случаев кретинизма с рождения, а эндемический гипотироз был основной устранимой причиной слабоумия (Реслинг X., 1999).

Местность относят кэндемичной, если неменее 10 % ее населения имеют эндемический зоб. Эндемия считается тяжелой, если зоб имеет 60 % населения и более, а соотношениемужчин и женщин с эндемическим зобом {индекс Лещ-Бауэра) колеблется от 1:3 до 1:1. Критерием тяжести эндемии служити частота узловогозобаболее 15 % при наблюдаемых случаях гипотироидного кретинизма. Отношение начальных форм эндемического зоба (I-II степень) к числу последующих (III-IV степень) стадий менее 2 считают характерным для эндемий сильной напряженности, а отношение более 4—признаком слабой эндемии (индекс М.Г. Коломийцевой). Чем тяжелее эндемия, тем чаще поражаются девушки и женщины. Иммигранты в эндемические местности чаще заболевают эндемическим зобом, чем коренные жители.

Этиология и патогенез. Щитовидная железа — главное депо йода. Причина эндемического зоба — в дефиците поступления в организм неорганического йода практически всегда вместе с дефицитом кобальта, марганца, меди, молибдена, цинка, брома, фтора и витаминов. Доказан струмогенный эффект овощей, фруктов и бобовых, которые содержат роданид-анио- ны и цианид-анионы. К ним относятся капуста (особенно краснокочанная), кабачки, репа, редька, брюква, морковь, фасоль, шпинат, арахис, тапиока (маниока, кассава) и персики. Струмогенны также ряд химических веществ и препаратов (цианиды, роданиды, анилин, полифенолы, урохром, кордарон, этионамид, нитраты, дифенин, димекалин, {3-адреноблокаторы, некоторые антибиотики и др.). В развитии эндемического зоба имеют значение пубертат, беременность и болезни, когда растет потребность в гормонах щитовидной же-

лезы. При эндемическом кретинизме играет роль наследственность (Талантов В.В., 1989).

Минимальная потребность организма подростка в йоде — 30 мкг в сутки, что обеспечивает нормальный синтез Т3 и Т4. У здоровых людей потребность в йоде составляет 120-300 мкг в сутки, экскреция йода с мочой —100-200мкг в сутки. При потреблении йода в количестве ниже 100 мкг в сутки возникает увеличение щитовидной железы — зоб.

Дефицитйодаможетвозникатьвпопуляциях,неимеющих доступа к привозным продуктам питания. На частотуэндемического зоба оказывает влияние состояние экономики страны. Экологические сдвиги, неблагоприятные демографические процессы, загрязнение радионуклидами, плохо поставленная йодная профилактика привели в России к роступораженности эндемическим зобом, посравнению с 70-80-ми годами XX века.

Столетие назад врожденный кретинизм вследствие тяжелогогипотироза былвесьманередкойпричиной массового нарушения физического и психомоторного развития детей в районах эндемической йодной недостаточности — Швейцария и Тироль, Карпаты, Тянь-Шань, Карачай, Сванетия, Верхняя Волга, Кордильеры, Синьцзян, горнаяИндонезия,горы острова Папуа (рис. 63).

При недостатке тироидных гормонов страдает дифференцировка головногомозга, нарушается нетолькогенез короткоживущих РНК, связанныхс формированием энграмм памяти, нои само образование синаптических связей в формирующемся мозге. Нервно-психические нарушения при эндемическом зобе могут объясняться микроцефалией и асимметрией мозга, уменьшением числа и конфигурации мозговых извилин, утолщение твердой и мягкой мозговой оболочки. Вес мозга и особенно мозжечка может быть резко сниженным. Впрочем, серое вещество по массе может превышать белое

(Российский Д.М., 1929).

Щитовиднаяжелеза подвлиянием гиперсекрецииТТГ гипофизом компенсирует продукцию гормонов за счет своей гиперплазии.Поэтомучемвышедефицитйода,тем скорее возникает эндемический зоб. Уже на ранних его стадияхимеетсягипофункция щитовидной железы: отставаниеобщегоразвития, анемизация, нарушениярепродуктивности, иммунитета. Возникающие структурные изменения в щитовидной железе создают условия для ускоренного развития аутоиммунного тироидита, подостроготироидитаиракащитовиднойжелезы(ДедовИ.И.

ссоавт., 1992; Дедов И.И. с соавт., 1993).

Сдругой стороны, врожденный недостаток тироидных гормонов тем сильнее нарушает развитие организма, чем раньшесказывается. Доформирования уплода собственной тироидной секреции (с 11 -12-й недели беременности)большоезначениеимеет тироиднаяфунк-

ция матери. Материнский гипотироз способствует фетальному. Слабоумиепри так называемом споради-

ческом кретинизме (болезни Фагге) глубокое, вплоть достепени имбецильности или дажеидиотии, снеспособностьюкобучениюисамообслуживаниювбудущем. Болезнь Фагге—редкое заболевание любой географической зоны. Психоэмоциональная сфера приврожденномкретинизме Фаггечастоформируется с преобладанием негативных эмоций, контакт с больными достигается нелегко. Многие проявления болезни Фаг- ге—необратимы или устойчивы к лечению (рис. 29). Помимо мозга, при врожденной и ранней форме ги-потироза сильно страдает рост организма. Нарушает-ся удлинение костей, костный возраст отстает от паспортного, задерживается развитие зубов, формируется челюстно-лицевая дисплазия — западает переносица. Лицо приобретает характерное выражение—полуоткрытый рот, широко посаженные глаза, грубые черты, виден язык, мимика обеднена, волосы редкие. Часто отмечают атонию мышц, выступающийживотипупочную грыжу (рис. 66).

Ранние проявления врожденного гипотироза—за- тянувшаяся желтуха новорожденных, плохое сосание, запоры, сонливость, сухаякожа.На островеПапуаив Андахописана особаяформа врожденногогипотироидного кретинизма с проявлением церебральных параличей, косоглазия, глухоты. ВМозамбикенафоневысокого содержания в диете населения пищевых цианидов, являющихсяструмогенами, и полигиповитаминоза описан особыйсиндромгипотирозаспроявлениями микседемы, полиневрита и энцефалопатии—бо- лезньконзо» (Реслинг X. с соавт., 1986).

Приобретённаягипотироиднаякретиноидностъ и микседема (болезнь Галла) были впервыеописаны в

1874 г. Уильямом Галлом как «кретиноидное состо-

яние взрослых». В отличие от болезни Фагге, при бо-

лезни Галла речь идет об ухудшении функционирования мозга, сформированного в своей основеправильно.Поэтомукретинизм при микседеме не столь глубок, умственная активность понижена, но эти проявления хорошо корригируются лечением. Эмоциональный фон у больных при болезни Галла болеепозитивный.

Микседема характеризуется плохим аппетитом, запорами, неререносимостьюхолода, ожирениеми гиперхолестеринемией. При дефиците тироидных гормонов уменьшается продукция предсердного натрийуретическогополипептида. Создаётся тенденция кзадержкев организменатрияи воды. Замедляется распадгликозаминогликанов.Ихгидрофильныескоплениявкоже,подкожномжире, слизистых, голосовых связках, языке, некоторых внутренних органах задерживают воду и способствуютслизистомуотёкуиутолщениюкожи,огрублениюлица,низкомухрипломутембруголоса(пос-

ледний симптом, безусловно, зависит и от сдавливания возвратного гортанного нерва зобом. Микседема приводит к увеличению языка, расширению границ сердца и к водянке серозных полостей.

Уровни Т3 и Т4 при микседеме всегда в различной степени понижены, содержание ТТГ повышено, если речь не идет о первичной гипоталамо-гипофизарной недостаточности. В связи с аутоиммунным характером многих случаев приобретённой микседемы у больных могут обнаруживаться антитироидные аутоантитела и лимфоцитоз.

Клиника. У подростков эндемический зоб чаще протекает с эутирозом, реже — с клиникой скрытого гипотироза.

Жалоб обычно нет. Лишь при явном зобе (III степени и выше) бывает чувство давления в области шеи, косметические ее дефекты, мешающие носить одежду. В определённых положениях тела у пациента могут возникать кашель, набухание шейных вен. Реже бывает охриплость голоса, осиплость и даже афония, возможна дисфагия. Появляется зябкость. Часто бывают нарушения памяти, слуха.

Клиника зависит от размеров зоба, симптомов его компрессионного воздействия на ткани и степени гипотироза. Общий симптом эндемического зоба— увеличение размеров щитовидной железы, при этом соответствия ее размеров с функцией нет. Загрудинные зобы всегда имеют узлы, которые можно прощупать при глотательных движениях. Над ними часто выслушивается «шум волчка». Широкое притупление над рукояткой грудины подозрительнона загрудинный зоб.

Скелет у эндемических кретинов — непропорциональный. Больные низкорослые, чаще—90-110 см. Движения их неуклюжи, ходят они «вразвалочку». Больные часто косноязычны и тугоухи. Может быть даже глухонемота, которая обязана задержкой развития нервных центров, недостаточностью развития внутреннего уха. Лицо их одутловатое, бледное, морщинистое, что придает подросткам старческое выражение. Экзофтальма не бывает. Череп может быть как небольших размеров, так и ненормальновеликим, снизким, скошенным лбом. Шея короткая и толстая, губы толстые. Выражение лица тупое. У них часто — седловидный нос. Нередки аденоиды. Кожа сухая, серовато-желтая, утолщена, особенно в области голеней. Часто имеется пупочная грыжа. Волосы грубые, но не ломкие. Вообще эндемические кретины лысеют редко, но рост волос слабый. Наружная треть бровей часто выпадает (симптом Леви-Хер- тога). Наблюдаются общая вялость, зябкость, запоры, брадикардия.

Мышцы у эндемических кретинов развиты плохо, в тяжелых случаях они не могут ходить, а толькополза-

ют, что объясняется и недостаточностью координации

(Российский Д.М., 1929).

В миокарде могут наблюдаться дегенеративные изменения, что сопровождается болевыми ощущениями, брадикардией и реже — тахикардией, усилением верхушечного толчка, сердечными шумами. Большой загрудинный зоб может вызвать застой в малом кругекровообращения.

Если эндемический зоб возникает с детства, то преобладают нарушения нервно-психического развития с выраженной умственной неполноценностью в пубертат-

ном периоде (эндемический кретинизм). Явная гипо-

функция щитовидной железы дает четкую картину гипотироза. Характерно интеллектуальное недоразвитие различной степени—до идиотии. Даже начальная степень гипотироза отражается на умственной активности и интеллектуальной эффективности индивида. П.Б. Ганнушкин (1926) подчёркивал, что и в состоянии даже на-

чальной легчайшей функциональной дебилъности па-

циент проявляет замедление мышления, утрату чувства юмора, неспособность к творческой неординарной деятельности.

Вообще эндемические кретины спокойные, безразличные, незлобивы, склонны к безобидным шуткам (рис. 67). Их можно научить читать, писать, выполнять кустарную работу, иногда они хорошорисуют. Всеэто

уних совершается механически. Всеисследователи отмечают уних патологическую страсть к собиранию разных предметов (карандашей, открыток, безделу шек, тетрадок и пр.), а такжек подражанию. Отличнаяпамять на лица и на местность долго (особенно в дет стве) маскирует их умственную отсталость настоль ко, что окружающие и особенно родные нередко счи тают кретинов чуть ли не сверходаренными. Так, они на всю жизнь с детства могут запоминать фамилия имена и отчества всех живущих в округе людей, здо-роватьсяснимипри встрече, какс близкими друзья ми, любят исполнять их несложные поручения.

Волос в подмышках и на лобке у них вообще мо жет не быть. Гениталии развиты слабо. У девушек могут отсутствовать ареолы молочных желез. У них нередки нарушения менструального цикла. Полови активность у эндемических кретинов снижена имя жет вообще отсутствовать. В отдельных случаях со храняется способность к зачатию. Могут быть выки дыши и мертворождение. Дети у них родятся обычно слабыми, с признаками врожденной недостаточном ти щитовидной железы.

При эндемическом зобе может страдать функция паращитовидных желёз, что может проявляться симп томами хронической гипокальциемии.

Осложнения. Некорректная йодная профилактика может привести к узловатому зобу, аутоиммунномутироидиту, подостромутироидиту, гипотирозуи даже кретинизму, реже— к опухолям щитовидной железы. Изза передозировки йода может возникать гипертироз типа «йод-Базедов».

Реже возникают компрессионные синдромы со стороны пищевода, трахеи, возвратных нервов, рефлекторнаябронхиальнаяастма. При внезапномкровоизлиянии в зоб сосдавлением трахеи описаныслучаиасфиксии.

Нелеченный гипотироз при эндемическом зобе способен прогрессировать до гипотироидной комы, осо-

бенно при наличии дополнительных условий. Этими условиями могут быть переохлаждение в зимние месяцы, респираторные инфекции, травмы и действие лекарств, угнетающихцентральнуюнервнуюсистему. Могут развиваться аденомы гипофиза (пролактинома). При обследовании может обнаруживаться «пустое турецкое седло», генерализованный остеопороз.

Возможны нарушения месячных, импотенция у юношей, нарушения репродуктивности, Классификация. Эндемический зоб по О.В. Николаеву (1955) делят по размеру щитовидной железы на 5 степеней (см. выше).

По рекомендации ВОЗ (1994), пользуются следующей классификацией:

Степень 0 — зоба нет.

Степень 1 —доли больше дистальной фаланги 1-го пальца пациента, зоб пальпируется, ноне виден. Степень 2 — зоб пальпируется и виден.

По морфологии различают следующие формы эндемического зоба:

—диффузный, паренхиматозный (чаще у детей);

—макрофолликулярный и микрофолликулярный;

—диффузный коллоидный;

—узловой коллоидный с одиночными или множе ственными узлами;

—с лимфоидной инфильтрацией и признаками ауто-

иммунного тироидита.

По функции щитовидной железы выделяют эутироидный, гипертироидный и гипотироидный эндемический зоб.

Согласно международным нормативам, у взрослых лиц зоб диагностируется в случаях, когда объем щитовидной железы, поданнымУЗИ, уженщин превышает 18 мл, а у мужчин — 25 мл.

Выделяют также семейный эндемический зоб с аутосомно-рецессивным наследованием на почве дефектов тироидныхэнзимов либорецепторов.

Отдельностоитсказатьоклассификациикретинизма.

Кретины бывают полные, неполные и различно адаптированные, причем у подростков границы

кретиноидных состоянии с учетом их поведенческих особенностей установить бывает трудно.

Слабоумие (олигофрению) разделяют на дебиль-

ностъ, имбецилъность и идиотию. Градации этих понятий следующие.

Дебилъность—это легкая степень олигофрении, характеризующаяся примитивностью суждений и умозаключений, недостаточной дифференциацией эмоций, ограниченностью возможностей обучения, сниженной социальной адаптацией.

Имбецилъность — это форма олигофрении, характеризующаяся замедленным и непоследовательным мышлением, косноязычием, возможностью усвоения лишь элементарных навыков.

Идиотия—наиболее тяжелая форма олигофрении, характеризующаяся практически отсутствием психических реакций и речи, невозможностью усвоения простейших навыков.

Диагностика. Основной обмен у большинства подростков с эндемическим зобом нормальный. При гипофункции щитовидной железыь могут быть эозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, обнаруживаются клетки Тюрка, дегенеративные нейтрофилы и атипичные моноциты, анемия, ретикулоцитоз.

УЗИ щитовидной железы выявляет не только зоб, но и его локализацию, а также количество узлов, кисты, смещение органов шеи и средостения.

Иногда загрудинный зоб выявляется случайно на боковыхфлюорограммахприпрофилактическихосмотрах.

Характерно снижение продукции Т3 и Т4 с гиперсекрецией ТТГ, однако уровень Т3 может быть и нормальным, и даже повышенным, так как для его синтеза требуется меньше йода. Именно при дефиците йода щитовидная железа секретирует преимущественно Т3 СнижениежеТ4 стимулирует секрецию ТТГ.

Характерно высокое поглощение щитовидной железой йода123, что в эндемических местностях нередко наблюдается даже у здоровых лиц.

На радионуклидных (Тс99м)сканограммах выявляется выраженная неоднородность щитовидной железы с «горячими» и «холодными» узлами (Герасимов Г.А.,

Свириденко Н.Ю., 2000).

Минимальный размер узла, который можно выявить на сканограмме, — не менее 1 см.

На ЭКГ может быть брадикардия (с учетом нормативов пульса у подростков!), признаки метаболических нарушений миокарда.

Наблюдается тенденция к гиперхолестеринемии. У девушек часто выявляют гипоэстрогенемию, у

юношей бывает олигоазооспермия.

Экскреция йода с мочой менее 25 мкг в сутки свидетельствует о тяжелом йодном дефиците, а в пределах

от 25 до50 мкг в сутки — об умеренном. Суточная экскреция йода с мочой менее 50 мкг в расчете на 1 г креатинина всегда говоритв пользуэндемическогозоба (Ла-

вин Н., 1999).

Типичны семейные случаи болезни, поэтому в диагностике заболевания помогает внешний вид родителей больного подростка.

Критерии диагноза. Эндемический зоб проявляется впервые чаще в возрасте от 10 до 20 лет.

Основное в диагностике — хорошее знание географии эндемического зоба — Сибирь, Урал, Среднее Поволжье, Средняя Азия, Кавказ, Северо-Запад, Швейцария и пограничные с ней районы Германии и Австрии, районы Дуная, Миссури, Миссисипи, Китай и Гималаи, районы Великих Озер в США и др. (рис. 63).

Эндемический зоб чаще возникает и тяжелее протекает в горных районах.

Наличие зоба у местных жителей или у переселенцев из этих мест подтверждает диагноз, особенно при наличии гипофункции щитовидной железы и признаках гипотироза (кретинизма).

Важен генетический анамнез. Типичны высокое поглощение щитовидной железой 123J, высокий уровень ТТГ при пониженном уровнеТ4 и нормальной или повышенной секреции Т3

Пример диагноза. Эндемический диффузный паренхиматозный зоб III степени. Легкий гипотироз. Задержка полового развития.

Дифференциальный диагноз. Эндемический зоб дифференцируют с ювенильным зобом. При ювенильном зобе нет связи с зобной местностью, ТТГ повышен умеренно, уровни Т3 и Т4 чаще нормальные, щитовидная железа без узлов, зоб к 18-летнему возрастуможет подвергаться обратному развитию.

Для аутоиммунного тироидита большие узлова-

тые зобы не характерны, в крови выявляются преимущественно антитела к тиропероксидазе, имеется тенденция к снижению Т4 и в меньшей степени Т3, повышенный уровень ТТГ, задержка общего развития выражена слабо, хотя внешний вид подростков свидетельствует в пользугипофункции щитовиднойжелезы.

Приобретенная гипотироидная кретиноидность

с нарушением поведения и умственной активности проявляется заторможенностью реакций, медлительностью, апатией, снижением интеллекта. Однако эти явления менее глубоки и легче обратимы, в отличие от

эндемического кретинизма и от кретинизма спорадического (болезни Фагге).

При микседеме старших подростков и особенно при микседеме взрослых, у которых формирование стереотипов социальной жизни, профессиональной деятельности и семейного поведения уже завершено, проявления кретинизма часто вообще малозаметны.

Наступившая кретиноидность может выражаться в не глубокой дебильности, которая в рутинной обстановке мало сказывается на адаптации больных.

Вотличие от базедовой болезни, при которой дав

вфазеремиссии могут оставаться разной степени при-

знаки офтальмопатии, при эндемическом зобе никог да не бывает экзофтальма.

При подостром тироидите типичны боли в щито видной железес характерной иррадиацией в уши, затылок, нижнюю челюсть, с высокой лихорадкой, потливо стью, резкой слабостью, повышенной СОЭ, быстрый лечебный эффект от глюкокортикоидов.

Для карцином щитовидной железы характерно отсутствие жалоб, наличие в ней плотного одиночного узла при нормальных показателях Т3, Т4 и ТТГ, увеличение в поздних стадиях лимфоузлов, появление инфильтратов в легких за счет регионарныхметастазов.

Болезнь Дауна отличается типичной внешностью, монголоидным разрезом глаз, характерными результатами генетических исследований (рис. 65).

Пригаргоилизме(мукополисахаридоз1-11типов)на- блюдается карликовость, множественные дизостозы, кифоз, широко расставленные зубы, помутнение рого- вицы,гепато-и спленомегалия(рис.28б). Больныередко доживают до пубертата, особенно при мукополиса харидозе I типа {синдром Гурлер).

Спорадический (врожденный) кретинизм Фаг-

ге — проявляется кретинизмом с раннего детства: седловидный нос, задержка общего развития, карликовость, гипогонадизм (рис. 68).

Хондродистрофия также отличается седловидным носом, маленьким ростом, семейным анамнезом (рис. 69). Но при ней отсутствуют симптомы гипотироза, уровеньтироидныхгормонов в крови нормальный, налицо— нормальные интеллект и половоеразвитие. Хотя в эндемических по зобу местностях не исключено сочетание хондродистрофии с эндемическим зобом.

При дифференциальной диагностике эндемического зоба, особеннов южных регионах, необходимоисключать возможность эхинококка щитовидной железы, при котором она может достигать весьма больших размеров.

Исходы заболевания и прогноз. При эндемичес]

ком зобе уподростков в щитовидной железе могут воз-

никать гиалиноз, амилоидоз, слизистое превращение, отложение солей кальция, кисты и опухоли. На фоне эндемического зоба легче развивается аутоим-

мунный тироидит.

Исходом эндемического зоба является чаще гипотироз, который, сформировавшись к пубертату, заканчивается кретинизмом и прогностически безнадежен. Полные кретины влачат, по сути, животное существование.